重度创伤病人加强治疗的临床效果分析
作者：曹浩强 费建国 倪全法 孔繁创
单位：314000 浙江省嘉兴市第二医院外科
关键词：重度创伤；加强治疗
临床外科杂志990310 【摘要】 目的 对重度创伤病人在ICU的治疗进行回顾性分析。方法 45例病人入ICU时创伤指数评分(TIS)均≥18分,根据病情和监测参数进行合理的呼吸支持和抗休克等综合治疗。结果 34例病人转出ICU,治愈率75.5%;11例死亡,病死率24.5%。13例发生多器官功能不全综合征(MODS),7例死亡(53.8%)。直接收入组病死率(17.1%)与转入组(50.0%)差异明显(P<0.05),误吸组MODS发生率(40.9%)与未误吸组(17.4%)相比差异显著(P<0.05)。结论 重度创伤病人应直接转入ICU,尽早在严密监护下进行以呼吸、循环支持为主的综合治疗。
The clinical effect analysis of intensive therapy on patients with severe trauma
, 百拇医药
CAO Haoqiang,FEI Jianguo,LI Quanfa,et al.
Department of Surgery,The 2nd Hospital of Jiaxin,Zhejiang 314000
【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic effect on patients with severe trauma in the intensive care unit(ICU)with retrospective analysis.Method The trauma index score(TIS≥18)was counted in 45 patients when they got into ICU.The complex treatment with respiration support and anti-shock was reasonably executed based on their state of illness and surveillance-index.Results Among 45 patients with severe trauma,34 patients got out ICU and 11 patients died,cure rate and fatality rate were 75.5% and 24.5% respectively.Multiple organ dysfunction syndrome(MODS)occurred in 13 patients,7 patients died among them.There was statistically significant difference between those who directly got into ICU and those who transferred into ICU from the ward in the fatality rate(P<0.05).The morbidity of MODS was significant different between the pulmonary aspiration group and the no pulmonary aspiration group(P<0.05).Conclusion The severe traumatic patients should get into ICU directly,the complex treatment with respiration support and circulation support would be early executed in those patients with careful monitoring.
, 百拇医药
【Key words】 Severe trauma Intensive therapy
我院ICU自1995年2月～1998年10月共收治重度创伤病人45例,抢救成功率为75.5%,现就其治疗过程和疗效分析如下。
临床资料
1.一般资料:本组45例,男37例,女8例,年龄5～78岁,均呈现不同程度休克,根据Kirpatrick[1]创伤指数评分(TIS),本组18～37分,平均27分,均达重度创伤(≥18分)标准。受伤部位和临床表现见表1。急诊在静吸复合麻醉下施行相应外科治疗,术毕35例因呼吸循环功能不稳定直接入ICU,另10例术毕神志清醒,呼吸循环平稳送回病房,12～32小时后因呼吸功能和血流动力学异常转入ICU,接受加强治疗。
表1 创伤部位及表现分类 伤情分类
, 百拇医药
例数
误吸
昏迷
多处四肢骨折
