推拿临床教学问题探讨
作者：朱 恩
单位：广西中医学院第一附属医院推拿教研室(南宁市园湖路2号 530023)
关键词：推拿学；临床教学；教学法
广西中医学院学报990308 中图分类号 G642.41
推拿是祖国医学的瑰宝，它是用各种手法对身体某些部位或某些经络穴位进行不同程序的刺激，反射性地激起局部和全身反应，从而调整机体功能，消除病理因素，达到防治疾病的目的。随着人民群众生活水平的提高，特别是近几年国内外非药物疗法的迅速发展，推拿医疗队伍也不断扩大，各种进修学习班、短期培训等不断出现。但看似繁荣，实则存在着诸多问题。面对目前推拿教学现状，笔者谈谈一些个人观点和体会。
1 要使学生明确推拿学的基本特征，提高对推拿的认识
, 百拇医药
由于推拿手法是一种特定的技术和规范化动作的完美统一，因此要使学生认识到推拿手法不是类同日常简单的动作，如搓搓揉揉而已；同时还应使他们认识到推拿治病主要靠手法技术的运用，而不是用蛮力、粗暴力，不能认为推拿治病只要有力气就行，甚至认为力气越大越好。此外，还要使学生认识到要成为一名高能型的推拿医生，必须要有扎实的中医基础理论知识，具备内、外、妇、儿、伤等科的诊治规律；掌握经络、腧穴理论；熟识人体的骨骼、关节、神经、肌肉等生理解剖知识。同时推拿学与运动医学、康复医学及生物学、心理学等多种学科有密切联系。因此要学好推拿，必须掌握丰富的、系统的理论知识，才能提高自身素质，避免成为临床中“只会治疗，不会诊断”的机器人。
2 要使学生学练相兼，加强功法
要达到手法具备一定的功力，且深透的要求，只有通过不断刻苦的锤练才能获得。要炼好手法，首先切实按照手法的规范、要领，一步一步地练习，不能操之过急。因为，手法应用的优劣，可直接关系到治疗效果，而这种“功力”不是生而有之。一般宜先在沙袋和米袋上练，有了一定的基础后，再转入人体上训练；同时应把滚法和一指禅推法作为基础手法训练，不断活动腕部和协调指、腕、臂的关系。训练滚法，可提高腕部力量，又可提高腕部的灵活性，协调前臂肌群与腕的关系。在临床开始练习手法时可选择一些较典型的病例，如落枕患者。采取正确合理的操作程序进行治疗，以提高对推拿的兴趣感。对一般人来说，学理论，练基本功往往觉得枯燥乏味，缺乏积极性，但当接触临床，亲自诊治，并取得效果时，就能增强学习的趣味，提高钻研精神。实践证明要学好手法必须从下列二方面做起：①必须吃透课本的知识。必须掌握每种手法的含义、操作要领及应用事项，领会“持久、有力、均匀、柔和”的技术要求，明确手法的要领，做到“心中有数”。如：一指禅推法，练习时一定要沉肩、垂肘、悬腕、掌虚，且是掌关节带动指的摆动，这才能达到指端吸定一点，还要领会“紧推慢移”的真正含义。再如滚法的动作规范是通过腕部的屈伸带动前臂的协调动作。②向病人学。推拿治病的效果主要体现在应用手法的质量上，而病人的机体是最好的感受器，不同的病人应用不同的手法，效应就不同。因此，主动询问病人的手法感应，可以提高自己手法的灵活性及质量。亦可以同学之间互相体验手法感应，体会手法轻重的“滋味”。
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3 在推拿教学中必须注意的问题
