闭合性十二指肠损伤的诊断与治疗
作者：杨维良
单位：150086 哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第二医院外科
关键词：
十二指肠损伤是一种严重的腹内脏器损伤
十二指肠损伤是一种严重的腹内脏器损伤，约占腹内脏器损伤的2.5%～5%[1，2]。十二指肠具有独特的解剖结构和生理特性，同胃、胆、胰有密切关系，尤其它的内含物数量大、消化活性成分多、刺激性强，一旦发生损伤，病情严重，难于处理。
一. 损伤的原因及机制
十二指肠损伤的主要原因是腹部钝性损伤，多为暴力伤所致，偶有为一般外力致伤，包括撞击伤、挤压伤和坠落伤等，以撞击伤为多见。哈尔滨医科大学附属第二医院曾报告[3]35例闭合性十二指肠损伤，其中车祸伤26例，重物撞击上腹部4例，高空坠落伤1例，足踢伤4例。钝性损伤的机制是：(1)胃肠正常蠕动时，约有1/3的时间幽门处于关闭状态，十二指肠空肠曲受屈氏韧带牵拉成锐角，受伤时幽门和十二指肠空肠曲突然被暴力所关闭，导致十二指肠呈闭袢性肠段，外力作用，腔内压力骤增，酿成十二指肠破裂，而以无浆膜层的十二指肠第二、三部为最多；(2)腹部钝性损伤时，前腹壁被暴力挤向脊柱，将胰头及十二指肠第二、三部推向脊柱右侧，胰体尾部和十二指肠第一、四部推向脊柱左侧，造成一剪刀力[4]，引起十二指肠挫伤或破裂；(3)腹部受钝性损伤时，肝脏和膈肌上移，十二指肠由于屈氏韧带固定而受牵拉，导致十二指肠撕裂伤[5]。
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二. 损伤的部位及分型、分类
十二指肠损伤部位大多数位于第二部和第三部，Flint[6]根据十二指肠损伤的严重程度，把十二指肠损伤分为四类。Ⅰ类：十二指肠壁间血肿或挫伤；Ⅱ类：穿孔，即伤口小于肠管周径的20%；Ⅲ类：撕裂伤，伤口大于肠管周径的20%，但小于70%；Ⅳ类：断裂伤，伤口大于肠管周径的70%。
Roman等[2]按十二指肠损伤的严重程度和是否伴胰腺损伤之不同，把十二指肠钝性损伤分为三型。Ⅰ型：十二指肠浆膜层撕裂或十二指肠壁间血肿，肠壁未穿孔，不伴胰腺损伤；Ⅱ型：十二指肠穿孔或裂伤，不伴胰腺损伤；Ⅲ型：十二指肠损伤合并胰头损伤。
Lucas(1977年)[7]提出将十二指肠损伤分为四级，Ⅰ级：十二指肠挫伤，十二指肠壁血肿，无穿孔和胰腺损伤；Ⅱ级：十二指肠破裂，无胰腺损伤；Ⅲ级：十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤，但未累及主胰管；Ⅳ级：十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。
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上述几种分型、分类法尽管各有其特点，但基本上是一致的，根据其不同的特点，可分别选择相应的术式。
三. 临床表现
在钝性损伤的患者，如系十二指肠腹腔部分的损伤，临床表现同十二指肠溃疡穿孔的临床表现。患者有上腹部疼痛、恶心呕吐等症状。检查：上腹压痛、反跳痛、腹肌紧张，肝浊音界缩小或消失；腹腔穿刺可抽吸出含胆汁的消化道液体，亦可穿刺为阴性；X线检查显示膈下有游离气体或可见腰大肌阴影消失。腹膜后十二指肠损伤，可表现为右上腹或右腰部疼痛，有的患者疼痛向会阴部、睾丸或肩部放射。呕吐物为血性，有的患者早期有虚脱甚或出现休克表现。检查：右上腹、右腰部压痛及肌紧张，腹膜后气体、消化液及血肿沿腰大肌扩散，故腰大肌内侧缘压痛极为明显。直肠指检时骶前有压痛，有时可扪及捻发感。腹膜后十二指肠损伤常无特征性表现，尤其早期可能仅有上腹隐痛，甚至无腹痛；典型的腹膜刺激征出现较晚。
四. 诊 断