2
胸腹联合伤
20
15
16
腹部闭合伤
13
3
4
, 百拇医药 颅脑损伤
8
4
6
颈椎骨折
2
2.ICU治疗过程:所有病人均行机械通气,监测SpO2、PetCO2、HR、ECG、MAP、CVP、血气和电解质及尿量。对无误吸的23例行间歇正压通气(IPPV),VT8～12 ml/kg,I∶E为1∶1.5～2。当FiO2<0.6时,17例SpO2>96%,PetCO24.67～6.0 kPa,血气分析显示PaO2>12.67 kPa,逐渐行同步间歇指令通气加压力支持(SIMV+PS)。PS<0.47 kPa,呼吸频率(RR)<24次/分,试行脱离呼吸机,观察2～3小时,确认SpO2、PaO2、PetCO2、HR和MAP等正常,拔除气管导管。另6例(病房转入)行IPPV,SpO2<90%,PaO2<8 kPa,提高FiO2仍无效,同时胸部X光片示双肺有弥漫性渗出改变,考虑并发ARDS,加用PEEP0.984～1.968 kPa,2例好转逐渐脱离呼吸机,4例死于MODS。有误吸的22例采用PC+PEEP,并用生理盐水肺灌洗,9例脱离呼吸机成功,另13例采用反比通气(PC-IRV)治疗,9例脱离呼吸机,4例死于MODS。
, http://www.100md.com
在呼吸支持过程中,对于清醒或烦躁不安的37例病人辅用咪唑安定(0.05～0.1 mg/kg iv)或异丙酚(1.0～2.0 mg/kg iv慢)镇静催眠,必要时重复或静滴维持。对14例发生人机对抗病人的使用非去极化肌松药万可松0.5～2.0 mg,同时依据监测结果继续行抗休克治疗和循环支持。首先补充血容量,根据CVP和HR调整输入量,根据电解质和Hct等调整输入液体的种类,12例病人使用微泵应用多巴胺或多巴酚丁胺,2～5 μg/kg*min输入。
3.结果:存活34例,治愈率75.5%。11例死亡,病死率24.5%。其中3例入ICU24小时内死于重度颅脑损伤,全组13例发生MODS,并发率为28.8%,8例死亡,占MODS的61.5%。从病房转入的10例病人,5例死于MODS,病死率50.0%,与直接收入ICU组病死率17.1%相比,差异有显著性(P<0.05)。误吸组与未误吸组MODS发生率分别为40.9%和17.4%,两者差异有显著性。各病种脱机时间、并发MODS例数及死亡情况见表2。表2 病人脱机时间及发生MODS、死亡情况
, 百拇医药
(
±s) 病种分类
脱机时间(天)
MODS(例)
死亡(例)
多处四肢骨折
2.0±1.0
胸腹联合伤
5.0±1.5
9
5
腹部闭合伤
, 百拇医药 3.5±1.6
4
3
颅脑损伤
4.0±2.5
3
颈椎骨折
4.5±1.5
讨论
重度创伤患者经及时手术治疗原发疾患后,其救治存活率还取决于早期加强监护治疗,而及早纠正全身低灌注,持续生命体征监测和有效的呼吸支持也至关重要。
患者在ICU治疗过程中,选择适当的通气方式,对病人全身的氧供非常重要。应根据病情和SpO2、PetCO2、PaO2等参数及时选择呼吸机参数和调整通气方式。在临床上除常规使用IPPV、SIMV、HFJV等通气方式治疗急性呼吸衰竭和ARDS外,近来也使用PEEP和PC-IRV治疗ARDS。PEEP可防止呼气末肺泡萎缩,进而提高FRC,改善肺顺应性,减少肺内分流,提高PaO2,降低吸入氧浓度。PC+IRV选择I∶E,可以从1∶1～4∶1,因为这种I∶E比是反生理的,它主要提高氧合,降低气道峰压,在ARDS中有一定治疗意义[2]。
, 百拇医药
呼吸支持与循环维持应同步进行,对于重度创伤病人在初步纠正低血容量休克后应根据监测参数如HR、MAP、CVP和尿量的变化,及时调整输入液体的质和量,临床上常使用平衡盐液、血浆代用品(血代或血定安)、成分血和全血等。合理地选择血管活性药物如多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明、654-2等,对于重度创伤病人的后期治疗也很有必要。
重度创伤患者由于术后伤口疼痛,各种导管的不适以及紧张、焦虑和机械通气等均可引起强烈的应激反应[3,4]和人机对抗,从而加重原发疾病和增加代谢和氧耗,因此充分镇静催眠,有利于减轻应激反应,目前常用咪唑安定或异丙酚单次静注或微泵持续输入。对于人机对抗病人适当选用肌松药,减少病人氧耗,使机械通气更容易进行。
另外感染的预防非常重要,由于高效广谱抗生素的应用,创面及创口作为主要感染源的感染逐渐减少,而内源性感染(如肠道)愈来愈受到重视。防止应激性溃疡,加强肠道功能,加强营养支持也是ICU中不可缺少的治疗步骤。
, http://www.100md.com
参考文献
1 许国忠.创伤性休克的治疗.辽宁医学杂志,1995,9∶114.
2 杜新建,席修明,陈浩辉.外科危重患者急性呼吸衰竭的预防和治疗.普外临床,1996,11(2)∶103～104.