3.1 不可忽略了手法的治疗时间 推拿手法用力持续时间的长短，对于人体组织将产生不同的刺激反应，决定着疗效的好坏。时间过短达不到刺激反应，时间过长起抑制作用。如：胃脘痛的病人，点按中脘、弹拔足三里20秒钟没有明显效果；若点按中脘6～10分钟，可使病人感觉到热遍整腹，有通畅胃气的作用；弹拔足三里3～5分钟，病人就有酸麻胀感，并向上传至腹部，和下传至足底的感觉。又如：指按太阳穴20秒时，没有深透到大脑的感觉，若按至2～5分钟，就有深透到大脑并有发热的感觉。但手法治疗时间过长亦不行。如急性腰扭伤的病人，指按压痛点的时间适当，起舒经通络，活血化瘀的作用。若按压时间过长则对腰肌起损伤作用。因此，师者在带教时，嘱学生在手法正确的基础上必须明确治疗时间。不要给学生自由定时间，或听从病人指使，任意缩短或延长治疗时间；更不能让学生边聊天边做手法，而漫无治疗时间。那么手法时间的长短，该如何定呢?这需因人因病而定，一般体质强壮者治疗时间宜短；体质虚弱者，治疗时间宜长。还有，相同疾病的不同阶段，手法治疗时间亦不一样；相同疾病的不同类型，手法治疗的时间亦不一样。
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3.2 诊断要准确 在门诊治疗过程中，往往看到这样的现象，病人说哪个部位疼痛，医生便推哪个部位。常缺乏正确的诊断及辨证施法的过程。这些贪图方便的工作方法是不对的。疾病的诊断正确以否，是疾病治疗的前提条件。诊断不明确，手法多好都是徒劳的。若诊断不明确，就随意施加手法只会加重原有的病情，造成医源性损伤。如腰肌劳损的病人，由于诊断不明确，而盲目施以重手法，只能加重了腰肌的损伤。梨状肌损伤的患者亦如此。没有明确诊断，患者诉什么部位痛，就用手法推什么部位，这样不但起不到治疗作用，反而加重了原有的病情。有这样的一个例子，由于医生缺乏正确的诊断，把一位急性腰扭伤的患者，误诊为腰椎间盘突出症，而给予腰椎牵引等治疗。这样患者不但腰痛没有减轻，反而会日益加重。后来经过CT检查，排除是腰椎间盘突出症，再经过详细询问病史有腰部扭伤史，才确诊为急性腰扭伤，施以相应的手法，一周后即可病愈出院。因此，作为推拿医生，不要只顾手法治疗，而忽略了诊断的准确性。对待学生亦应如此，不但要指导学生做好手法，更要引导学生注重疾病诊断的准确性。那么怎样才能做到准确的诊断呢?这必须结合推拿科的疾病特点，做好如下几点：①要详细询问病史。如急性腰扭伤的患者有外伤史；腰椎间盘突出症患者有外伤史和放射性腰腿痛；风湿性腰腿痛的患者疼痛与天气变化有关；腰椎骨结核症的患者有结核病史。类风湿性关节痛，常从小关节开始疼痛。②根据相应体征进行判断检查。如颈部酸累、手指麻木为主诉来就诊的病人，必须完成颈椎直接压迫试验，叩顶试验，臂丛N牵拉试验，寻找压痛点等各项检查后，才能做出相应的诊断治疗。切忌头痛按头，脚痛按脚，毫无诊断的推拿治疗。腰腿痛的患者，要进行寻找压病点，腰椎触诊，直腿抬高试验，趾对抗试验，“4”征试验等检查。③完善各项辅助检查。辅助检查亦是诊断中不可忽视的环节。例如为了鉴别一些疼痛性疾病，是由于局部炎病所致还是N根受刺激所致，或是风湿性或类风湿性所致，这就必须要做一些化验检查，或X线检查，必要时应做CT检查或核磁共振检查，这样才能对疾病进行确诊。
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3.3 不可忽视补泻手法的传授 中医治病有两大特点，即整体观念和辨证论治。推拿亦要从整观念出发，辨证施法，同时应根据患者体质的不同而施予补或泻的手法。有些带教老师就忽视了这一点，对所有患者都千篇一律使用单一的手法。怎样掌握运用好补泻的手法呢?本人浅谈个人的见解。推拿的补泻具体体现为手法的轻重、频率的快慢；运动的方向、施术时间的长短，还有的靠医生的暗示、诱导才产生作用。如晕厥、惊风、手足抽搐、中暑等病的急性发作期，施术时在人中、涌泉、合谷等穴，手法就要刚强用力，且要深沉而重，给以足够的刺激，才能达到开窍，醒神、辟秽气、镇静之功效。