从心胆关系论治胸痹心痛
作者：张玉才 王怀美 陈 静
单位：安徽中医学院 安徽230038
关键词：胸痹心痛；心(中医)；胆(中医)；辨证论治
北京中医药大学学报990327 胸痹心痛常见于西医冠心病、 心绞痛、 心肌梗塞等病。病因多为情志失调、 饮食不当， 病机多属气滞、 血瘀、 痰饮阻遏胸阳、 心脉， 与心脾肝肾功能失调有关。治疗多从心脾肝肾论治， 亦有从肺论治者， 而从胆论治者较为罕见。笔者经查阅有关文献及在临证中不断探索、 总结， 略有收获， 现呈管见于下。
1 心与胆的关系
1.1 心与胆生理相关
胆为奇恒之腑，内藏“精汁”，其性宜通泄降下，主要生理功能是贮藏、排泄胆汁，调气机助消化。《素问.六节藏象论》曰：“凡十一藏，取决于胆也。”说明胆对其他脏腑的调节作用。心位于胸中，主血脉，使血液环周以濡养全身，为五脏六腑之主，调节精神思维活动。《素问.灵兰秘典论》称：“主明则下安，……主不明则十二官危。”即强调心主血脉、主神志功能对脏腑的主导作用。古代医家把心的主导作用称为君火；胆与肝相连，经脉相络属、为表里，同司相火；君相二火协调配合以温养脏腑、推动脏腑进行各自的生理活动。
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1.2 心与胆病理影响
心属火，为阳中之阳脏；肝胆属木，胆为阳木；心与肝(胆)为子母关系，其病理影响不外母病及子与子病犯母。若肝胆湿热，阻滞胆道，浊热上犯，而令心窍闭塞，出现腹胀、纳呆、恶心、呕吐、胸闷痛、上腹痛等症；若情志抑郁，胆木化火，上扰心神，耗劫心阴，即出现胸胁闷痛、心烦心悸、口干口苦等症；火邪炼液为痰，胆火挟痰上攻，更易出现胸闷痛或绞痛、烦躁不寐，此即张景岳所谓“相火炽则君火亦炎”之意。如心气不足，心阳不振，血运无力，致痰瘀阻滞，胆汁疏泻不畅，则见善惊易恐、少寐多梦、纳差泛恶等症，此亦张景岳所云“君火衰则相火亦败”之意。肝胆湿热，痰火上攻，扰及心君，为母病及子；心之气血阴阳不足，或心火炎，致胆道疏降失常，为子病犯母，两者常相互影响。
1.3 心与胆经络相连
《灵枢.经脉》曰：“心手少阴之脉，起于心中。……是主心所生病者，目黄，胁痛。”又曰：“胆足少阳之脉，……以下胸中、贯膈，……循胁里，……其直者，从缺盆下腋、循胸，过季胁，……是动则病口苦、善太息、心胁痛、不能转侧。”明确指出了心、胆之经脉交互联系，故病理上相互影响，心病之目黄、胁痛系胆汁阻滞的部分病症；而胆病善太息、心胁痛、不能转侧，当包括了心的部分病症；故《医贯》曰：“凡脾胃肝胆，……各有一系，系于包络之旁，以通于心。”《医阶辨证》曰：“胸痛，心之俞，胆之脉络，痛经背胁。”《医学入门》称：“心与胆相通，心病怔忡，宜温胆汤；胆病战栗癫狂，宜补心。”
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2 临床运用
2.1 理气活血利胆法
适用于因肝胆失疏、气滞血瘀之胸痹心痛。证见左胸闷痛、掣痛或刺痛，右胁胀痛，心慌气短，嗳气，受精神刺激或进高脂饮食诱发或加重，舌淡红有瘀点或紫暗，脉沉涩。方选柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减。
2.2 清热降浊利胆法
适用于因肝胆湿热、化火扰心之胸痹心痛。证见左胸绞痛、闷痛，恶寒发热，上腹胀痛，纳呆，恶心呕吐，口干口苦，大便秘结，舌红苔黄厚或黄腻，脉滑数。方选大承气汤合凉膈散加减。
2.3 益气化痰清胆法
适用于因脾胃不健、痰浊阻蔽而引起的胸痹心痛。证见心前闷痛反复发作，心神不安，心悸不眠，腹胀胁痛，干哕或呕吐，甚则四肢浮肿，神疲乏力，舌淡苔少，脉沉细无力。此类型多见于年老体弱气虚者。方选十味温胆汤加减。
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3 验案举隅
