对“从肝论治阳痿”的认识和体会
作者：王传航
单位：中日友好医院 北京 100029
关键词：勃起功能障碍；阳痿；从肝论治；病因病机；用药体会
北京中医药大学学报990326 阳痿是临床上常见的男性性功能障碍，通常是指性交时阴茎不能勃起，或因勃起不坚及勃起不能维持，以致不能完成性交全过程的一种病症。阳痿的发病，往往与情志刺激、劳伤过度、六淫侵袭、饮食不当、跌仆损伤、久病所累、禀赋不足、年高体衰等因素有关。这些病因可单独致病，但更多情况下是两种以上病因兼夹致病，导致较为复杂的证候变化。1985年导师王琦教授提出“阳痿从肝论治”，由博返约，从根本上抓住了阳痿错综复杂的证候变化规律，得到了学术界的广泛重视和响应。现将笔者近年来从肝论治阳痿的认识与体会作一简介，供参考。
1 《内经》奠定了阳痿从肝论治的理论基础
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阳痿从肝论治，缘由前阴与肝关系密切。就肝之经脉而言，阴器为肝经循行所过部位，肝经“循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹”(《灵枢.经脉》)。
诸筋为肝所主，而肝之经筋亦结于阴器。《灵枢.经筋》指出，足厥阴之筋，“上循阴股，结于阴器，络诸筋。其病……阴器不用，伤于内则不起，伤于寒则阴缩入，伤于热则纵挺不收”。明确指出肝之经筋结聚于阴器，并于该部位与诸筋相连，若房事不节，精血亏耗，经筋失于濡养，或伤于寒热之邪，可导致阴器不用，阳事不举。
应该指出的是，《内经》有关阴器、宗筋的论述，涉及肝、脾、胃、肾、任、督等脏腑经脉。虽然有脾、胃、肾之经筋皆“聚于阴器”、“结于阴器”(《灵枢.经筋》)，督脉“其络，循阴器”(《素问.骨空论》)，任脉起于中极之下、下出会阴、经阴阜等理论；然前阴实为肝所主，正如《增补病机沙篆》所说：“阴器者，宗筋之所系也。而脾胃肝肾之筋，皆结于阴器，然厥阴主筋，故诸筋统属于肝也。”肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，又肝与前阴密切相关，故肝之功能正常，则气血旺盛，宗筋得养，用事自如，反之则病阳痿。
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2 从肝论治阳痿，活用治痿七法
2.1 调肝疏肝法
情志不遂，所愿不得，或悲伤过度，郁郁寡欢，致肝气郁结，无以疏泄气血，宗筋失充，发为阳痿。患者多情志抑郁，善太息。治宜疏肝解郁，常用药如柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、炙甘草、枳实，可酌加白蒺藜、川楝子、醋元胡等。
暴怒气乱，肝疏泄过度，可致肝失调达，气血紊乱而运行不畅，宗筋失养，致阳痿不举。患者多急躁、易怒，或有胸胁胀满疼痛。治宜平抑肝气，宜选用柴胡、白芍、龙骨、牡蛎、石决明、白蒺藜、羚羊角粉等药。
2.2 通瘀化痰法
痰湿和瘀血既是机体病理变化的产物，又是致病因素。恣食醇酒肥甘，易伤脾胃，化生痰浊；肥胖人多痰湿体质，痰湿过盛，湿浊下注，聚于宗筋，经络受阻，失于宣泄，气不至则无以令阴器振兴，血不润则难求其势壮，故令阳痿。临床多伴形体肥胖，胸闷心悸，目窠微浮，治宜化痰、祛湿、通络，用僵蚕达络饮(经验方)，药用白僵蚕、防己、苍术、半夏、陈皮、茯苓、瓜蒌、薏苡仁、黄芪、露蜂房、生蒲黄、九香虫、桂枝、路路通。如遇跌仆损伤，伤及肾府、外肾或玉茎，致经络伤损；亦有宗筋过劳，或房事宗筋受伤，伤及玉茎络脉，气血无以疏通，或致瘀血阻于宗筋络脉，发为阳痿，此为外伤致痿的病机。