但体质瘦弱，患有慢性消耗性疾病的人，手法宜轻，时间宜长，这样才能达到调补的效果。又如：若是风热感冒所致的头痛，揉按太阳穴时宜向逆时针方向旋转；若是气虚感冒揉按太阳则宜向顺时针方向旋转。同时，手法的补泻还体现在手法作用的不同部位上，即施术部位不同，所产生的疗效就不同，如：按命门穴可壮肾阳，而揉涌泉穴则可引火归元；按合谷穴能泻阳明经火，而按太溪穴则能滋补肾水等。若不讲究手法补泻随意揉按，则效果较差。早在《内经》中就已经强调指出，“诊断要明虚实，治疗要明补泻”。如《素问。三部九候论》曰：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之”。可见手法的补泻对疾病的治疗非常重要，师者亡之传授，罪之过也。
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3.4 不可忽视病历的书写 当我们回顾推拿医学发展的历史时，不难发现推拿有长期的一段时间散落于民间，使这门科学的理论上得不到很好的总结和提高。这除了历史的各种原因外，更重要的原因是忽视了病历的书写和病案的总结。而病历的书写又是病案总结的基础。有的推拿带教老师，对学生的治疗手法严格要求，而对学生书写的门诊病历、住院病历却不严格要求。致使学生在书写病历过程中，马马虎虎敷衍了事。有的病历连主诉、诊断都没有，更有甚者只写“手法治疗”几个字，其他什么都没有。当患者复诊时，亦从不询问病情变化，就开始埋头地做“手法”了。这样不但影响治疗效果，还误人子弟，还影响自己专业知识水平的提高；更甚者是不利于整个推拿事业的发展。过去没有统一的推拿门诊病历及住院病历的书写规范，现在全国颁布了部级标准的推拿科病历书写标准了，希望同道们为自己的专科尽一点责任，对学生亦要严格要求。若不注重病历的书写，则临床资料不完善，客观指标不充分，势必会影响临床疗效的观察，从而影响了科研工作的进行和技术水平的提高。病历的书写是开展临床工作，进行临床科研活动，学术交流等不可缺少的程序。
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3.5 不可忽视自我功法的练习 《医宗金鉴》有：“一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”。因此从事推拿工作，必须要进行自我练功，才能具备有强壮的体质，良好的耐力，熟练的手法。推拿手法基本的要求是：持久、有力、均匀、柔和。“均匀”、“柔和”靠的是手法的技巧，而“持久”、“有力”，只有靠平时练功才能达到。有些老师，带教时重在讲授手法的技巧性，而忽视了学生的自我练功。学生由于老师没有强调课后的练功，而把课后时间花在娱乐去了。有些学生由于没有过硬的手法基本功，推拿治疗一个病人后就觉全身酸累，这样再做第二个病人，再做第三个病人，怎么能坚持做下去呢?即使能免强做下去，也大大影响了手法的质量，进一步影响了治疗效果。各种练功中，除少林内功、易筋经外，还可做如下综合手法练习：①准备一桶中砂，双手指掌垂直往砂里插，每分钟100至180次，五指可并拢也可以分开，冲力由手指逐渐深透到腕部。锻炼过程应秩序渐进。②按拇指、食指、无名指、小指的顺序，连续屈伸指节，反复进行。③用一手握住另一手腕关节，作摆腕活动，两手交替进行。
参考文献
〔1〕俞大方.推拿学.上海科学技术出版社，1995.10
〔2〕徐光耀.对当前按摩教学现状的认识及改进意见.中医正骨.1998，10(1)：41
收稿日期：1999-06-17, 百拇医药