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闭合性十二指肠损伤，术前诊断比较困难，特别是腹膜后损伤早期诊断更为困难。国外John报告[8]术前正确诊断率在10%以下。国内综合文献报告[9]145例中只有9例确诊，仅占6%。对腹膜后十二指肠损伤，由于早期局部改变不明显，又加上对本症认识不足，手术时仅满足于十二指肠腹腔部分损伤和其他脏器损伤的处理，由于经验不足及术中探查不仔细而漏诊，漏诊率可达25%～30%，国内综合文献报告[9]140例手术治疗，术中漏诊10例，占7.2%。何萍青等[10]报告16例，术中漏诊2例，占12.5%。
要做到早期诊断和术中及时发现十二指肠损伤，在诊断中和手术中要注意如下几点:(1)凡有腹部严重钝性损伤，尤其暴力作用的挤压伤，应警惕十二指肠损伤的可能性，特别是早期无特征表现者，必须留院观察至少24小时，观察期间2小时查体1次，若怀疑有十二指肠损伤时，应行腹腔穿刺和必要的辅助检查。(2)受伤之后，对上腹隐痛和腹部轻度压痛者，应动态观察，特别是腹膜后十二指肠损伤，临床表现较慢和晚，必须反复多次进行腹部检查，以期及早发现损伤的表现。(3)十二指肠损伤的患者，腹胀为其突出特点，因此外伤后出现明显的上腹膨胀者，必须警惕十二指肠损伤的可能性。笔者曾去外院会诊1例腹部外伤的患者，仅上腹隐痛，高度腹胀，疑为腹膜后血肿所致肠麻痹，行非手术疗法，但鉴于腹胀为十二指肠损伤的特点，再结合其他表现，经积极剖腹探查证实为腹膜后十二指肠破裂。(4)正确应用实验室和辅助检查。①淀粉酶测定值可以升高，尤其同时合并胰腺损伤的病例，阳性率高达90%；②腹腔试验穿刺术在腹部闭合性损伤中有重要意义，腹腔穿刺如回吸出血性或有胆汁的消化道液体，应考虑十二指肠损伤的可能，有时临床表现上腹明显膨胀、疼痛，但腹腔穿刺阳性率却不高；③如怀疑十二指肠损伤时，行X线检查，平片示右肾及右膈脚周围有游离气体，右腰大肌及肾脏阴影模糊不清，均提示腹膜后积气，如经胃管注入造影剂或空气，X线片显示造影剂自十二指肠破口溢出或腹膜后积气增多；④十二指肠损伤的CT特征是十二指肠腔外与右肾前旁间隙有游离气体和(或)液体积聚，右肾周围阴影模糊，十二指肠扩张，造影剂前进中断，不再进入远端十二指肠[11]；⑤B型超声波显示腹腔部分有低回声或有强光点，显示腹膜后为低回声影，时有强光点，此种表现说明十二指肠腹腔部分和腹膜后部分有积液和气体，为十二指肠破裂的征象。(5)剖腹探查时，必须详尽细致，防止术中漏诊。①术中发现腹膜后胆汁染色者，后腹膜或右侧结肠系膜水肿、瘀血、脂肪坏死和捻发音者，腹膜后十二指肠血肿者，右肾、肝、胰和下腔静脉有损伤者，应考虑十二指肠损伤可能性，此时均应探查十二指肠各段；②如做十二指肠探查必须做Kocher切口，观察胰头前后两面及十二指肠第二部，尤其腹膜后部分，同时必须切断屈氏韧带，充分显露和探查十二指肠第三、四部，以防漏诊；③探查时有十二指肠损伤可疑者，术中可将胃管引入十二指肠球部，经胃管内注入空气或美蓝，如后腹膜有气体或美蓝染色，则可确定有十二指肠损伤。
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五. 治 疗
十二指肠损伤治疗的成败关键在于能否早期手术治疗和正确掌握剖腹探查的指征及在剖腹探查中明确有否损伤。治疗十二指肠损伤手术方式的选择，应根据十二指肠损伤的部位、范围、类型以及患者全身情况、受伤时间及腹腔内污染程度，选择不同的术式。
(一)十二指肠壁血肿清除术 十二指肠壁内血肿而无破裂者，可行非手术疗法，包括胃肠减压，静脉输液，维持水、电解质及酸碱平衡，注射抗生素预防感染等。多数血肿可吸收、机化而愈。若2周以上仍不吸收，或血肿较大超过30 mL，有可能继发十二指肠梗阻，或压迫胰管、胆管发生急性胰腺炎或出现梗阻性黄疸，也可能自发破裂到腹腔，此时应考虑积极手术探查。
(二)单纯缝合修补术 适合于十二指肠壁缺损小(1 cm至1/3周径以内)，边缘整齐，并在伤后10小时以内，可单纯缝合修补；如超过10小时或缺损口大者，并腹腔内污染严重，采用此法易发生十二指肠瘘，甚至造成死亡。为避免狭窄以横形缝合为宜，必要时作Kocher切口，游离十二指肠可减少缝合处张力。哈尔滨医科大学附属第二医院有4例采用此法，无死亡病例。
