腹腔镜在创伤性急腹症诊断中的价值
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《急诊医学》
作者：唐黎明 徐宝宏
单位：唐黎明 徐宝宏，浙江省绍兴市人民医院普外科 312000绍兴
关键词：
腹腔镜检查对于腹部脏器病变的诊断具有安全可靠 腹腔镜检查对于腹部脏器病变的诊断具有安全可靠、并发症少、操作简单、可信性强以及可活检等优点，在创伤性急腹诊中应用更可明确诊断，避免不必要的手术，但并未被普外科医生广泛接受。
腹部外伤，特别是同时伴有头部及胸部外伤时，腹腔内出血或肠管破裂的症状及体征往往出现较晚，并且可能由于代偿机制或者很快进入休克状态，掩盖了症状及体征，通过临床及实验室检查很难做出正确的诊断，对损伤程度更不易做出正确的判断。这往往给病人带来致命的危险，或者由于对损伤程度了解的不够准确，而进行了不必要的剖腹探查术，给病人造成痛苦，且带来很多的并发症。因此腹部外伤病人，特别是多器官损伤的病人，外伤后出现意识障碍或腹部检查发现可疑阳性体征者，均有必要进行腹腔镜探查[1]。
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早在1970年Heselson用腹腔镜探查11例腹部创伤病人，使其中6例避免了手术。Smith[2]报告急诊腹腔镜在34例按传统需手术病人中检查，使44%(15例)病人避免了不必要的手术。Zanut[3]报告腹腔镜探查在21例创伤患者中应用，其中9例患者无腹膜穿透伤，4例腹腔积血患者未见明显血管损伤，未行剖腹术。腹腔镜诊断腹部创伤的价值在于它提供了受伤部位、性质和严重程度的情况，避免了不必要的手术。因为在腹部钝性伤和穿透伤的阴性剖腹探查手术约有1.6%死亡率和20%的并发症率[4]。因此，在术前作出正确诊断很有必要。
1 在腹部闭合伤中
腹部闭合伤是否伴有内脏伤，在术前有时很难判断。不少病例因误诊而做了不必要的剖腹探查术。Berci[5]报告腹腔镜在106例钝性腹部伤中的诊断应用，54%的患者检查结果阴性。Wood等[6]报告腹腔镜诊断腹部闭合伤150例，腹腔内无积血者53%，均未行剖腹探查；26%的患者腹内仅有少量积血，无严重损伤，均在严密观察下行保守治疗成功。
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对于腹部钝性伤合并肝、脾等实质性脏器的损伤中，CT扫描对诊断虽有很大价值，但CT不能适应某些急诊情况，且对诊断的敏感性不高，并对伤情的严重程度的估计往往偏低。Townsend等[7]报告15例患者中肝脾伤17处，其中肝脏伤8处、脾脏伤9处。根据AAST标准，CT检查认为6例肝外伤Ⅰ或Ⅱ级、2例Ⅲ级，而腹腔镜检查认为5例Ⅰ或Ⅱ级、2例Ⅲ级、1例Ⅳ级，在9例脾外伤中，CT认为7例Ⅰ或Ⅱ级、2例Ⅲ级，腹腔镜认为3例Ⅰ或Ⅱ级、4例Ⅲ级、2例Ⅳ级。根据腹腔镜诊断结果，8例Ⅰ或Ⅱ级者行非手术治疗，观察4～12月未发现晚期并发症。
腹腔穿刺和腹腔灌洗也是一较为有效的手段，但有一定的假阴性和假阳性率，尤其是腹腔穿剌。且腹腔灌洗不能确定出血部位，过度敏感的诊断标准可产生假阳性，并达15%～20%[8]，不少病例因此进行了不必要的剖腹手术，包括有些诊断正确而不需手术处理的病例。Cuschieri[9]对腹腔灌洗和腹腔镜检查在腹脏器损伤中的应用进行随机对照，两者的敏感性均为100%，但腹腔镜检查和腹腔灌洗的特异性分别为94%和83%。Salvino等[10]对比了腹腔灌洗和腹腔镜在75例腹部创伤中的诊断结果，根据腹腔镜探查使6例病人免予手术，认为腹腔镜诊断结果至少提高8%(6/75)的诊断水平。
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在腹部切线位的枪伤中，因估计腹腔有无损伤十分困难，故腹腔镜显得特别有用。SoSa[11]认为前腹壁或胁腹部切线位枪伤可选用腹腔镜检查，他检查6例腹部切线位枪伤，结果4例未伤腹膜，避免了手术，另2例为结肠损伤和肝脏穿透伤，经手术治愈。而Smith[2]报告共15例枪伤经腹腔镜检查6例未见穿孔，13例剌伤病人4例无穿孔，均避免了手术。
2 在腹部开放伤中
经研究认为腹腔镜对穿入性伤诊断效果优于闭合性伤。大约1/3的穿入性伤患者接受了不必要的剖腹术，而且阴性者探查又有20%的并发症率，并增加了患者住院时间[4]。腹腔镜探查可明确伤情，免做绝大部分阴性或非治疗性的剖腹探查术。Donaldson等[12]报告89例腹部刀扎伤的病人，常规行剖腹探查术。经手术证实，其中1/3的病人腹腔内出血已自行停止或损伤小，不必要手术治疗。Kortkevich等报告138例腹部穿透伤经腹腔镜检查后53.8%的患者免行剖腹术。Fabian等[13]报告182例腹部伤，其中刺伤99例，枪伤66例，钝性伤17例。经腹腔镜探查，使31%的穿透伤患者免行剖腹探查术，并使22%的穿透性伤患者治疗措施得到改进。
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腹腔镜探查其中一突出优点是对膈肌创伤诊断的正确性高，是其他检查所不能比拟的，因为CT、B超由于种种原因，显示不清。Ivatury[14]报告40例胸腹部位穿入性伤，腹腔镜诊断了8例无症状的膈肌损伤中的7例，达87.5%，并认为腹腔镜对上腹的膈肌、肝脏观察清晰、完全，是一种优良的诊断方法。