3 Hoyt DB,Ozkan AN.Immunosuppression in trauma patients.J Inten Care Med,1991,6∶71.
4 Aikenhead AR.Analgesia and sedation in intensive care.Br J Anaesth,1989,63∶196.
收稿日期:1998-12-22
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单位：314000 浙江省嘉兴市第二医院外科
关键词：重度创伤；加强治疗
临床外科杂志990310 【摘要】 目的 对重度创伤病人在ICU的治疗进行回顾性分析。方法 45例病人入ICU时创伤指数评分(TIS)均≥18分,根据病情和监测参数进行合理的呼吸支持和抗休克等综合治疗。结果 34例病人转出ICU,治愈率75.5%;11例死亡,病死率24.5%。13例发生多器官功能不全综合征(MODS),7例死亡(53.8%)。直接收入组病死率(17.1%)与转入组(50.0%)差异明显(P<0.05),误吸组MODS发生率(40.9%)与未误吸组(17.4%)相比差异显著(P<0.05)。结论 重度创伤病人应直接转入ICU,尽早在严密监护下进行以呼吸、循环支持为主的综合治疗。
The clinical effect analysis of intensive therapy on patients with severe trauma
, 百拇医药
CAO Haoqiang,FEI Jianguo,LI Quanfa,et al.
Department of Surgery,The 2nd Hospital of Jiaxin,Zhejiang 314000
【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic effect on patients with severe trauma in the intensive care unit(ICU)with retrospective analysis.Method The trauma index score(TIS≥18)was counted in 45 patients when they got into ICU.The complex treatment with respiration support and anti-shock was reasonably executed based on their state of illness and surveillance-index.Results Among 45 patients with severe trauma,34 patients got out ICU and 11 patients died,cure rate and fatality rate were 75.5% and 24.5% respectively.Multiple organ dysfunction syndrome(MODS)occurred in 13 patients,7 patients died among them.There was statistically significant difference between those who directly got into ICU and those who transferred into ICU from the ward in the fatality rate(P<0.05).The morbidity of MODS was significant different between the pulmonary aspiration group and the no pulmonary aspiration group(P<0.05).Conclusion The severe traumatic patients should get into ICU directly,the complex treatment with respiration support and circulation support would be early executed in those patients with careful monitoring.
, 百拇医药
【Key words】 Severe trauma Intensive therapy
我院ICU自1995年2月～1998年10月共收治重度创伤病人45例,抢救成功率为75.5%,现就其治疗过程和疗效分析如下。
临床资料
1.一般资料:本组45例,男37例,女8例,年龄5～78岁,均呈现不同程度休克,根据Kirpatrick[1]创伤指数评分(TIS),本组18～37分,平均27分,均达重度创伤(≥18分)标准。受伤部位和临床表现见表1。急诊在静吸复合麻醉下施行相应外科治疗,术毕35例因呼吸循环功能不稳定直接入ICU,另10例术毕神志清醒,呼吸循环平稳送回病房,12～32小时后因呼吸功能和血流动力学异常转入ICU,接受加强治疗。
表1 创伤部位及表现分类 伤情分类
, 百拇医药
例数
误吸
昏迷
多处四肢骨折
2
胸腹联合伤
20
15
16
腹部闭合伤
13
3
4
, 百拇医药 颅脑损伤
8
4