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(三)空肠或胃组织补片修补法 适用于十二指肠损伤后，肠壁缺损较大，裂伤边缘组织有严重挫伤和水肿时，无法缝合或缝合后有导致肠腔狭窄之危险，可采用组织作“补片”[3]，其方法有：(1)提取一段空肠袢，自横结肠系膜戳口拉向上方，将此肠袢覆盖在已经缝合或尚未完全缝合的肠壁缺损处，使之彼此贴紧，空肠远近段作侧侧吻合。(2)切取一小段(8～12 cm)保留肠系膜血运的带蒂的空肠或回肠，在其对系膜缘将肠管纵向剪开，剜除黏膜，使成一片肠壁。再将此片肠壁移植覆盖到已经修补或尚未完全缝合的缺损处，用间断丝线将移植的肠壁的边缘与十二指肠壁仔细缝合。空肠远近段作端端吻合。哈尔滨医科大学附属第二医院有1例采用此法，术后痊愈。(3)胃窦切除后将去黏膜带血管蒂的胃窦组织浆膜面包绕覆盖破损处，此胃窦面积大，血运良好和耐受十二指肠内容物浸蚀，愈合可靠。尽管此等方法可以加强修补缝合处，但操作复杂，仅可选择适宜病例，且以受伤10小时以内者为宜。
(四)十二指肠空肠Roux-Y型吻合术 利用十二指肠破口与空肠作端侧或侧侧Roux-Y型吻合术，此法适于十二指肠缺损较大，裂伤边缘组织有严重挫伤和水肿时。此种转流术，目的在于转流十二指肠液，使肠腔减压，以利愈合。这是目前修复十二指肠的简便可靠的方法之一。哈尔滨医科大学附属第二医院有5例采用此法，有1例发生十二指肠瘘，主要是十二指肠损伤极为严重，吻合后又不确实，导致十二指肠瘘而死亡。
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(五)十二指肠憩室化手术及简化手术 本法适于严重的十二指肠损伤，病情危重或损伤处有感染或脓肿形成以及腹腔污染较重者。
1. 十二指肠憩室化手术(Berne手术)[12] 修补十二指肠的破口或置管造口减压，切除胃窦作BⅡ式胃空肠吻合，必要时作胆道减压。术后胃内容物不进入十二指肠，减少十二指肠张力及胆汁、胰液的分泌，有利于修补处愈合，即使发生瘘，也可减少消化液丢失和保持经口进食维持营养。哈尔滨医科大学附属第二医院有10例采用此法，有1例因损伤过于严重，尽管进行了憩室化手术，也未免于十二指肠瘘发生，最终导致死亡。有3例同时置管减压者，均未发生瘘。此法的缺点是手术切除了健康的胃窦部，且手术时间较长。
2. 改良憩室化手术的简化手术(Cogbill手术)13～15 严重十二指肠损伤修补后，不做胃部分切除，在胃窦部大弯侧离幽门1 cm处，切开胃前壁约7 cm，止血，暴露出幽门部，用可吸收缝线，间断缝闭幽门，胃壁切口作胃空肠侧侧吻合，使胃内容暂时转流，术后3～4周，缝线吸收后可再复通。此手术的优点是不切除胃窦，可缩短手术时间。
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3. Cogbill改良憩室化手术的再简化手术[10] 近年来有的作者对Lucas分级的Ⅲ、Ⅳ级十二指肠损伤患者采用Cogbill改良憩室化手术的再简化手术，取得了良好效果。手术方法：(1)十二指肠破裂处清创、修补(间断缝合加大网膜覆盖)；(2)距幽门3～5 cm处的胃壁用可吸收线作全层间断贯穿交锁缝合，暂时阻断胃十二指肠的通路；(3)距屈氏韧带15 cm和20 cm处，分别行空肠造瘘置管，近端导管逆行插入十二指肠破口附近，作为十二指肠减压管，远端导管插入空肠作营养管，插管定位后，2个导管入口处各行双荷包固定，然后将它们再与壁层腹膜缝合固定，最后从切口侧方引出；(4)置鼻胃管(硅胶管)或胃造瘘作胃内减压；(5)十二指肠修补处附近置双套管1根。再简化手术的优点：(1)操作简单，手术创伤小，时间短；(2)十二指肠暂时与胃隔离，仅有少量胰液和胆汁通过，而十二指肠破口附近肠腔内有减压管的有效引流，使十二指肠为一低压憩室，有利于破口修补后的愈合；(3)一旦肠道功能恢复，即可经空肠造瘘管早期肠内营养，这有利于维持机体的正常免疫功能和水电解质平衡，保证机体营养需要；(4)早期肠道营养可保证肠道黏膜屏障作用，减少肠源性细菌感染并发症；(5)可吸收线约在术后3～4周被吸收，仍可恢复胃肠道正常的生理通路，避免了胃肠改道后的并发症；(6)破裂口附近置双套管引流，可帮助早期发现渗漏，减少局部积液，有利于修补口愈合及防止感染发生，若一旦有渗漏则可及时引流。国内何萍青等[10]应用5例再简化手术的患者，均痊愈无并发症、无后遗症。因此此法值得推广应用。
