急性心肌梗死院前抢救及早期溶栓治疗的分析及探讨(附5例报告)
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《急诊医学》
作者：杜广胜 李桂花 李智毅
单位：杜广胜 李桂花 李智毅，石河子大学医学院一附院 急救中心832000石河子
关键词：
急诊医学990329 目前大量研究资料表明：急性心肌梗死早期溶栓治疗，可缩小梗死面积及改善预后。据文献报道，3小时内尿激酶静脉溶栓，冠状动脉再通率为53%，而3～6小时之间仅为37%，这被称为溶栓治疗中的时间依赖性[1]。可谓“时间就是心肌细胞。”MITI研究也表明，如于发病后70min内溶栓，30天病死率为1.2%，70至180min内病死率则为8.7%，这说明力争时间早期溶栓，可显著降低病死率。可见急性心肌梗死的院前抢救及早期溶栓的重要性。据此，本文对1996年7月至1998年5月间，5例2小时内溶栓的急性心梗患者的治疗效果和预后报告如下，并进行了分析和探讨。
1 病例资料
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例1，男性，63岁。因胸痛、大汗40min叫出诊。到达后查心电图示：急性下壁心梗。立即吸氧、镇痛，度冷丁肌注，硝酸甘油静滴改善冠状动脉血供。返回后急查出凝血时间正常，距发病时间100min时，予以尿激酶150万u，40min内静滴完毕。静滴过程中患者胸痛缓解，心率明显减慢，仅35次～45次/min。立即予以654-2注射液维持静滴，使心率维持于70次/min，心电监护示：ST段进行性下降，4h后心电图示：ST段恢复正常，CK峰值865U/L，距发病时间8小时出现。住院过程中病情平稳。出院后随访一年，口服药物治疗，无心绞痛发生。发病一年后心脏三位片示：未见心脏增大，彩超示：左室壁局部运动减弱，无室壁瘤形成。
例2，男性，57岁。持续心前区剧痛半小时，恶心呕吐，叫出诊。到达后急查心电图示：广泛前壁高侧壁心梗。立即予以吸氧。心电监护、镇痛、硝酸甘油缓慢静滴，阿斯匹林0.3g口服后返回。急查出凝血机制正常，距发病80min时，予以尿激酶150万u于35min内滴完。溶栓过程中胸痛缓解，尿激酶静滴完后约10min出现频发室早，继而出现短阵室速，立即予利多卡因静推及维持静滴，室早逐渐减少消失。复查心电图ST段明显回降，但仍呈弓背样抬高。CK峰值于发病后8小时出现为564 U/L。住院过程中，病情平稳。出院后服药治疗，无心绞痛发作，10个月后心电图：陈旧性广泛前壁心梗。彩超示：左室壁心尖部运动减弱，收缩期轻微矛盾运动。
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例3，男性，51岁。口服头孢拉定后突感胸闷，四肢无力，持续时间20min，认为药物过敏，叫出诊。到达后查心电图，急性前间壁心梗。立即吸氧，心电监护，硝酸甘油维持静滴，阿斯匹林0.3g口服。返回后，完善相关检查后，立即予以尿激酶150万u 40min内静滴完毕，静滴过程中胸闷症状缓解，心率逐渐下降到40次/min左右，予阿托品对症处理，维持心率于70次/min，继而出现频发多源室早，予利多卡因静推及维持静滴后，室早消失，但心电图ST段仍无明显下降。CK峰值于发病后10h出现为868U/L。住院过程中病情平稳。出院半年后查心电图，陈旧性前间壁心梗。心脏彩超：未见异常血流及室壁瘤形成。
例4，男性，62岁。心前区持续性闷痛1小时来诊。急查心电图：急性下壁心梗。立即吸氧、心电监护、硝酸甘油维持静滴，完善相关检查后，距发病约100min时，尿激酶150万u于30min内静滴完毕。溶栓过程中出现多形性室早，予利多卡因对症处理，于溶栓后1小时胸闷症状明显缓解。CK峰值距发病后12小时出现为125IU/L。并于发病后24小时出现房室传导阻滞，进行性加重至三度房室传导阻滞。予以地塞米松及异丙肾上腺素等对症治疗，约4天后恢复窦性心律，治愈后出院随访9个月，口服药物，无心绞痛及再梗死症状出现。
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例5，男性，54岁。饱餐后突感胸痛难忍、大汗，叫出诊。心电图示：急性下壁心梗。立即吸氧、镇痛，硝酸甘油维持静滴，心电监护。返科后完善检查，于发病后70min，予以尿激酶150万u30min内静滴，溶栓过程中胸痛有所缓解，并出现频发室早，予利多卡因静滴，室早消失。胸痛于溶栓后1小时左右缓解。CK峰值于发病后10h出现为760U/L。住院过程中病情平稳，出院后随访无心绞痛及再梗死症状出现。
