外伤性肝破裂109例手术治疗体会
作者：杜志晗 徐集麟
单位：浙江省衢州市人民医院外科(324000)
关键词：
临床外科杂志990332
我院1988年8月～1997年10月共手术治疗外伤性肝破裂109例,现报告如下。
临床资料
1.一般资料:本组109例中,男性89例,女性20例。年龄5～64岁,平均29.8岁。闭合性伤98例,主要是撞击挤压伤和坠落伤。开放性伤11例,均为刀剌伤。按美国创伤外科学会(AAST)提出的肝外伤分级标准[1],Ⅰ级4例,Ⅱ级38例,Ⅲ级48例,Ⅳ级16例,Ⅴ级3例。伴有复合伤者46例。其中空腔脏器破裂伤12例,脾破裂4例,胰腺挫裂伤2例,四肢骨折10例,脑外伤4例,肋骨骨折伴液气胸14例。
, 百拇医药
2.治疗及结果:109例肝破裂手术方式见表1。复合伤脏器作相应治疗。109例中治愈99例,死亡10例。治愈率90.8%,病死率9.2%。6例直接死于失血性休克,2例死于胸腹腔严重感染,2例死于多脏器功能衰竭。
表1 109例肝破裂手术方式及治疗结果 手 术 方 式
例数
治愈(例)
死亡
(例)
肝修补
67
64
3
, 百拇医药
大网膜填塞+肝修补
18
17
1
肝修补+选择性肝动脉结扎
9
6
3
肝部分切除
13
11
2
左半肝切除+腔静脉修补
, 百拇医药
1
1
肝修补+门静脉修补
1
1
讨论
1.全面探查:我们认为在探查过程中除了及时发现浅表部位的肝外伤外,还应注重对肝右后叶、膈顶部及尾状叶等隐匿部位的探查。这些部位的损伤常需切断肝周韧带,转动肝脏的位置才能在直视下观察。对疑有肝中央破裂如肝表面隆起并有波动感者,我们用细针穿剌可疑部位,如抽出血液,即可确诊。本组有2例肝中央破裂患者,即以此法得到证实。明确肝损伤部位后,为了控制出血、探查创腔、继续手术,我们常规采用肝门三联阻断(Pringle手法)。三联阻断的时间视病情及有无肝硬化而定。安全的阻断时间是15～20分钟,现认为可延长至30～40分钟,但不超过1小时[2]。本组有3例肝硬化较严重者,为了不影响健侧肝脏的血供,维护肝脏功能,我们采用直角肠钳钳夹患侧半肝第一肝门,临时阻断患侧半肝血流的方法控制出血,既方便,又安全。而且一次阻断的时间可较Pringle手法适当延长。探查过程中,还必须顾及整个腹腔,及时发现合并伤,从而对伤情作出比较全面、准确的评估。
, 百拇医药
2.术式的合理选择:肝脏外伤的手术处理原则应包括对肝外伤的清创、止血、消灭死腔、缝合创缘和充分引流,根据肝外伤的部位及程度,选择合理的术式是决定治疗成败的关键。对于复杂的肝脏外伤,有时需联合应用多种方法,才能取得最佳疗效。
(1)伤口浅表的Ⅱ级及部分Ⅲ级肝外伤,可采用单纯缝合法。在缝合之前,将伤口边缘破碎、失活的组织清除,创腔内的血管和胆管断端予以结扎。必要时,还需将肝脏裂口进一步切开扩大,方能将血管和渗漏的胆管妥善结扎。对一些清创后创口大而深,对拢缝合不满意者,为消灭死腔,我们除了常规取带蒂大网膜填充创腔后再行缝合外,对于某些用普通圆针缝合困难的肝外伤,采用硬膜外穿剌针引线下行肝全层贯穿缝合修补,使创口两侧的肝组织紧密靠拢,达到消灭死腔和压迫止血的目的。本组有9例肝裂伤深度超过3 cm以上者,采用此法修补,均取得良好的效果。而对位于肝脏边缘,尤其是左肝外侧叶的局部损毁性伤,为了缩短手术时间,避免术后继发性出血、胆漏等并发症的发生,我们常采用规则或不规则肝叶切除术。
, 百拇医药
