复发性甲状腺机能亢进再手术治疗23例分析
作者：
单位：深圳市人民医院普外科(518020) 麦沛成
关键词：
临床外科杂志990330
甲状腺机能亢进(甲亢)手术治疗复发率为3.2%～10.1%,对于复发患者,一般采用继续内科药物治疗或放射性131I治疗。我院1986～1995年间对23例复发患者进行第二次手术治疗,效果满意,报告如下。
临床资料
1.一般资料:男2例,女21例,年龄24～45岁。手术半年后复发15例,1年后复发8例。复发甲亢的诊断标准是:出现心悸、多汗、体重减轻,脉搏在100次/分以上,T3和T4明显增高,残留甲状腺增大。所有复发病例均曾服抗甲状腺素药物治疗1年以上,停药或药物剂量减少后症状再出现。
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2.术前准备:药物治疗甲亢症状消失,脉搏低于90次/分,T3和T4正常,术前改服Lugol氏液每天3次,从每次5滴开始,每天每次增加1滴至15滴,维持2～3天,常规作间接喉镜检查声带活动情况。入手术室前30分钟鲁米那钠0.1肌注,部分病人术前1天晚上口服安定片5 mg。
3.手术方法:颈丛麻醉20例,气管插管全麻3例。选原手术切口瘢痕处作切口,术中见甲状腺左、右叶有不同程度增大,2例锥体叶残留肿大,双侧甲状腺下动脉干存在9例,单侧存在4例。手术将甲状腺下动脉主干结扎,腺叶作楔形次全切除,伤口放胶管引流。术后用地塞米松10～15 mg加入补液中静脉点滴,连用2天,引流管24～48小时后拔除。
4.治疗结果:本组无手术死亡,2例出现轻度声嘶,分别于术后半个月和2个月恢复,1例术后第2天出现手指阵发性抽搐和肢端麻木,经用10%葡萄糖酸钙20 ml,加入10%葡萄糖250 ml中静滴,每日1次,连用3天后症状消失。术后第5天拆线,21例得到随访,2例失访。随访3～5年,无1例再复发和机能低下。
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讨论
1.再次手术的适应证:复发性甲亢患者大多数症状较术前轻,小剂量抗甲状腺药物治疗便能得到控制,但也有极少数患者症状严重,以致出现甲亢性心脏病等并发症。一般认为,二次手术由于组织粘连,容易发生神经、血管损伤,但从本组手术情况来看,大多数分离粘连并不困难,比术前估计要容易得多,残留甲状腺一般轻度肿大,而且不需要结扎上动静脉和处理峡部,使得手术时间缩短,多数在2.5小时内完成。因此我们认为,复发性甲亢症状严重,突眼进展较快,需要生育的妇女,经内科治疗1～2年以上仍有反复,或服抗甲状腺素药物引起粒性白细胞减少者,可以选择再次手术治疗。
2.甲状腺残留量估计:甲亢术后复发的原因很多,其中手术时残留腺体组织过多是重要因素之一。有人认为术后一年内复发大多是残留量过多所致[1]。甲状腺次全切除腺组织残留多少为合适,大多数学者认为保留6～10克为宜,但目前术中仍缺乏一种准确仪器来测定。由于病因和病情各有不同,手术亦应因人而异[2]。我们的体会是临床症状重者可切除甲状腺稍多些,反之则可多留些,如果有第一次手术记录作参考,原则上第二次手术残留量少于第一次,残留量约6～8克,每侧缝合后相当于小指末节至中指末节体积,同时要切除残留的锥体叶。
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3.甲状腺下动脉与甲亢复发的关系:甲状腺下动脉发自甲状颈干,供应甲状腺下极,甲状腺次全切除时是否结扎此血管,存在着不同的意见。有学者认为保留甲状腺下动脉主干直接保留甲状腺和甲状旁腺的血运,能防止因血供不足所致甲状腺和甲状旁腺功能低下[3]。另有学者认为甲状腺下动脉主干结扎与否复发率相差很大,结扎组复发率3.1%(1/32),未结扎组复发率达10.1%(14/138),并认为甲状腺下动脉分支与其他动脉间有大量交通支联系,结扎其主干时,这些交通支得到保留,不致于对残留甲状腺和甲状旁腺的血供构成永久性影响[4]。本组有9例双侧、4例单侧下动脉未结扎,表明此血管主干结扎与否与术后复发有一定的关系。
4.避免损伤喉返神经的方法:由于组织粘连和创面渗血多等因素,给二次手术增加一定的困难,术前应有充分的思想准备。当周围组织广泛粘连,外层和内层的解剖间隙分离困难时,用剪刀在腺体前面的粘连组织中作锐性分离,尽可能找到内膜层的表面,先显露外侧,再向上下极分离,不必主动解剖出喉返神经。需要处理甲状腺下动脉时,避免用大力牵拉甲状腺。处理上下极后先行试夹,让病人发声,确认无声嘶时再切断。切甲状腺按楔形切除方法,尽量多保留外后侧包膜,缝合甲状腺边缘缝针不要太深,以免误扎后方的喉返神经。
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参考文献
1. 黎国屏.甲亢患者手术时甲状腺残留量的估计.实用外科杂志,1988,8(8)∶400.
2. 王昭.甲状腺机能亢进症108例手术治疗体会.中国实用外科杂志,1994,14(9)∶554.
3. 麦月檬,李志成,李兆雄,等.甲状腺次全切除术囊内结扎法457例体会.中国实用外科杂志,1995,15(2)∶102.
4. 裘华德.甲状腺大部切除术中结扎甲状腺下动脉对术后并发症及疗效的影响.普外临床,1986,2∶151.