3 腹腔镜探查术注意点
腹腔镜检查虽是一安全操作，但也是损伤性的，所以腹腔镜检查也有一定的禁忌症，如病人的一般情况恶劣或其血流动力学不稳定，其具体禁忌症与腹腔镜胆囊切除术等相似。腹腔镜检查的并发症包括误伤脏器、气栓、气胸等。理论上腹腔内大血管破损在气腹时可出现气栓，但动物实验和实际临床都说明气栓的发生率近于0。复习文献612例腹部创伤腹腔镜检查，未见气栓报告。气胸发生于膈肌受损患者。Ivatury[14]报告一例，并认为在腹腔镜检查中对患者进行较严密的监护可避免或减少气胸发生。
, 百拇医药
综上所述，腹腔镜在创伤性急腹症诊断中的价值是极高的，随着时间推移，必为广大医生所接受，将日益普及。
参考文献
1 Berci G，Jonathan MS，Margaret PP.Emergency laparoscopy.Am J Surg，1991，161：332
2 Smith RS.Laparoscopic evaluation of abdominal trauma：a preliminary report.Contemp Surg，1993，42：13
3 Zantut LFC，Rodrignes AS，Birolini D.Laparoscopic as a diagnostic tool in the evaluation of trauma.Panama J Trauma，1990，2：6
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4 Vic Velanovitch.Bayesian analysis of the reliability of peritoneal lavage.Surg Gynecol Obstet，1990，170(1)：7
5 Berci G，Dunkel man D，Micheal Sl，et al.Emergency minila paroscopy in abdominal trauma.Am J Surg，1983，146：261
6 Wood D.Minilaparoscopy in blunt trauma.Surg Endosco，1988，2：184
7 Townsend MC，Flancbaum L，Choban DS，et al.Diagnostic laparoscopy as an adjunt to selective conservative management of solid organ injuries after blunt abdominal trauma.J Trauma，1993，35：647
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8 Sodertrom CA，Dupriest RW，Clowly RA.Pitfalls of peritoneal lavage in blunt abdominal trauma.Surg Gynecol Obstet，1980，151：513
9 Cuschieri A，Hennessy TP，Stephens RB，et al.Diagnosis of significant abdominal trauma after road traffic accidents：preliminary results of a multicenter clinical trial comparing minilaparoscopy with peritoneal lavage.Ann Roy Coll Surg Engl，1988，70：153
10 Salvino CK，Esposito TJ，Marshall WJ，et al.The role of diagnostic laparoscopy in the management of trauma patients：a preliminary assessment.J Trauma，1993，34：506
, 百拇医药
11 Sosa JL，Sims D，Martin L，et al.Laparoscopic evaluation of tangential abdominal gunshot wounds.Arch Surg，1992，127：109
12 Donaldson LA，Find lay IG，Smith A.A retrospective review of 89 stab wound to the abdomen.Br J Surg，1989，68：793
13 Fabian TC，Crose MA，Stewart RM，et al.A Prospective analysis of diagnostic laperoscopy in trauma.Ann Surg，1993，217：557
14 Ivatury RR，Simon RJ，Weksler B，et al.Laparoscopy in the evaluatiom of the intrathoracic abdomen after penetrating injury.J Trauma，1992，33：101