单位：广西中医学院第一附属医院推拿教研室(南宁市园湖路2号 530023)
关键词：推拿学；临床教学；教学法
广西中医学院学报990308 中图分类号 G642.41
推拿是祖国医学的瑰宝，它是用各种手法对身体某些部位或某些经络穴位进行不同程序的刺激，反射性地激起局部和全身反应，从而调整机体功能，消除病理因素，达到防治疾病的目的。随着人民群众生活水平的提高，特别是近几年国内外非药物疗法的迅速发展，推拿医疗队伍也不断扩大，各种进修学习班、短期培训等不断出现。但看似繁荣，实则存在着诸多问题。面对目前推拿教学现状，笔者谈谈一些个人观点和体会。
1 要使学生明确推拿学的基本特征，提高对推拿的认识
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由于推拿手法是一种特定的技术和规范化动作的完美统一，因此要使学生认识到推拿手法不是类同日常简单的动作，如搓搓揉揉而已；同时还应使他们认识到推拿治病主要靠手法技术的运用，而不是用蛮力、粗暴力，不能认为推拿治病只要有力气就行，甚至认为力气越大越好。此外，还要使学生认识到要成为一名高能型的推拿医生，必须要有扎实的中医基础理论知识，具备内、外、妇、儿、伤等科的诊治规律；掌握经络、腧穴理论；熟识人体的骨骼、关节、神经、肌肉等生理解剖知识。同时推拿学与运动医学、康复医学及生物学、心理学等多种学科有密切联系。因此要学好推拿，必须掌握丰富的、系统的理论知识，才能提高自身素质，避免成为临床中“只会治疗，不会诊断”的机器人。
2 要使学生学练相兼，加强功法
要达到手法具备一定的功力，且深透的要求，只有通过不断刻苦的锤练才能获得。要炼好手法，首先切实按照手法的规范、要领，一步一步地练习，不能操之过急。因为，手法应用的优劣，可直接关系到治疗效果，而这种“功力”不是生而有之。一般宜先在沙袋和米袋上练，有了一定的基础后，再转入人体上训练；同时应把滚法和一指禅推法作为基础手法训练，不断活动腕部和协调指、腕、臂的关系。训练滚法，可提高腕部力量，又可提高腕部的灵活性，协调前臂肌群与腕的关系。在临床开始练习手法时可选择一些较典型的病例，如落枕患者。采取正确合理的操作程序进行治疗，以提高对推拿的兴趣感。对一般人来说，学理论，练基本功往往觉得枯燥乏味，缺乏积极性，但当接触临床，亲自诊治，并取得效果时，就能增强学习的趣味，提高钻研精神。实践证明要学好手法必须从下列二方面做起：①必须吃透课本的知识。必须掌握每种手法的含义、操作要领及应用事项，领会“持久、有力、均匀、柔和”的技术要求，明确手法的要领，做到“心中有数”。如：一指禅推法，练习时一定要沉肩、垂肘、悬腕、掌虚，且是掌关节带动指的摆动，这才能达到指端吸定一点，还要领会“紧推慢移”的真正含义。再如滚法的动作规范是通过腕部的屈伸带动前臂的协调动作。②向病人学。推拿治病的效果主要体现在应用手法的质量上，而病人的机体是最好的感受器，不同的病人应用不同的手法，效应就不同。因此，主动询问病人的手法感应，可以提高自己手法的灵活性及质量。亦可以同学之间互相体验手法感应，体会手法轻重的“滋味”。
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3 在推拿教学中必须注意的问题