收稿日期:1999-01-15, 百拇医药
单位：深圳市人民医院普外科(518020) 麦沛成
关键词：
临床外科杂志990330
甲状腺机能亢进(甲亢)手术治疗复发率为3.2%～10.1%,对于复发患者,一般采用继续内科药物治疗或放射性131I治疗。我院1986～1995年间对23例复发患者进行第二次手术治疗,效果满意,报告如下。
临床资料
1.一般资料:男2例,女21例,年龄24～45岁。手术半年后复发15例,1年后复发8例。复发甲亢的诊断标准是:出现心悸、多汗、体重减轻,脉搏在100次/分以上,T3和T4明显增高,残留甲状腺增大。所有复发病例均曾服抗甲状腺素药物治疗1年以上,停药或药物剂量减少后症状再出现。
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2.术前准备:药物治疗甲亢症状消失,脉搏低于90次/分,T3和T4正常,术前改服Lugol氏液每天3次,从每次5滴开始,每天每次增加1滴至15滴,维持2～3天,常规作间接喉镜检查声带活动情况。入手术室前30分钟鲁米那钠0.1肌注,部分病人术前1天晚上口服安定片5 mg。
3.手术方法:颈丛麻醉20例,气管插管全麻3例。选原手术切口瘢痕处作切口,术中见甲状腺左、右叶有不同程度增大,2例锥体叶残留肿大,双侧甲状腺下动脉干存在9例,单侧存在4例。手术将甲状腺下动脉主干结扎,腺叶作楔形次全切除,伤口放胶管引流。术后用地塞米松10～15 mg加入补液中静脉点滴,连用2天,引流管24～48小时后拔除。
4.治疗结果:本组无手术死亡,2例出现轻度声嘶,分别于术后半个月和2个月恢复,1例术后第2天出现手指阵发性抽搐和肢端麻木,经用10%葡萄糖酸钙20 ml,加入10%葡萄糖250 ml中静滴,每日1次,连用3天后症状消失。术后第5天拆线,21例得到随访,2例失访。随访3～5年,无1例再复发和机能低下。
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讨论
1.再次手术的适应证:复发性甲亢患者大多数症状较术前轻,小剂量抗甲状腺药物治疗便能得到控制,但也有极少数患者症状严重,以致出现甲亢性心脏病等并发症。一般认为,二次手术由于组织粘连,容易发生神经、血管损伤,但从本组手术情况来看,大多数分离粘连并不困难,比术前估计要容易得多,残留甲状腺一般轻度肿大,而且不需要结扎上动静脉和处理峡部,使得手术时间缩短,多数在2.5小时内完成。因此我们认为,复发性甲亢症状严重,突眼进展较快,需要生育的妇女,经内科治疗1～2年以上仍有反复,或服抗甲状腺素药物引起粒性白细胞减少者,可以选择再次手术治疗。
2.甲状腺残留量估计:甲亢术后复发的原因很多,其中手术时残留腺体组织过多是重要因素之一。有人认为术后一年内复发大多是残留量过多所致[1]。甲状腺次全切除腺组织残留多少为合适,大多数学者认为保留6～10克为宜,但目前术中仍缺乏一种准确仪器来测定。由于病因和病情各有不同,手术亦应因人而异[2]。我们的体会是临床症状重者可切除甲状腺稍多些,反之则可多留些,如果有第一次手术记录作参考,原则上第二次手术残留量少于第一次,残留量约6～8克,每侧缝合后相当于小指末节至中指末节体积,同时要切除残留的锥体叶。
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3.甲状腺下动脉与甲亢复发的关系:甲状腺下动脉发自甲状颈干,供应甲状腺下极,甲状腺次全切除时是否结扎此血管,存在着不同的意见。有学者认为保留甲状腺下动脉主干直接保留甲状腺和甲状旁腺的血运,能防止因血供不足所致甲状腺和甲状旁腺功能低下[3]。另有学者认为甲状腺下动脉主干结扎与否复发率相差很大,结扎组复发率3.1%(1/32),未结扎组复发率达10.1%(14/138),并认为甲状腺下动脉分支与其他动脉间有大量交通支联系,结扎其主干时,这些交通支得到保留,不致于对残留甲状腺和甲状旁腺的血供构成永久性影响[4]。本组有9例双侧、4例单侧下动脉未结扎,表明此血管主干结扎与否与术后复发有一定的关系。
4.避免损伤喉返神经的方法:由于组织粘连和创面渗血多等因素,给二次手术增加一定的困难,术前应有充分的思想准备。当周围组织广泛粘连,外层和内层的解剖间隙分离困难时,用剪刀在腺体前面的粘连组织中作锐性分离,尽可能找到内膜层的表面,先显露外侧,再向上下极分离,不必主动解剖出喉返神经。需要处理甲状腺下动脉时,避免用大力牵拉甲状腺。处理上下极后先行试夹,让病人发声,确认无声嘶时再切断。切甲状腺按楔形切除方法,尽量多保留外后侧包膜,缝合甲状腺边缘缝针不要太深,以免误扎后方的喉返神经。
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参考文献
1. 黎国屏.甲亢患者手术时甲状腺残留量的估计.实用外科杂志,1988,8(8)∶400.
2. 王昭.甲状腺机能亢进症108例手术治疗体会.中国实用外科杂志,1994,14(9)∶554.
3. 麦月檬,李志成,李兆雄,等.甲状腺次全切除术囊内结扎法457例体会.中国实用外科杂志,1995,15(2)∶102.
4. 裘华德.甲状腺大部切除术中结扎甲状腺下动脉对术后并发症及疗效的影响.普外临床,1986,2∶151.
收稿日期:1999-01-15, 百拇医药