血瘀证有其倾向性，即男性多瘀，久病多瘀。就阳痿来说，诸多病理机制的变化，都可能导致瘀血的发生。肝气不调，木郁不达，肝气不行，无以帅血，气血不畅，阻塞阳道，或肝经湿热为患，阻于宗筋，津血被灼，粘滞而为瘀血，此为青壮年阳痿患者因瘀致痿的常见病机。老年多虚，因虚亦可致瘀。如气虚失运血停、血虚失润涩滞、阳虚血寒凝滞、阴虚血稠粘滞，均可致瘀，这是老年患者因瘀致痿的常见病机。在临床上，某些常见病如糖尿病、心脑血管疾病、慢性前列腺炎、慢性肝炎、慢性肾衰、脊柱及脊髓的病变、腰及盆腔的手术后等，阳痿的伴发率较高，这与久病导致瘀血的机制有关。瘀血阻络引起的阳痿，临床常兼见腰、小腹、会阴部位的刺痛或不适，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉涩，治宜活血化瘀、行气通络，用蜈蚣达络汤(经验方)，药用大蜈蚣、川芎、丹参、赤芍、水蛭、九香虫、白僵蚕、柴胡、黄芪、紫梢花、牛膝。
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2.3 培土抑木法
忧思气结，伤及脾胃，水谷不化，精微不布，无以“散精于肝，淫气于筋”，或肝之疏泄太过，气机逆乱，横逆犯脾，致中焦无以化精，宗筋失养致痿。患者可兼见嗳气，腹胀，纳少，便溏，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄等症状。治宜九香长春饮(经验方)，方用九香虫、露蜂房、人参、黄芪、白术、茯苓、泽泻、山药、白芍、炙甘草。
2.4 益肝壮胆法
大卒惊恐，突遭不测，或乍视恶物，又或房事中卒受惊恐，或素来胆怯，多疑善虑，房帷之时突遇惊恐，以致恐则气下，阳事不振，此即张景岳所谓“阳旺之时，忽有惊恐，则阳道立痿，亦其验也”。临床多伴见悸动易惊，胆怯多疑，夜多恶梦、治宜益肾补肝，壮胆宁神；用启阳娱心丹(出自《辨证录》)，方用人参、菟丝子、当归、白芍、远志、茯神、石菖蒲、生枣仁、砂仁、白术、山药、甘草、柴胡、橘红。
2.5 清热利湿法
, 百拇医药
膏粱厚味，过食肥甘，或嗜酒过度，酿湿生热，内阻中焦，郁蒸肝胆，或素来湿盛，复感外邪，郁里化热，湿热客于肝经，下注宗筋，发为阳痿。正如《明医杂著》曰：“阴茎属肝之经脉，盖肝者，木也，如木得湛露则森立，遇酷热则萎悴。”《医宗金鉴》亦云：“筋萎阴湿，热痒阴肿，白浊溲血，乃肝经之为病也。”患者可伴见阴囊潮湿，或臊臭坠胀，阴囊瘙痒，肢体倦怠，口苦泛恶，小便短赤。治宜清热利湿，常用药有云茯苓、薏苡仁、车前子、泽泻、白术、龙胆草、炒黄芩、栀子、木通、柴胡、蛇床子、白茅根、益母草等。
2.6 暖肝散寒法
久卧冰冷之地，或天寒入水，或啖食生冷，或房事后受寒，感受寒邪，侵袭机体，客于肝脉，导致寒滞肝脉证。病机为邪客肝脉，寒滞血凝，宗筋收引。表现为阴茎萎软而缩，少腹拘急疼痛，畏寒肢冷，小便清长，脉沉弦。方用暖肝煎或茴香橘核丸，常加紫石英、紫梢花、九香虫等。
2.7 滋水涵木法
, 百拇医药
思虑焦劳忧郁太过，肝血暗耗，伤及肾精，或房事不节，肾精被伤，精血不能互生，导致肝肾亏虚。表现为阳痿不举，耳鸣健忘，抑郁或易怒，五心烦热，腰膝酸软，失眠梦遗，舌红苔少，脉弦细数。方用六味地黄汤合一贯煎，常加杜仲、菟丝子、仙灵脾、露蜂房、肉苁蓉、五味子、巴戟天等。
3 小结