2 讨论
急性心肌梗死的院前抢救非常重要，一旦确诊，应就地抢救。予以吸氧、镇静止痛、扩张冠状动脉改善血供、防治心律失常，为转运及早期溶栓创造条件，溶栓治疗越早，再通率越高，预后越好。本组病例基本上于2小时内进行溶栓治疗。由于治疗及时，胸痛症状很快缓解，心电图ST段回降明显，CK峰值均于发病后14小时内出现，明显提前，溶栓中都出现了再灌流心律失常，以上均表明堵塞的冠状动脉已再通。值得流意的是：再灌注心律失常多于溶栓开始后的20～40min内出现，有室早、阵发性室速、窦缓、传导阻滞等，具有复杂及多变性。应引起高度重视、及早处理，充分认识到难治性心律失常发生的可能性。经过半年至1年的随访，本组病例，通过口服药物治疗，无心绞痛及再梗塞的发生，同时心电图，心脏彩超等辅助检查也表明，预后较好。可见，2小时溶栓效果好，冠脉再通率高，能明显减少心肌坏死范围，有利于心功能恢复，病死率大大降低,但这距NHAAP和AHA提出的60min内予以溶栓治疗的目标相差还很远[2]。这部分时间包括：患者决定呼救或就诊的时间，医生往返现场抢救及决定溶栓的时间，这提示我们应努力开展院前溶栓，这将大大提前溶栓时间、改善患者的预后。但必须对院前溶栓过程中发生再灌流心律失常的时间和其多变性、严重性，充分认识，做好必要的物质准备。应加强宣传教育，使群众了解急性心梗的症状、表现，能迅速呼救或就诊，以免延迟救医；加强急救系统管理，以最快速度进行溶栓治疗，以争取宝贵的时间。同时必须加强对溶栓后患者的随访工作，由于溶栓成功后，血管堵塞部位常遗留高度狭窄性病变，易发生心肌缺血以至再梗死，对于病情不稳定者，应及早在冠脉造影后，考虑冠状动脉成形术和搭桥手术，以避免再梗死的发生。
参考文献
1 张宁仔主编.心血管科医师进修必读.北京，人民军医出版社，1996，145
2 Nationol heart attack alert program coordination committee.60 minutes to treatment.Rapid identification and treatment of patients with AMI.Am Emerg Med，1994，23：311
(收稿：1998-09-09), http://www.100md.com
单位：杜广胜 李桂花 李智毅，石河子大学医学院一附院 急救中心832000石河子
关键词：
急诊医学990329 目前大量研究资料表明：急性心肌梗死早期溶栓治疗，可缩小梗死面积及改善预后。据文献报道，3小时内尿激酶静脉溶栓，冠状动脉再通率为53%，而3～6小时之间仅为37%，这被称为溶栓治疗中的时间依赖性[1]。可谓“时间就是心肌细胞。”MITI研究也表明，如于发病后70min内溶栓，30天病死率为1.2%，70至180min内病死率则为8.7%，这说明力争时间早期溶栓，可显著降低病死率。可见急性心肌梗死的院前抢救及早期溶栓的重要性。据此，本文对1996年7月至1998年5月间，5例2小时内溶栓的急性心梗患者的治疗效果和预后报告如下，并进行了分析和探讨。
1 病例资料
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例1，男性，63岁。因胸痛、大汗40min叫出诊。到达后查心电图示：急性下壁心梗。立即吸氧、镇痛，度冷丁肌注，硝酸甘油静滴改善冠状动脉血供。返回后急查出凝血时间正常，距发病时间100min时，予以尿激酶150万u，40min内静滴完毕。静滴过程中患者胸痛缓解，心率明显减慢，仅35次～45次/min。立即予以654-2注射液维持静滴，使心率维持于70次/min，心电监护示：ST段进行性下降，4h后心电图示：ST段恢复正常，CK峰值865U/L，距发病时间8小时出现。住院过程中病情平稳。出院后随访一年，口服药物治疗，无心绞痛发生。发病一年后心脏三位片示：未见心脏增大，彩超示：左室壁局部运动减弱，无室壁瘤形成。
例2，男性，57岁。持续心前区剧痛半小时，恶心呕吐，叫出诊。到达后急查心电图示：广泛前壁高侧壁心梗。立即予以吸氧。心电监护、镇痛、硝酸甘油缓慢静滴，阿斯匹林0.3g口服后返回。急查出凝血机制正常，距发病80min时，予以尿激酶150万u于35min内滴完。溶栓过程中胸痛缓解，尿激酶静滴完后约10min出现频发室早，继而出现短阵室速，立即予利多卡因静推及维持静滴，室早逐渐减少消失。复查心电图ST段明显回降，但仍呈弓背样抬高。CK峰值于发病后8小时出现为564 U/L。住院过程中，病情平稳。出院后服药治疗，无心绞痛发作，10个月后心电图：陈旧性广泛前壁心梗。彩超示：左室壁心尖部运动减弱，收缩期轻微矛盾运动。