3.1 不可忽略了手法的治疗时间 推拿手法用力持续时间的长短，对于人体组织将产生不同的刺激反应，决定着疗效的好坏。时间过短达不到刺激反应，时间过长起抑制作用。如：胃脘痛的病人，点按中脘、弹拔足三里20秒钟没有明显效果；若点按中脘6～10分钟，可使病人感觉到热遍整腹，有通畅胃气的作用；弹拔足三里3～5分钟，病人就有酸麻胀感，并向上传至腹部，和下传至足底的感觉。又如：指按太阳穴20秒时，没有深透到大脑的感觉，若按至2～5分钟，就有深透到大脑并有发热的感觉。但手法治疗时间过长亦不行。如急性腰扭伤的病人，指按压痛点的时间适当，起舒经通络，活血化瘀的作用。若按压时间过长则对腰肌起损伤作用。因此，师者在带教时，嘱学生在手法正确的基础上必须明确治疗时间。不要给学生自由定时间，或听从病人指使，任意缩短或延长治疗时间；更不能让学生边聊天边做手法，而漫无治疗时间。那么手法时间的长短，该如何定呢?这需因人因病而定，一般体质强壮者治疗时间宜短；体质虚弱者，治疗时间宜长。还有，相同疾病的不同阶段，手法治疗时间亦不一样；相同疾病的不同类型，手法治疗的时间亦不一样。
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3.2 诊断要准确 在门诊治疗过程中，往往看到这样的现象，病人说哪个部位疼痛，医生便推哪个部位。常缺乏正确的诊断及辨证施法的过程。这些贪图方便的工作方法是不对的。疾病的诊断正确以否，是疾病治疗的前提条件。诊断不明确，手法多好都是徒劳的。若诊断不明确，就随意施加手法只会加重原有的病情，造成医源性损伤。如腰肌劳损的病人，由于诊断不明确，而盲目施以重手法，只能加重了腰肌的损伤。梨状肌损伤的患者亦如此。没有明确诊断，患者诉什么部位痛，就用手法推什么部位，这样不但起不到治疗作用，反而加重了原有的病情。有这样的一个例子，由于医生缺乏正确的诊断，把一位急性腰扭伤的患者，误诊为腰椎间盘突出症，而给予腰椎牵引等治疗。这样患者不但腰痛没有减轻，反而会日益加重。后来经过CT检查，排除是腰椎间盘突出症，再经过详细询问病史有腰部扭伤史，才确诊为急性腰扭伤，施以相应的手法，一周后即可病愈出院。因此，作为推拿医生，不要只顾手法治疗，而忽略了诊断的准确性。对待学生亦应如此，不但要指导学生做好手法，更要引导学生注重疾病诊断的准确性。那么怎样才能做到准确的诊断呢?这必须结合推拿科的疾病特点，做好如下几点：①要详细询问病史。如急性腰扭伤的患者有外伤史；腰椎间盘突出症患者有外伤史和放射性腰腿痛；风湿性腰腿痛的患者疼痛与天气变化有关；腰椎骨结核症的患者有结核病史。类风湿性关节痛，常从小关节开始疼痛。②根据相应体征进行判断检查。如颈部酸累、手指麻木为主诉来就诊的病人，必须完成颈椎直接压迫试验，叩顶试验，臂丛N牵拉试验，寻找压痛点等各项检查后，才能做出相应的诊断治疗。切忌头痛按头，脚痛按脚，毫无诊断的推拿治疗。腰腿痛的患者，要进行寻找压病点，腰椎触诊，直腿抬高试验，趾对抗试验，“4”征试验等检查。③完善各项辅助检查。辅助检查亦是诊断中不可忽视的环节。例如为了鉴别一些疼痛性疾病，是由于局部炎病所致还是N根受刺激所致，或是风湿性或类风湿性所致，这就必须要做一些化验检查，或X线检查，必要时应做CT检查或核磁共振检查，这样才能对疾病进行确诊。
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3.3 不可忽视补泻手法的传授 中医治病有两大特点，即整体观念和辨证论治。推拿亦要从整观念出发，辨证施法，同时应根据患者体质的不同而施予补或泻的手法。有些带教老师就忽视了这一点，对所有患者都千篇一律使用单一的手法。怎样掌握运用好补泻的手法呢?本人浅谈个人的见解。推拿的补泻具体体现为手法的轻重、频率的快慢；运动的方向、施术时间的长短，还有的靠医生的暗示、诱导才产生作用。如晕厥、惊风、手足抽搐、中暑等病的急性发作期，施术时在人中、涌泉、合谷等穴，手法就要刚强用力，且要深沉而重，给以足够的刺激，才能达到开窍，醒神、辟秽气、镇静之功效。