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(六)十二指肠造口减压术 本法适于感染严重的晚期病例，不适于其它手术，可利用裂口作十二指肠造口术。经治疗可自行愈合，如不愈合，待炎症消退后可行瘘管切除修补术。本法的缺点是使病程拖长，给病人带来较多负担。哈尔滨医科大学附属第二医院有2例采用此法而痊愈。
(七)胰十二指肠切除术(Whipple手术) 适于严重的胰头、十二指肠损伤，只有在十二指肠和胰头部广泛组织失活损伤或十二指肠乳头部、胰头部或胆总管同时损伤时才使用。因为紧急情况下行胰十二指肠切除术，死亡率可高达30%～60%[15]。
参考文献
1 何亮家，陈福真，郑荣贵.闭合性十二指肠损伤的诊断与治疗(附14例报告). 实用外科杂志 1985；5：571-573.
2 Roman. Management of blunt duodenal injury.Surg Gynecol Cbstet 1971;132:7-10.
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3 杨维良，张滨，王夫景.闭合性十二指肠损伤几种术式的选择与评价.中国普通外科杂志 1995；4：257-258.
4 Bent RI.Missile injuries of the abdomen in Zimbabwe Rhodesia.Br J Surg 1980;67:305-310.
5 陈孝平，吴在德.十二指肠损伤.实用外科杂志 1983；3：43-45.
6 Flint LM, Vitale GC,Richardson JD.The injured coloni relationship of management to complications.Ann Surg 1980;191:619-623.
7 陈福真，何亮家.十二指肠损伤的诊断与治疗.中国急救医学 1988；8：6-8.
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8 John BC, John FE.Delayed diagnosis of duodenal rupture.Am J Surg 1996;168:676-679.
9 肖震宇，陈孝平.十二指肠损伤的诊断和治疗.中国现代普通外科进展 1998；1：60-61.
10 何萍青，何德安，何奇，等.十二指肠损伤的诊断及治疗.中华外科杂志 1998；36：292-294.
11 Riedel S,Barhr HJ,Herforeh C,et al.Effects of diagnostic imaging techniques on choice of therapy and prognosis of traumatic pancreas and duodenal injuries.Langenbecks Arch Chir 1994;379:38-43.
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12 Berne CJ, Donovan AJ, White EJ, et al.Duodenal diverticulization for duodenal and pancreatic injury.Am J Surg 1974;127:503-507.