收稿：1998-10-18, 百拇医药
单位：唐黎明 徐宝宏，浙江省绍兴市人民医院普外科 312000绍兴
关键词：
腹腔镜检查对于腹部脏器病变的诊断具有安全可靠 腹腔镜检查对于腹部脏器病变的诊断具有安全可靠、并发症少、操作简单、可信性强以及可活检等优点，在创伤性急腹诊中应用更可明确诊断，避免不必要的手术，但并未被普外科医生广泛接受。
腹部外伤，特别是同时伴有头部及胸部外伤时，腹腔内出血或肠管破裂的症状及体征往往出现较晚，并且可能由于代偿机制或者很快进入休克状态，掩盖了症状及体征，通过临床及实验室检查很难做出正确的诊断，对损伤程度更不易做出正确的判断。这往往给病人带来致命的危险，或者由于对损伤程度了解的不够准确，而进行了不必要的剖腹探查术，给病人造成痛苦，且带来很多的并发症。因此腹部外伤病人，特别是多器官损伤的病人，外伤后出现意识障碍或腹部检查发现可疑阳性体征者，均有必要进行腹腔镜探查[1]。
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早在1970年Heselson用腹腔镜探查11例腹部创伤病人，使其中6例避免了手术。Smith[2]报告急诊腹腔镜在34例按传统需手术病人中检查，使44%(15例)病人避免了不必要的手术。Zanut[3]报告腹腔镜探查在21例创伤患者中应用，其中9例患者无腹膜穿透伤，4例腹腔积血患者未见明显血管损伤，未行剖腹术。腹腔镜诊断腹部创伤的价值在于它提供了受伤部位、性质和严重程度的情况，避免了不必要的手术。因为在腹部钝性伤和穿透伤的阴性剖腹探查手术约有1.6%死亡率和20%的并发症率[4]。因此，在术前作出正确诊断很有必要。
1 在腹部闭合伤中
腹部闭合伤是否伴有内脏伤，在术前有时很难判断。不少病例因误诊而做了不必要的剖腹探查术。Berci[5]报告腹腔镜在106例钝性腹部伤中的诊断应用，54%的患者检查结果阴性。Wood等[6]报告腹腔镜诊断腹部闭合伤150例，腹腔内无积血者53%，均未行剖腹探查；26%的患者腹内仅有少量积血，无严重损伤，均在严密观察下行保守治疗成功。
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对于腹部钝性伤合并肝、脾等实质性脏器的损伤中，CT扫描对诊断虽有很大价值，但CT不能适应某些急诊情况，且对诊断的敏感性不高，并对伤情的严重程度的估计往往偏低。Townsend等[7]报告15例患者中肝脾伤17处，其中肝脏伤8处、脾脏伤9处。根据AAST标准，CT检查认为6例肝外伤Ⅰ或Ⅱ级、2例Ⅲ级，而腹腔镜检查认为5例Ⅰ或Ⅱ级、2例Ⅲ级、1例Ⅳ级，在9例脾外伤中，CT认为7例Ⅰ或Ⅱ级、2例Ⅲ级，腹腔镜认为3例Ⅰ或Ⅱ级、4例Ⅲ级、2例Ⅳ级。根据腹腔镜诊断结果，8例Ⅰ或Ⅱ级者行非手术治疗，观察4～12月未发现晚期并发症。
腹腔穿刺和腹腔灌洗也是一较为有效的手段，但有一定的假阴性和假阳性率，尤其是腹腔穿剌。且腹腔灌洗不能确定出血部位，过度敏感的诊断标准可产生假阳性，并达15%～20%[8]，不少病例因此进行了不必要的剖腹手术，包括有些诊断正确而不需手术处理的病例。Cuschieri[9]对腹腔灌洗和腹腔镜检查在腹脏器损伤中的应用进行随机对照，两者的敏感性均为100%，但腹腔镜检查和腹腔灌洗的特异性分别为94%和83%。Salvino等[10]对比了腹腔灌洗和腹腔镜在75例腹部创伤中的诊断结果，根据腹腔镜探查使6例病人免予手术，认为腹腔镜诊断结果至少提高8%(6/75)的诊断水平。
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在腹部切线位的枪伤中，因估计腹腔有无损伤十分困难，故腹腔镜显得特别有用。SoSa[11]认为前腹壁或胁腹部切线位枪伤可选用腹腔镜检查，他检查6例腹部切线位枪伤，结果4例未伤腹膜，避免了手术，另2例为结肠损伤和肝脏穿透伤，经手术治愈。而Smith[2]报告共15例枪伤经腹腔镜检查6例未见穿孔，13例剌伤病人4例无穿孔，均避免了手术。
2 在腹部开放伤中
经研究认为腹腔镜对穿入性伤诊断效果优于闭合性伤。大约1/3的穿入性伤患者接受了不必要的剖腹术，而且阴性者探查又有20%的并发症率，并增加了患者住院时间[4]。腹腔镜探查可明确伤情，免做绝大部分阴性或非治疗性的剖腹探查术。Donaldson等[12]报告89例腹部刀扎伤的病人，常规行剖腹探查术。经手术证实，其中1/3的病人腹腔内出血已自行停止或损伤小，不必要手术治疗。Kortkevich等报告138例腹部穿透伤经腹腔镜检查后53.8%的患者免行剖腹术。Fabian等[13]报告182例腹部伤，其中刺伤99例，枪伤66例，钝性伤17例。经腹腔镜探查，使31%的穿透伤患者免行剖腹探查术，并使22%的穿透性伤患者治疗措施得到改进。
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腹腔镜探查其中一突出优点是对膈肌创伤诊断的正确性高，是其他检查所不能比拟的，因为CT、B超由于种种原因，显示不清。Ivatury[14]报告40例胸腹部位穿入性伤，腹腔镜诊断了8例无症状的膈肌损伤中的7例，达87.5%，并认为腹腔镜对上腹的膈肌、肝脏观察清晰、完全，是一种优良的诊断方法。