以上阐述了笔者在临床上辨证治疗阳痿的浅见，由于所接触病种和认识的不同，可能治法上有所侧重或有所遗漏。遍观古今医家论治阳痿，有主张命门火衰者，有主张从肝论治者，还有五脏分治、从痰瘀论治等。近十几年来，学者们在有关阳痿的治法上各抒己见，出现了一些争鸣。笔者认为，阳痿从肝论治，应将患者的年龄、体质、伴发疾病等情况综合考虑进行辨证，必要时应辨证与辨病相结合，从而制定相应的治法。
①重视年龄因素与阳痿证候构成比的关系。一般青年时期是肾气、天癸充实的年龄，实证较为多见；中老年阳痿患者则多见虚证。
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②阳痿的论治，应紧紧围绕其病机特点展开。大量的临床经验证实；情志刺激和湿热浸淫是阳痿的主要病机；瘀血、痰浊阻于宗筋络脉是阳痿发病的常见病机；正虚或虚实夹杂是老年阳痿患者的病机特点；而宗筋失充是这些病理实质必然的外在表现。
③器质性阳痿，宜辨证与辨病相结合。由于动脉供血不足引起的阳痿，在辨证的基础上，酌加活血通络药物治疗；对于静脉漏、动静脉瘘引起的阳痿，则应考虑手术修补或假体治疗；神经性阳痿，可在给予中药的同时，配合针灸治疗，某些中药如马钱子治疗神经性阳痿也值得深入研究；内分泌性阳痿，如果表现为性腺功能低下，则在辨证的基础上，酌加补肾药物，现代药理研究证实，传统的补肾壮阳中药中，不少具有调节下丘脑—垂体—性腺轴的作用。在阳痿的保守治疗中，内服中药加上某些血管活性药物阴茎海绵体注射、多联药物的阴茎海绵体注射或中西药物尿道给药制剂、局部皮肤粘膜的外用制剂治疗，可能会取得更好的临床疗效。在今后的研究中，应重视专病、专药、专方的研究与开发，如某些单味中药或中药复方提取物；局部皮肤粘膜的外用制剂应在中药的血管活性、促透皮及促透白膜性能等方面深入研究。
作者简介：王传航，男，36岁，医学硕士，主治医师
(收稿日期：1998-12-07), 百拇医药
单位：中日友好医院 北京 100029
关键词：勃起功能障碍；阳痿；从肝论治；病因病机；用药体会
北京中医药大学学报990326 阳痿是临床上常见的男性性功能障碍，通常是指性交时阴茎不能勃起，或因勃起不坚及勃起不能维持，以致不能完成性交全过程的一种病症。阳痿的发病，往往与情志刺激、劳伤过度、六淫侵袭、饮食不当、跌仆损伤、久病所累、禀赋不足、年高体衰等因素有关。这些病因可单独致病，但更多情况下是两种以上病因兼夹致病，导致较为复杂的证候变化。1985年导师王琦教授提出“阳痿从肝论治”，由博返约，从根本上抓住了阳痿错综复杂的证候变化规律，得到了学术界的广泛重视和响应。现将笔者近年来从肝论治阳痿的认识与体会作一简介，供参考。
1 《内经》奠定了阳痿从肝论治的理论基础
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阳痿从肝论治，缘由前阴与肝关系密切。就肝之经脉而言，阴器为肝经循行所过部位，肝经“循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹”(《灵枢.经脉》)。
诸筋为肝所主，而肝之经筋亦结于阴器。《灵枢.经筋》指出，足厥阴之筋，“上循阴股，结于阴器，络诸筋。其病……阴器不用，伤于内则不起，伤于寒则阴缩入，伤于热则纵挺不收”。明确指出肝之经筋结聚于阴器，并于该部位与诸筋相连，若房事不节，精血亏耗，经筋失于濡养，或伤于寒热之邪，可导致阴器不用，阳事不举。