(2)本组有6例行选择性肝动脉结扎术,在创口缝合后仍有大量渗血,经试验性阻断患侧肝动脉,证实止血效果确切后施行。其中有1例行肝右动脉结扎,术后肝功能急剧恶化,最终死于多脏器功能衰竭。还有1例结扎肝右动脉后,胆囊血运障碍,被迫行胆囊切除。因此,我们认为肝动脉结扎术不宜常规应用,尤其是有肝硬化的病人更应慎重。在结扎肝右动脉时,尽可能保留胆囊动脉,以免术后发生胆囊坏死。
(3)本组1例肝右后叶膈顶部星芒状裂伤,入院时患者已呈休克状态,术中血压不稳定,一度下降至0,继续手术有困难,经填入无菌绷带后暂时止血,中止手术。术后第3天休克纠正后,再次手术,彻底清创后,缝合修补成功。因此,无菌绷带或纱垫填塞术,在病情危急,不允许采用其他方法止血时,作为暂时控制出血,为有计划地再次手术作准备,仍不失为一种简便、有效的方法。
(4)主肝静脉、肝后下腔静脉等近肝静脉损伤,由于解剖部位特殊,处理非常棘手,患者常因不可控制的大出血而死于失血性休克。本组1例经探查后发现为肝左叶多处裂伤,肝左静脉与腔静脉交界处腔静脉撕裂伤患者。因术者缺乏经验,行左半肝切除后,试图直接修补腔静脉裂口,无奈术野出血凶猛,显露不清,无从下手修补。后行右剖胸,阻断肝上、下腔静脉及入肝血流后,虽腔静脉裂口得以修补,但因手术时间长(6.5小时),失血多,患者于术后第2天死于失血性休克。因此,对于近肝静脉损伤,必要时应果断行肝叶切除,剖胸阻断全肝血流,方能修复血管损伤。
参考文献
1. Moore EE.Organ injury Scaling:Spleen,Liver,and Kidney.J Trauma,1989,29∶1664.
2. Pachter HL.Significant trends in the treatment of hepatic trauma:Experience with 411 injuries.Ann Surg,1992,215∶492.
收稿日期:1998-11-25, 百拇医药
单位：浙江省衢州市人民医院外科(324000)
关键词：
临床外科杂志990332
我院1988年8月～1997年10月共手术治疗外伤性肝破裂109例,现报告如下。
临床资料
1.一般资料:本组109例中,男性89例,女性20例。年龄5～64岁,平均29.8岁。闭合性伤98例,主要是撞击挤压伤和坠落伤。开放性伤11例,均为刀剌伤。按美国创伤外科学会(AAST)提出的肝外伤分级标准[1],Ⅰ级4例,Ⅱ级38例,Ⅲ级48例,Ⅳ级16例,Ⅴ级3例。伴有复合伤者46例。其中空腔脏器破裂伤12例,脾破裂4例,胰腺挫裂伤2例,四肢骨折10例,脑外伤4例,肋骨骨折伴液气胸14例。
, 百拇医药
2.治疗及结果:109例肝破裂手术方式见表1。复合伤脏器作相应治疗。109例中治愈99例,死亡10例。治愈率90.8%,病死率9.2%。6例直接死于失血性休克,2例死于胸腹腔严重感染,2例死于多脏器功能衰竭。
表1 109例肝破裂手术方式及治疗结果 手 术 方 式
例数
治愈(例)
死亡
(例)
肝修补
67
64
3
, 百拇医药
大网膜填塞+肝修补
18
17
1
肝修补+选择性肝动脉结扎
9
6
3
肝部分切除
13
11
2
左半肝切除+腔静脉修补
, 百拇医药
1
1
肝修补+门静脉修补
1
1
讨论