13 Martin TD,Feliciano DV,Mattox KL,et al.Severe duodenal injuries.Arch Surg 1983;118:631-635.
14 Cogbill TH,Moore EE, Kashuk JL.Changing trends in the management of pancreatic trauma.Arch Surg 1982;117:722-728.
15 Cogbill TH,Moore EE,Feliciano DV,et al.Conservation management of duodenal trauma:multicenter perspective.J Trauma 1990;30:1469-1475.
16 夏振龙.十二指肠损伤的术式探讨.实用外科杂志 1987；6：329.
(收稿：1999-04-26 修回：1999-07-04), 百拇医药
单位：150086 哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第二医院外科
关键词：
十二指肠损伤是一种严重的腹内脏器损伤
十二指肠损伤是一种严重的腹内脏器损伤，约占腹内脏器损伤的2.5%～5%[1，2]。十二指肠具有独特的解剖结构和生理特性，同胃、胆、胰有密切关系，尤其它的内含物数量大、消化活性成分多、刺激性强，一旦发生损伤，病情严重，难于处理。
一. 损伤的原因及机制
十二指肠损伤的主要原因是腹部钝性损伤，多为暴力伤所致，偶有为一般外力致伤，包括撞击伤、挤压伤和坠落伤等，以撞击伤为多见。哈尔滨医科大学附属第二医院曾报告[3]35例闭合性十二指肠损伤，其中车祸伤26例，重物撞击上腹部4例，高空坠落伤1例，足踢伤4例。钝性损伤的机制是：(1)胃肠正常蠕动时，约有1/3的时间幽门处于关闭状态，十二指肠空肠曲受屈氏韧带牵拉成锐角，受伤时幽门和十二指肠空肠曲突然被暴力所关闭，导致十二指肠呈闭袢性肠段，外力作用，腔内压力骤增，酿成十二指肠破裂，而以无浆膜层的十二指肠第二、三部为最多；(2)腹部钝性损伤时，前腹壁被暴力挤向脊柱，将胰头及十二指肠第二、三部推向脊柱右侧，胰体尾部和十二指肠第一、四部推向脊柱左侧，造成一剪刀力[4]，引起十二指肠挫伤或破裂；(3)腹部受钝性损伤时，肝脏和膈肌上移，十二指肠由于屈氏韧带固定而受牵拉，导致十二指肠撕裂伤[5]。
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二. 损伤的部位及分型、分类
十二指肠损伤部位大多数位于第二部和第三部，Flint[6]根据十二指肠损伤的严重程度，把十二指肠损伤分为四类。Ⅰ类：十二指肠壁间血肿或挫伤；Ⅱ类：穿孔，即伤口小于肠管周径的20%；Ⅲ类：撕裂伤，伤口大于肠管周径的20%，但小于70%；Ⅳ类：断裂伤，伤口大于肠管周径的70%。
Roman等[2]按十二指肠损伤的严重程度和是否伴胰腺损伤之不同，把十二指肠钝性损伤分为三型。Ⅰ型：十二指肠浆膜层撕裂或十二指肠壁间血肿，肠壁未穿孔，不伴胰腺损伤；Ⅱ型：十二指肠穿孔或裂伤，不伴胰腺损伤；Ⅲ型：十二指肠损伤合并胰头损伤。
Lucas(1977年)[7]提出将十二指肠损伤分为四级，Ⅰ级：十二指肠挫伤，十二指肠壁血肿，无穿孔和胰腺损伤；Ⅱ级：十二指肠破裂，无胰腺损伤；Ⅲ级：十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤，但未累及主胰管；Ⅳ级：十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。