应该指出的是，《内经》有关阴器、宗筋的论述，涉及肝、脾、胃、肾、任、督等脏腑经脉。虽然有脾、胃、肾之经筋皆“聚于阴器”、“结于阴器”(《灵枢.经筋》)，督脉“其络，循阴器”(《素问.骨空论》)，任脉起于中极之下、下出会阴、经阴阜等理论；然前阴实为肝所主，正如《增补病机沙篆》所说：“阴器者，宗筋之所系也。而脾胃肝肾之筋，皆结于阴器，然厥阴主筋，故诸筋统属于肝也。”肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，又肝与前阴密切相关，故肝之功能正常，则气血旺盛，宗筋得养，用事自如，反之则病阳痿。
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2 从肝论治阳痿，活用治痿七法
2.1 调肝疏肝法
情志不遂，所愿不得，或悲伤过度，郁郁寡欢，致肝气郁结，无以疏泄气血，宗筋失充，发为阳痿。患者多情志抑郁，善太息。治宜疏肝解郁，常用药如柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、炙甘草、枳实，可酌加白蒺藜、川楝子、醋元胡等。
暴怒气乱，肝疏泄过度，可致肝失调达，气血紊乱而运行不畅，宗筋失养，致阳痿不举。患者多急躁、易怒，或有胸胁胀满疼痛。治宜平抑肝气，宜选用柴胡、白芍、龙骨、牡蛎、石决明、白蒺藜、羚羊角粉等药。
2.2 通瘀化痰法
痰湿和瘀血既是机体病理变化的产物，又是致病因素。恣食醇酒肥甘，易伤脾胃，化生痰浊；肥胖人多痰湿体质，痰湿过盛，湿浊下注，聚于宗筋，经络受阻，失于宣泄，气不至则无以令阴器振兴，血不润则难求其势壮，故令阳痿。临床多伴形体肥胖，胸闷心悸，目窠微浮，治宜化痰、祛湿、通络，用僵蚕达络饮(经验方)，药用白僵蚕、防己、苍术、半夏、陈皮、茯苓、瓜蒌、薏苡仁、黄芪、露蜂房、生蒲黄、九香虫、桂枝、路路通。如遇跌仆损伤，伤及肾府、外肾或玉茎，致经络伤损；亦有宗筋过劳，或房事宗筋受伤，伤及玉茎络脉，气血无以疏通，或致瘀血阻于宗筋络脉，发为阳痿，此为外伤致痿的病机。血瘀证有其倾向性，即男性多瘀，久病多瘀。就阳痿来说，诸多病理机制的变化，都可能导致瘀血的发生。肝气不调，木郁不达，肝气不行，无以帅血，气血不畅，阻塞阳道，或肝经湿热为患，阻于宗筋，津血被灼，粘滞而为瘀血，此为青壮年阳痿患者因瘀致痿的常见病机。老年多虚，因虚亦可致瘀。如气虚失运血停、血虚失润涩滞、阳虚血寒凝滞、阴虚血稠粘滞，均可致瘀，这是老年患者因瘀致痿的常见病机。在临床上，某些常见病如糖尿病、心脑血管疾病、慢性前列腺炎、慢性肝炎、慢性肾衰、脊柱及脊髓的病变、腰及盆腔的手术后等，阳痿的伴发率较高，这与久病导致瘀血的机制有关。瘀血阻络引起的阳痿，临床常兼见腰、小腹、会阴部位的刺痛或不适，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉涩，治宜活血化瘀、行气通络，用蜈蚣达络汤(经验方)，药用大蜈蚣、川芎、丹参、赤芍、水蛭、九香虫、白僵蚕、柴胡、黄芪、紫梢花、牛膝。
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2.3 培土抑木法
忧思气结，伤及脾胃，水谷不化，精微不布，无以“散精于肝，淫气于筋”，或肝之疏泄太过，气机逆乱，横逆犯脾，致中焦无以化精，宗筋失养致痿。患者可兼见嗳气，腹胀，纳少，便溏，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄等症状。治宜九香长春饮(经验方)，方用九香虫、露蜂房、人参、黄芪、白术、茯苓、泽泻、山药、白芍、炙甘草。
2.4 益肝壮胆法