1.全面探查:我们认为在探查过程中除了及时发现浅表部位的肝外伤外,还应注重对肝右后叶、膈顶部及尾状叶等隐匿部位的探查。这些部位的损伤常需切断肝周韧带,转动肝脏的位置才能在直视下观察。对疑有肝中央破裂如肝表面隆起并有波动感者,我们用细针穿剌可疑部位,如抽出血液,即可确诊。本组有2例肝中央破裂患者,即以此法得到证实。明确肝损伤部位后,为了控制出血、探查创腔、继续手术,我们常规采用肝门三联阻断(Pringle手法)。三联阻断的时间视病情及有无肝硬化而定。安全的阻断时间是15～20分钟,现认为可延长至30～40分钟,但不超过1小时[2]。本组有3例肝硬化较严重者,为了不影响健侧肝脏的血供,维护肝脏功能,我们采用直角肠钳钳夹患侧半肝第一肝门,临时阻断患侧半肝血流的方法控制出血,既方便,又安全。而且一次阻断的时间可较Pringle手法适当延长。探查过程中,还必须顾及整个腹腔,及时发现合并伤,从而对伤情作出比较全面、准确的评估。
, 百拇医药
2.术式的合理选择:肝脏外伤的手术处理原则应包括对肝外伤的清创、止血、消灭死腔、缝合创缘和充分引流,根据肝外伤的部位及程度,选择合理的术式是决定治疗成败的关键。对于复杂的肝脏外伤,有时需联合应用多种方法,才能取得最佳疗效。
(1)伤口浅表的Ⅱ级及部分Ⅲ级肝外伤,可采用单纯缝合法。在缝合之前,将伤口边缘破碎、失活的组织清除,创腔内的血管和胆管断端予以结扎。必要时,还需将肝脏裂口进一步切开扩大,方能将血管和渗漏的胆管妥善结扎。对一些清创后创口大而深,对拢缝合不满意者,为消灭死腔,我们除了常规取带蒂大网膜填充创腔后再行缝合外,对于某些用普通圆针缝合困难的肝外伤,采用硬膜外穿剌针引线下行肝全层贯穿缝合修补,使创口两侧的肝组织紧密靠拢,达到消灭死腔和压迫止血的目的。本组有9例肝裂伤深度超过3 cm以上者,采用此法修补,均取得良好的效果。而对位于肝脏边缘,尤其是左肝外侧叶的局部损毁性伤,为了缩短手术时间,避免术后继发性出血、胆漏等并发症的发生,我们常采用规则或不规则肝叶切除术。
, 百拇医药
(2)本组有6例行选择性肝动脉结扎术,在创口缝合后仍有大量渗血,经试验性阻断患侧肝动脉,证实止血效果确切后施行。其中有1例行肝右动脉结扎,术后肝功能急剧恶化,最终死于多脏器功能衰竭。还有1例结扎肝右动脉后,胆囊血运障碍,被迫行胆囊切除。因此,我们认为肝动脉结扎术不宜常规应用,尤其是有肝硬化的病人更应慎重。在结扎肝右动脉时,尽可能保留胆囊动脉,以免术后发生胆囊坏死。
(3)本组1例肝右后叶膈顶部星芒状裂伤,入院时患者已呈休克状态,术中血压不稳定,一度下降至0,继续手术有困难,经填入无菌绷带后暂时止血,中止手术。术后第3天休克纠正后,再次手术,彻底清创后,缝合修补成功。因此,无菌绷带或纱垫填塞术,在病情危急,不允许采用其他方法止血时,作为暂时控制出血,为有计划地再次手术作准备,仍不失为一种简便、有效的方法。
(4)主肝静脉、肝后下腔静脉等近肝静脉损伤,由于解剖部位特殊,处理非常棘手,患者常因不可控制的大出血而死于失血性休克。本组1例经探查后发现为肝左叶多处裂伤,肝左静脉与腔静脉交界处腔静脉撕裂伤患者。因术者缺乏经验,行左半肝切除后,试图直接修补腔静脉裂口,无奈术野出血凶猛,显露不清,无从下手修补。后行右剖胸,阻断肝上、下腔静脉及入肝血流后,虽腔静脉裂口得以修补,但因手术时间长(6.5小时),失血多,患者于术后第2天死于失血性休克。因此,对于近肝静脉损伤,必要时应果断行肝叶切除,剖胸阻断全肝血流,方能修复血管损伤。
参考文献
1. Moore EE.Organ injury Scaling:Spleen,Liver,and Kidney.J Trauma,1989,29∶1664.
2. Pachter HL.Significant trends in the treatment of hepatic trauma:Experience with 411 injuries.Ann Surg,1992,215∶492.
收稿日期:1998-11-25, 百拇医药