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上述几种分型、分类法尽管各有其特点，但基本上是一致的，根据其不同的特点，可分别选择相应的术式。
三. 临床表现
在钝性损伤的患者，如系十二指肠腹腔部分的损伤，临床表现同十二指肠溃疡穿孔的临床表现。患者有上腹部疼痛、恶心呕吐等症状。检查：上腹压痛、反跳痛、腹肌紧张，肝浊音界缩小或消失；腹腔穿刺可抽吸出含胆汁的消化道液体，亦可穿刺为阴性；X线检查显示膈下有游离气体或可见腰大肌阴影消失。腹膜后十二指肠损伤，可表现为右上腹或右腰部疼痛，有的患者疼痛向会阴部、睾丸或肩部放射。呕吐物为血性，有的患者早期有虚脱甚或出现休克表现。检查：右上腹、右腰部压痛及肌紧张，腹膜后气体、消化液及血肿沿腰大肌扩散，故腰大肌内侧缘压痛极为明显。直肠指检时骶前有压痛，有时可扪及捻发感。腹膜后十二指肠损伤常无特征性表现，尤其早期可能仅有上腹隐痛，甚至无腹痛；典型的腹膜刺激征出现较晚。
四. 诊 断
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闭合性十二指肠损伤，术前诊断比较困难，特别是腹膜后损伤早期诊断更为困难。国外John报告[8]术前正确诊断率在10%以下。国内综合文献报告[9]145例中只有9例确诊，仅占6%。对腹膜后十二指肠损伤，由于早期局部改变不明显，又加上对本症认识不足，手术时仅满足于十二指肠腹腔部分损伤和其他脏器损伤的处理，由于经验不足及术中探查不仔细而漏诊，漏诊率可达25%～30%，国内综合文献报告[9]140例手术治疗，术中漏诊10例，占7.2%。何萍青等[10]报告16例，术中漏诊2例，占12.5%。
要做到早期诊断和术中及时发现十二指肠损伤，在诊断中和手术中要注意如下几点:(1)凡有腹部严重钝性损伤，尤其暴力作用的挤压伤，应警惕十二指肠损伤的可能性，特别是早期无特征表现者，必须留院观察至少24小时，观察期间2小时查体1次，若怀疑有十二指肠损伤时，应行腹腔穿刺和必要的辅助检查。(2)受伤之后，对上腹隐痛和腹部轻度压痛者，应动态观察，特别是腹膜后十二指肠损伤，临床表现较慢和晚，必须反复多次进行腹部检查，以期及早发现损伤的表现。(3)十二指肠损伤的患者，腹胀为其突出特点，因此外伤后出现明显的上腹膨胀者，必须警惕十二指肠损伤的可能性。笔者曾去外院会诊1例腹部外伤的患者，仅上腹隐痛，高度腹胀，疑为腹膜后血肿所致肠麻痹，行非手术疗法，但鉴于腹胀为十二指肠损伤的特点，再结合其他表现，经积极剖腹探查证实为腹膜后十二指肠破裂。(4)正确应用实验室和辅助检查。①淀粉酶测定值可以升高，尤其同时合并胰腺损伤的病例，阳性率高达90%；②腹腔试验穿刺术在腹部闭合性损伤中有重要意义，腹腔穿刺如回吸出血性或有胆汁的消化道液体，应考虑十二指肠损伤的可能，有时临床表现上腹明显膨胀、疼痛，但腹腔穿刺阳性率却不高；③如怀疑十二指肠损伤时，行X线检查，平片示右肾及右膈脚周围有游离气体，右腰大肌及肾脏阴影模糊不清，均提示腹膜后积气，如经胃管注入造影剂或空气，X线片显示造影剂自十二指肠破口溢出或腹膜后积气增多；④十二指肠损伤的CT特征是十二指肠腔外与右肾前旁间隙有游离气体和(或)液体积聚，右肾周围阴影模糊，十二指肠扩张，造影剂前进中断，不再进入远端十二指肠[11]；⑤B型超声波显示腹腔部分有低回声或有强光点，显示腹膜后为低回声影，时有强光点，此种表现说明十二指肠腹腔部分和腹膜后部分有积液和气体，为十二指肠破裂的征象。(5)剖腹探查时，必须详尽细致，防止术中漏诊。①术中发现腹膜后胆汁染色者，后腹膜或右侧结肠系膜水肿、瘀血、脂肪坏死和捻发音者，腹膜后十二指肠血肿者，右肾、肝、胰和下腔静脉有损伤者，应考虑十二指肠损伤可能性，此时均应探查十二指肠各段；②如做十二指肠探查必须做Kocher切口，观察胰头前后两面及十二指肠第二部，尤其腹膜后部分，同时必须切断屈氏韧带，充分显露和探查十二指肠第三、四部，以防漏诊；③探查时有十二指肠损伤可疑者，术中可将胃管引入十二指肠球部，经胃管内注入空气或美蓝，如后腹膜有气体或美蓝染色，则可确定有十二指肠损伤。