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例3，男性，51岁。口服头孢拉定后突感胸闷，四肢无力，持续时间20min，认为药物过敏，叫出诊。到达后查心电图，急性前间壁心梗。立即吸氧，心电监护，硝酸甘油维持静滴，阿斯匹林0.3g口服。返回后，完善相关检查后，立即予以尿激酶150万u 40min内静滴完毕，静滴过程中胸闷症状缓解，心率逐渐下降到40次/min左右，予阿托品对症处理，维持心率于70次/min，继而出现频发多源室早，予利多卡因静推及维持静滴后，室早消失，但心电图ST段仍无明显下降。CK峰值于发病后10h出现为868U/L。住院过程中病情平稳。出院半年后查心电图，陈旧性前间壁心梗。心脏彩超：未见异常血流及室壁瘤形成。
例4，男性，62岁。心前区持续性闷痛1小时来诊。急查心电图：急性下壁心梗。立即吸氧、心电监护、硝酸甘油维持静滴，完善相关检查后，距发病约100min时，尿激酶150万u于30min内静滴完毕。溶栓过程中出现多形性室早，予利多卡因对症处理，于溶栓后1小时胸闷症状明显缓解。CK峰值距发病后12小时出现为125IU/L。并于发病后24小时出现房室传导阻滞，进行性加重至三度房室传导阻滞。予以地塞米松及异丙肾上腺素等对症治疗，约4天后恢复窦性心律，治愈后出院随访9个月，口服药物，无心绞痛及再梗死症状出现。
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例5，男性，54岁。饱餐后突感胸痛难忍、大汗，叫出诊。心电图示：急性下壁心梗。立即吸氧、镇痛，硝酸甘油维持静滴，心电监护。返科后完善检查，于发病后70min，予以尿激酶150万u30min内静滴，溶栓过程中胸痛有所缓解，并出现频发室早，予利多卡因静滴，室早消失。胸痛于溶栓后1小时左右缓解。CK峰值于发病后10h出现为760U/L。住院过程中病情平稳，出院后随访无心绞痛及再梗死症状出现。
2 讨论
急性心肌梗死的院前抢救非常重要，一旦确诊，应就地抢救。予以吸氧、镇静止痛、扩张冠状动脉改善血供、防治心律失常，为转运及早期溶栓创造条件，溶栓治疗越早，再通率越高，预后越好。本组病例基本上于2小时内进行溶栓治疗。由于治疗及时，胸痛症状很快缓解，心电图ST段回降明显，CK峰值均于发病后14小时内出现，明显提前，溶栓中都出现了再灌流心律失常，以上均表明堵塞的冠状动脉已再通。值得流意的是：再灌注心律失常多于溶栓开始后的20～40min内出现，有室早、阵发性室速、窦缓、传导阻滞等，具有复杂及多变性。应引起高度重视、及早处理，充分认识到难治性心律失常发生的可能性。经过半年至1年的随访，本组病例，通过口服药物治疗，无心绞痛及再梗塞的发生，同时心电图，心脏彩超等辅助检查也表明，预后较好。可见，2小时溶栓效果好，冠脉再通率高，能明显减少心肌坏死范围，有利于心功能恢复，病死率大大降低,但这距NHAAP和AHA提出的60min内予以溶栓治疗的目标相差还很远[2]。这部分时间包括：患者决定呼救或就诊的时间，医生往返现场抢救及决定溶栓的时间，这提示我们应努力开展院前溶栓，这将大大提前溶栓时间、改善患者的预后。但必须对院前溶栓过程中发生再灌流心律失常的时间和其多变性、严重性，充分认识，做好必要的物质准备。应加强宣传教育，使群众了解急性心梗的症状、表现，能迅速呼救或就诊，以免延迟救医；加强急救系统管理，以最快速度进行溶栓治疗，以争取宝贵的时间。同时必须加强对溶栓后患者的随访工作，由于溶栓成功后，血管堵塞部位常遗留高度狭窄性病变，易发生心肌缺血以至再梗死，对于病情不稳定者，应及早在冠脉造影后，考虑冠状动脉成形术和搭桥手术，以避免再梗死的发生。
参考文献
1 张宁仔主编.心血管科医师进修必读.北京，人民军医出版社，1996，145
2 Nationol heart attack alert program coordination committee.60 minutes to treatment.Rapid identification and treatment of patients with AMI.Am Emerg Med，1994，23：311
(收稿：1998-09-09), http://www.100md.com