大卒惊恐，突遭不测，或乍视恶物，又或房事中卒受惊恐，或素来胆怯，多疑善虑，房帷之时突遇惊恐，以致恐则气下，阳事不振，此即张景岳所谓“阳旺之时，忽有惊恐，则阳道立痿，亦其验也”。临床多伴见悸动易惊，胆怯多疑，夜多恶梦、治宜益肾补肝，壮胆宁神；用启阳娱心丹(出自《辨证录》)，方用人参、菟丝子、当归、白芍、远志、茯神、石菖蒲、生枣仁、砂仁、白术、山药、甘草、柴胡、橘红。
2.5 清热利湿法
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膏粱厚味，过食肥甘，或嗜酒过度，酿湿生热，内阻中焦，郁蒸肝胆，或素来湿盛，复感外邪，郁里化热，湿热客于肝经，下注宗筋，发为阳痿。正如《明医杂著》曰：“阴茎属肝之经脉，盖肝者，木也，如木得湛露则森立，遇酷热则萎悴。”《医宗金鉴》亦云：“筋萎阴湿，热痒阴肿，白浊溲血，乃肝经之为病也。”患者可伴见阴囊潮湿，或臊臭坠胀，阴囊瘙痒，肢体倦怠，口苦泛恶，小便短赤。治宜清热利湿，常用药有云茯苓、薏苡仁、车前子、泽泻、白术、龙胆草、炒黄芩、栀子、木通、柴胡、蛇床子、白茅根、益母草等。
2.6 暖肝散寒法
久卧冰冷之地，或天寒入水，或啖食生冷，或房事后受寒，感受寒邪，侵袭机体，客于肝脉，导致寒滞肝脉证。病机为邪客肝脉，寒滞血凝，宗筋收引。表现为阴茎萎软而缩，少腹拘急疼痛，畏寒肢冷，小便清长，脉沉弦。方用暖肝煎或茴香橘核丸，常加紫石英、紫梢花、九香虫等。
2.7 滋水涵木法
, 百拇医药
思虑焦劳忧郁太过，肝血暗耗，伤及肾精，或房事不节，肾精被伤，精血不能互生，导致肝肾亏虚。表现为阳痿不举，耳鸣健忘，抑郁或易怒，五心烦热，腰膝酸软，失眠梦遗，舌红苔少，脉弦细数。方用六味地黄汤合一贯煎，常加杜仲、菟丝子、仙灵脾、露蜂房、肉苁蓉、五味子、巴戟天等。
3 小结
以上阐述了笔者在临床上辨证治疗阳痿的浅见，由于所接触病种和认识的不同，可能治法上有所侧重或有所遗漏。遍观古今医家论治阳痿，有主张命门火衰者，有主张从肝论治者，还有五脏分治、从痰瘀论治等。近十几年来，学者们在有关阳痿的治法上各抒己见，出现了一些争鸣。笔者认为，阳痿从肝论治，应将患者的年龄、体质、伴发疾病等情况综合考虑进行辨证，必要时应辨证与辨病相结合，从而制定相应的治法。
①重视年龄因素与阳痿证候构成比的关系。一般青年时期是肾气、天癸充实的年龄，实证较为多见；中老年阳痿患者则多见虚证。
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②阳痿的论治，应紧紧围绕其病机特点展开。大量的临床经验证实；情志刺激和湿热浸淫是阳痿的主要病机；瘀血、痰浊阻于宗筋络脉是阳痿发病的常见病机；正虚或虚实夹杂是老年阳痿患者的病机特点；而宗筋失充是这些病理实质必然的外在表现。
③器质性阳痿，宜辨证与辨病相结合。由于动脉供血不足引起的阳痿，在辨证的基础上，酌加活血通络药物治疗；对于静脉漏、动静脉瘘引起的阳痿，则应考虑手术修补或假体治疗；神经性阳痿，可在给予中药的同时，配合针灸治疗，某些中药如马钱子治疗神经性阳痿也值得深入研究；内分泌性阳痿，如果表现为性腺功能低下，则在辨证的基础上，酌加补肾药物，现代药理研究证实，传统的补肾壮阳中药中，不少具有调节下丘脑—垂体—性腺轴的作用。在阳痿的保守治疗中，内服中药加上某些血管活性药物阴茎海绵体注射、多联药物的阴茎海绵体注射或中西药物尿道给药制剂、局部皮肤粘膜的外用制剂治疗，可能会取得更好的临床疗效。在今后的研究中，应重视专病、专药、专方的研究与开发，如某些单味中药或中药复方提取物；局部皮肤粘膜的外用制剂应在中药的血管活性、促透皮及促透白膜性能等方面深入研究。
作者简介：王传航，男，36岁，医学硕士，主治医师
(收稿日期：1998-12-07), 百拇医药