林某，男，69岁，于1991年10月11日入院。1991年10月12日初诊：患者心前区闷痛阵发性发作近10年，再发加重2 d伴发热入院。素有冠心病史近10年，B超发现慢性胆囊炎、胆石症5年。入院前晚餐因食油炒鸡蛋后左胸绞痛大作，胸痛牵引背部酸胀难忍，伴发热，右上腹胀痛，恶心。体查：痛苦面容，额汗出，血压：31.9/13.6kPa，体温：39.7℃，心率：110次/min，可闻早搏8次/min，上腹膨隆、叩诊鼓音，莫菲氏征(+)。实验室检查：WBC 19.2×109 L-1，N0.88， L 0.12。心电图提示：① 频发房早，② ST-T改变。肝胆B超提示：慢性胆囊炎急性发作，胆(颈部)石症。心B超诊断：① 动脉硬化，② 高血压病心血管改变。中医诊断：① 胸痹，② 胁痛；西医诊断：① 冠心病、心绞痛，② 慢性胆囊炎急性发作、胆石症。入院后经抗感染、扩管、降压等对症治疗，体温不减；心前阵发性疼痛服消心痛10 mg，1日4次，缓解不明显；右上腹胀痛如故，大便秘结，小便黄少而频急，口干苦，舌红苔黄腻，脉滑数结代。综合脉证，辨为胸痹心痛(肝胆湿热，痰火上扰型)，治以清热降浊利胆法。处方：大黄(后下)10g、芒硝(后下)
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20g、金钱草15g、茵陈15g、枳壳10g、黄芩10g、山栀10g、连翘10g、蒲公英10g、延胡索10g、郁金10g、槟榔10g、金银花15g、降香8g、莱菔子20g，1日1剂。3剂后，体温正常，心前区闷痛、背酸胀大减，发作间隔时间延长，上腹胀痛减轻，大便通畅，能进半流饮食，宗上方减芒硝继进5剂。查体：心率80次/min、律齐，心电图提示ST-T改变恢复，莫菲氏征(±)，心前闷痛已止，诸恙平悉，宗上方出入调理10余日出院。
4 讨论
胆囊炎、胆石症引起或诱发心绞痛，西医称之为胆心综合征。本文所论胸痹心痛，包括胆心综合征及冠心病与胆道疾病同时存在者，胸痹心痛从胆论治，亦即治病求本的原则，因胆病为本，心病为标，故需从胆论治。治胆之法，以泻、通、清、利为主，消除郁、瘀、痰、浊为目的，使胆能通泄下降，疏利有序，则心血可畅，胸阳可通，故胸痹心痛可愈。
作者简介：张玉才，男，53岁，副教授
(收稿日期：1998-05-26), http://www.100md.com
单位：安徽中医学院 安徽230038
关键词：胸痹心痛；心(中医)；胆(中医)；辨证论治
北京中医药大学学报990327 胸痹心痛常见于西医冠心病、 心绞痛、 心肌梗塞等病。病因多为情志失调、 饮食不当， 病机多属气滞、 血瘀、 痰饮阻遏胸阳、 心脉， 与心脾肝肾功能失调有关。治疗多从心脾肝肾论治， 亦有从肺论治者， 而从胆论治者较为罕见。笔者经查阅有关文献及在临证中不断探索、 总结， 略有收获， 现呈管见于下。
1 心与胆的关系
1.1 心与胆生理相关
胆为奇恒之腑，内藏“精汁”，其性宜通泄降下，主要生理功能是贮藏、排泄胆汁，调气机助消化。《素问.六节藏象论》曰：“凡十一藏，取决于胆也。”说明胆对其他脏腑的调节作用。心位于胸中，主血脉，使血液环周以濡养全身，为五脏六腑之主，调节精神思维活动。《素问.灵兰秘典论》称：“主明则下安，……主不明则十二官危。”即强调心主血脉、主神志功能对脏腑的主导作用。古代医家把心的主导作用称为君火；胆与肝相连，经脉相络属、为表里，同司相火；君相二火协调配合以温养脏腑、推动脏腑进行各自的生理活动。
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1.2 心与胆病理影响
心属火，为阳中之阳脏；肝胆属木，胆为阳木；心与肝(胆)为子母关系，其病理影响不外母病及子与子病犯母。若肝胆湿热，阻滞胆道，浊热上犯，而令心窍闭塞，出现腹胀、纳呆、恶心、呕吐、胸闷痛、上腹痛等症；若情志抑郁，胆木化火，上扰心神，耗劫心阴，即出现胸胁闷痛、心烦心悸、口干口苦等症；火邪炼液为痰，胆火挟痰上攻，更易出现胸闷痛或绞痛、烦躁不寐，此即张景岳所谓“相火炽则君火亦炎”之意。如心气不足，心阳不振，血运无力，致痰瘀阻滞，胆汁疏泻不畅，则见善惊易恐、少寐多梦、纳差泛恶等症，此亦张景岳所云“君火衰则相火亦败”之意。肝胆湿热，痰火上攻，扰及心君，为母病及子；心之气血阴阳不足，或心火炎，致胆道疏降失常，为子病犯母，两者常相互影响。
1.3 心与胆经络相连