但体质瘦弱，患有慢性消耗性疾病的人，手法宜轻，时间宜长，这样才能达到调补的效果。又如：若是风热感冒所致的头痛，揉按太阳穴时宜向逆时针方向旋转；若是气虚感冒揉按太阳则宜向顺时针方向旋转。同时，手法的补泻还体现在手法作用的不同部位上，即施术部位不同，所产生的疗效就不同，如：按命门穴可壮肾阳，而揉涌泉穴则可引火归元；按合谷穴能泻阳明经火，而按太溪穴则能滋补肾水等。若不讲究手法补泻随意揉按，则效果较差。早在《内经》中就已经强调指出，“诊断要明虚实，治疗要明补泻”。如《素问。三部九候论》曰：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之”。可见手法的补泻对疾病的治疗非常重要，师者亡之传授，罪之过也。
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3.4 不可忽视病历的书写 当我们回顾推拿医学发展的历史时，不难发现推拿有长期的一段时间散落于民间，使这门科学的理论上得不到很好的总结和提高。这除了历史的各种原因外，更重要的原因是忽视了病历的书写和病案的总结。而病历的书写又是病案总结的基础。有的推拿带教老师，对学生的治疗手法严格要求，而对学生书写的门诊病历、住院病历却不严格要求。致使学生在书写病历过程中，马马虎虎敷衍了事。有的病历连主诉、诊断都没有，更有甚者只写“手法治疗”几个字，其他什么都没有。当患者复诊时，亦从不询问病情变化，就开始埋头地做“手法”了。这样不但影响治疗效果，还误人子弟，还影响自己专业知识水平的提高；更甚者是不利于整个推拿事业的发展。过去没有统一的推拿门诊病历及住院病历的书写规范，现在全国颁布了部级标准的推拿科病历书写标准了，希望同道们为自己的专科尽一点责任，对学生亦要严格要求。若不注重病历的书写，则临床资料不完善，客观指标不充分，势必会影响临床疗效的观察，从而影响了科研工作的进行和技术水平的提高。病历的书写是开展临床工作，进行临床科研活动，学术交流等不可缺少的程序。
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3.5 不可忽视自我功法的练习 《医宗金鉴》有：“一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”。因此从事推拿工作，必须要进行自我练功，才能具备有强壮的体质，良好的耐力，熟练的手法。推拿手法基本的要求是：持久、有力、均匀、柔和。“均匀”、“柔和”靠的是手法的技巧，而“持久”、“有力”，只有靠平时练功才能达到。有些老师，带教时重在讲授手法的技巧性，而忽视了学生的自我练功。学生由于老师没有强调课后的练功，而把课后时间花在娱乐去了。有些学生由于没有过硬的手法基本功，推拿治疗一个病人后就觉全身酸累，这样再做第二个病人，再做第三个病人，怎么能坚持做下去呢?即使能免强做下去，也大大影响了手法的质量，进一步影响了治疗效果。各种练功中，除少林内功、易筋经外，还可做如下综合手法练习：①准备一桶中砂，双手指掌垂直往砂里插，每分钟100至180次，五指可并拢也可以分开，冲力由手指逐渐深透到腕部。锻炼过程应秩序渐进。②按拇指、食指、无名指、小指的顺序，连续屈伸指节，反复进行。③用一手握住另一手腕关节，作摆腕活动，两手交替进行。
参考文献
〔1〕俞大方.推拿学.上海科学技术出版社，1995.10
〔2〕徐光耀.对当前按摩教学现状的认识及改进意见.中医正骨.1998，10(1)：41
收稿日期：1999-06-17, 百拇医药