3 腹腔镜探查术注意点
腹腔镜检查虽是一安全操作，但也是损伤性的，所以腹腔镜检查也有一定的禁忌症，如病人的一般情况恶劣或其血流动力学不稳定，其具体禁忌症与腹腔镜胆囊切除术等相似。腹腔镜检查的并发症包括误伤脏器、气栓、气胸等。理论上腹腔内大血管破损在气腹时可出现气栓，但动物实验和实际临床都说明气栓的发生率近于0。复习文献612例腹部创伤腹腔镜检查，未见气栓报告。气胸发生于膈肌受损患者。Ivatury[14]报告一例，并认为在腹腔镜检查中对患者进行较严密的监护可避免或减少气胸发生。
, 百拇医药
综上所述，腹腔镜在创伤性急腹症诊断中的价值是极高的，随着时间推移，必为广大医生所接受，将日益普及。
参考文献
1 Berci G，Jonathan MS，Margaret PP.Emergency laparoscopy.Am J Surg，1991，161：332
2 Smith RS.Laparoscopic evaluation of abdominal trauma：a preliminary report.Contemp Surg，1993，42：13
3 Zantut LFC，Rodrignes AS，Birolini D.Laparoscopic as a diagnostic tool in the evaluation of trauma.Panama J Trauma，1990，2：6
, http://www.100md.com
4 Vic Velanovitch.Bayesian analysis of the reliability of peritoneal lavage.Surg Gynecol Obstet，1990，170(1)：7
5 Berci G，Dunkel man D，Micheal Sl，et al.Emergency minila paroscopy in abdominal trauma.Am J Surg，1983，146：261
6 Wood D.Minilaparoscopy in blunt trauma.Surg Endosco，1988，2：184
7 Townsend MC，Flancbaum L，Choban DS，et al.Diagnostic laparoscopy as an adjunt to selective conservative management of solid organ injuries after blunt abdominal trauma.J Trauma，1993，35：647
, http://www.100md.com
8 Sodertrom CA，Dupriest RW，Clowly RA.Pitfalls of peritoneal lavage in blunt abdominal trauma.Surg Gynecol Obstet，1980，151：513
9 Cuschieri A，Hennessy TP，Stephens RB，et al.Diagnosis of significant abdominal trauma after road traffic accidents：preliminary results of a multicenter clinical trial comparing minilaparoscopy with peritoneal lavage.Ann Roy Coll Surg Engl，1988，70：153
10 Salvino CK，Esposito TJ，Marshall WJ，et al.The role of diagnostic laparoscopy in the management of trauma patients：a preliminary assessment.J Trauma，1993，34：506
, 百拇医药
11 Sosa JL，Sims D，Martin L，et al.Laparoscopic evaluation of tangential abdominal gunshot wounds.Arch Surg，1992，127：109
12 Donaldson LA，Find lay IG，Smith A.A retrospective review of 89 stab wound to the abdomen.Br J Surg，1989，68：793
13 Fabian TC，Crose MA，Stewart RM，et al.A Prospective analysis of diagnostic laperoscopy in trauma.Ann Surg，1993，217：557
14 Ivatury RR，Simon RJ，Weksler B，et al.Laparoscopy in the evaluatiom of the intrathoracic abdomen after penetrating injury.J Trauma，1992，33：101
收稿：1998-10-18, 百拇医药