《灵枢.经脉》曰：“心手少阴之脉，起于心中。……是主心所生病者，目黄，胁痛。”又曰：“胆足少阳之脉，……以下胸中、贯膈，……循胁里，……其直者，从缺盆下腋、循胸，过季胁，……是动则病口苦、善太息、心胁痛、不能转侧。”明确指出了心、胆之经脉交互联系，故病理上相互影响，心病之目黄、胁痛系胆汁阻滞的部分病症；而胆病善太息、心胁痛、不能转侧，当包括了心的部分病症；故《医贯》曰：“凡脾胃肝胆，……各有一系，系于包络之旁，以通于心。”《医阶辨证》曰：“胸痛，心之俞，胆之脉络，痛经背胁。”《医学入门》称：“心与胆相通，心病怔忡，宜温胆汤；胆病战栗癫狂，宜补心。”
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2 临床运用
2.1 理气活血利胆法
适用于因肝胆失疏、气滞血瘀之胸痹心痛。证见左胸闷痛、掣痛或刺痛，右胁胀痛，心慌气短，嗳气，受精神刺激或进高脂饮食诱发或加重，舌淡红有瘀点或紫暗，脉沉涩。方选柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减。
2.2 清热降浊利胆法
适用于因肝胆湿热、化火扰心之胸痹心痛。证见左胸绞痛、闷痛，恶寒发热，上腹胀痛，纳呆，恶心呕吐，口干口苦，大便秘结，舌红苔黄厚或黄腻，脉滑数。方选大承气汤合凉膈散加减。
2.3 益气化痰清胆法
适用于因脾胃不健、痰浊阻蔽而引起的胸痹心痛。证见心前闷痛反复发作，心神不安，心悸不眠，腹胀胁痛，干哕或呕吐，甚则四肢浮肿，神疲乏力，舌淡苔少，脉沉细无力。此类型多见于年老体弱气虚者。方选十味温胆汤加减。
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3 验案举隅
林某，男，69岁，于1991年10月11日入院。1991年10月12日初诊：患者心前区闷痛阵发性发作近10年，再发加重2 d伴发热入院。素有冠心病史近10年，B超发现慢性胆囊炎、胆石症5年。入院前晚餐因食油炒鸡蛋后左胸绞痛大作，胸痛牵引背部酸胀难忍，伴发热，右上腹胀痛，恶心。体查：痛苦面容，额汗出，血压：31.9/13.6kPa，体温：39.7℃，心率：110次/min，可闻早搏8次/min，上腹膨隆、叩诊鼓音，莫菲氏征(+)。实验室检查：WBC 19.2×109 L-1，N0.88， L 0.12。心电图提示：① 频发房早，② ST-T改变。肝胆B超提示：慢性胆囊炎急性发作，胆(颈部)石症。心B超诊断：① 动脉硬化，② 高血压病心血管改变。中医诊断：① 胸痹，② 胁痛；西医诊断：① 冠心病、心绞痛，② 慢性胆囊炎急性发作、胆石症。入院后经抗感染、扩管、降压等对症治疗，体温不减；心前阵发性疼痛服消心痛10 mg，1日4次，缓解不明显；右上腹胀痛如故，大便秘结，小便黄少而频急，口干苦，舌红苔黄腻，脉滑数结代。综合脉证，辨为胸痹心痛(肝胆湿热，痰火上扰型)，治以清热降浊利胆法。处方：大黄(后下)10g、芒硝(后下)
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20g、金钱草15g、茵陈15g、枳壳10g、黄芩10g、山栀10g、连翘10g、蒲公英10g、延胡索10g、郁金10g、槟榔10g、金银花15g、降香8g、莱菔子20g，1日1剂。3剂后，体温正常，心前区闷痛、背酸胀大减，发作间隔时间延长，上腹胀痛减轻，大便通畅，能进半流饮食，宗上方减芒硝继进5剂。查体：心率80次/min、律齐，心电图提示ST-T改变恢复，莫菲氏征(±)，心前闷痛已止，诸恙平悉，宗上方出入调理10余日出院。
4 讨论
胆囊炎、胆石症引起或诱发心绞痛，西医称之为胆心综合征。本文所论胸痹心痛，包括胆心综合征及冠心病与胆道疾病同时存在者，胸痹心痛从胆论治，亦即治病求本的原则，因胆病为本，心病为标，故需从胆论治。治胆之法，以泻、通、清、利为主，消除郁、瘀、痰、浊为目的，使胆能通泄下降，疏利有序，则心血可畅，胸阳可通，故胸痹心痛可愈。
作者简介：张玉才，男，53岁，副教授
(收稿日期：1998-05-26), http://www.100md.com