6
颈椎骨折
2
2.ICU治疗过程:所有病人均行机械通气,监测SpO2、PetCO2、HR、ECG、MAP、CVP、血气和电解质及尿量。对无误吸的23例行间歇正压通气(IPPV),VT8～12 ml/kg,I∶E为1∶1.5～2。当FiO2<0.6时,17例SpO2>96%,PetCO24.67～6.0 kPa,血气分析显示PaO2>12.67 kPa,逐渐行同步间歇指令通气加压力支持(SIMV+PS)。PS<0.47 kPa,呼吸频率(RR)<24次/分,试行脱离呼吸机,观察2～3小时,确认SpO2、PaO2、PetCO2、HR和MAP等正常,拔除气管导管。另6例(病房转入)行IPPV,SpO2<90%,PaO2<8 kPa,提高FiO2仍无效,同时胸部X光片示双肺有弥漫性渗出改变,考虑并发ARDS,加用PEEP0.984～1.968 kPa,2例好转逐渐脱离呼吸机,4例死于MODS。有误吸的22例采用PC+PEEP,并用生理盐水肺灌洗,9例脱离呼吸机成功,另13例采用反比通气(PC-IRV)治疗,9例脱离呼吸机,4例死于MODS。
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在呼吸支持过程中,对于清醒或烦躁不安的37例病人辅用咪唑安定(0.05～0.1 mg/kg iv)或异丙酚(1.0～2.0 mg/kg iv慢)镇静催眠,必要时重复或静滴维持。对14例发生人机对抗病人的使用非去极化肌松药万可松0.5～2.0 mg,同时依据监测结果继续行抗休克治疗和循环支持。首先补充血容量,根据CVP和HR调整输入量,根据电解质和Hct等调整输入液体的种类,12例病人使用微泵应用多巴胺或多巴酚丁胺,2～5 μg/kg*min输入。
3.结果:存活34例,治愈率75.5%。11例死亡,病死率24.5%。其中3例入ICU24小时内死于重度颅脑损伤,全组13例发生MODS,并发率为28.8%,8例死亡,占MODS的61.5%。从病房转入的10例病人,5例死于MODS,病死率50.0%,与直接收入ICU组病死率17.1%相比,差异有显著性(P<0.05)。误吸组与未误吸组MODS发生率分别为40.9%和17.4%,两者差异有显著性。各病种脱机时间、并发MODS例数及死亡情况见表2。表2 病人脱机时间及发生MODS、死亡情况
, 百拇医药
(
±s) 病种分类脱机时间(天)
MODS(例)
死亡(例)
多处四肢骨折
2.0±1.0
胸腹联合伤
5.0±1.5
9
5
腹部闭合伤
, 百拇医药 3.5±1.6
4
3
颅脑损伤
4.0±2.5
3
颈椎骨折
4.5±1.5
讨论
重度创伤患者经及时手术治疗原发疾患后,其救治存活率还取决于早期加强监护治疗,而及早纠正全身低灌注,持续生命体征监测和有效的呼吸支持也至关重要。
患者在ICU治疗过程中,选择适当的通气方式,对病人全身的氧供非常重要。应根据病情和SpO2、PetCO2、PaO2等参数及时选择呼吸机参数和调整通气方式。在临床上除常规使用IPPV、SIMV、HFJV等通气方式治疗急性呼吸衰竭和ARDS外,近来也使用PEEP和PC-IRV治疗ARDS。PEEP可防止呼气末肺泡萎缩,进而提高FRC,改善肺顺应性,减少肺内分流,提高PaO2,降低吸入氧浓度。PC+IRV选择I∶E,可以从1∶1～4∶1,因为这种I∶E比是反生理的,它主要提高氧合,降低气道峰压,在ARDS中有一定治疗意义[2]。
, 百拇医药
呼吸支持与循环维持应同步进行,对于重度创伤病人在初步纠正低血容量休克后应根据监测参数如HR、MAP、CVP和尿量的变化,及时调整输入液体的质和量,临床上常使用平衡盐液、血浆代用品(血代或血定安)、成分血和全血等。合理地选择血管活性药物如多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明、654-2等,对于重度创伤病人的后期治疗也很有必要。
重度创伤患者由于术后伤口疼痛,各种导管的不适以及紧张、焦虑和机械通气等均可引起强烈的应激反应[3,4]和人机对抗,从而加重原发疾病和增加代谢和氧耗,因此充分镇静催眠,有利于减轻应激反应,目前常用咪唑安定或异丙酚单次静注或微泵持续输入。对于人机对抗病人适当选用肌松药,减少病人氧耗,使机械通气更容易进行。
另外感染的预防非常重要,由于高效广谱抗生素的应用,创面及创口作为主要感染源的感染逐渐减少,而内源性感染(如肠道)愈来愈受到重视。防止应激性溃疡,加强肠道功能,加强营养支持也是ICU中不可缺少的治疗步骤。
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参考文献
1 许国忠.创伤性休克的治疗.辽宁医学杂志,1995,9∶114.
2 杜新建,席修明,陈浩辉.外科危重患者急性呼吸衰竭的预防和治疗.普外临床,1996,11(2)∶103～104.
3 Hoyt DB,Ozkan AN.Immunosuppression in trauma patients.J Inten Care Med,1991,6∶71.
4 Aikenhead AR.Analgesia and sedation in intensive care.Br J Anaesth,1989,63∶196.
收稿日期:1998-12-22
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