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五. 治 疗
十二指肠损伤治疗的成败关键在于能否早期手术治疗和正确掌握剖腹探查的指征及在剖腹探查中明确有否损伤。治疗十二指肠损伤手术方式的选择，应根据十二指肠损伤的部位、范围、类型以及患者全身情况、受伤时间及腹腔内污染程度，选择不同的术式。
(一)十二指肠壁血肿清除术 十二指肠壁内血肿而无破裂者，可行非手术疗法，包括胃肠减压，静脉输液，维持水、电解质及酸碱平衡，注射抗生素预防感染等。多数血肿可吸收、机化而愈。若2周以上仍不吸收，或血肿较大超过30 mL，有可能继发十二指肠梗阻，或压迫胰管、胆管发生急性胰腺炎或出现梗阻性黄疸，也可能自发破裂到腹腔，此时应考虑积极手术探查。
(二)单纯缝合修补术 适合于十二指肠壁缺损小(1 cm至1/3周径以内)，边缘整齐，并在伤后10小时以内，可单纯缝合修补；如超过10小时或缺损口大者，并腹腔内污染严重，采用此法易发生十二指肠瘘，甚至造成死亡。为避免狭窄以横形缝合为宜，必要时作Kocher切口，游离十二指肠可减少缝合处张力。哈尔滨医科大学附属第二医院有4例采用此法，无死亡病例。
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(三)空肠或胃组织补片修补法 适用于十二指肠损伤后，肠壁缺损较大，裂伤边缘组织有严重挫伤和水肿时，无法缝合或缝合后有导致肠腔狭窄之危险，可采用组织作“补片”[3]，其方法有：(1)提取一段空肠袢，自横结肠系膜戳口拉向上方，将此肠袢覆盖在已经缝合或尚未完全缝合的肠壁缺损处，使之彼此贴紧，空肠远近段作侧侧吻合。(2)切取一小段(8～12 cm)保留肠系膜血运的带蒂的空肠或回肠，在其对系膜缘将肠管纵向剪开，剜除黏膜，使成一片肠壁。再将此片肠壁移植覆盖到已经修补或尚未完全缝合的缺损处，用间断丝线将移植的肠壁的边缘与十二指肠壁仔细缝合。空肠远近段作端端吻合。哈尔滨医科大学附属第二医院有1例采用此法，术后痊愈。(3)胃窦切除后将去黏膜带血管蒂的胃窦组织浆膜面包绕覆盖破损处，此胃窦面积大，血运良好和耐受十二指肠内容物浸蚀，愈合可靠。尽管此等方法可以加强修补缝合处，但操作复杂，仅可选择适宜病例，且以受伤10小时以内者为宜。
(四)十二指肠空肠Roux-Y型吻合术 利用十二指肠破口与空肠作端侧或侧侧Roux-Y型吻合术，此法适于十二指肠缺损较大，裂伤边缘组织有严重挫伤和水肿时。此种转流术，目的在于转流十二指肠液，使肠腔减压，以利愈合。这是目前修复十二指肠的简便可靠的方法之一。哈尔滨医科大学附属第二医院有5例采用此法，有1例发生十二指肠瘘，主要是十二指肠损伤极为严重，吻合后又不确实，导致十二指肠瘘而死亡。
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(五)十二指肠憩室化手术及简化手术 本法适于严重的十二指肠损伤，病情危重或损伤处有感染或脓肿形成以及腹腔污染较重者。
1. 十二指肠憩室化手术(Berne手术)[12] 修补十二指肠的破口或置管造口减压，切除胃窦作BⅡ式胃空肠吻合，必要时作胆道减压。术后胃内容物不进入十二指肠，减少十二指肠张力及胆汁、胰液的分泌，有利于修补处愈合，即使发生瘘，也可减少消化液丢失和保持经口进食维持营养。哈尔滨医科大学附属第二医院有10例采用此法，有1例因损伤过于严重，尽管进行了憩室化手术，也未免于十二指肠瘘发生，最终导致死亡。有3例同时置管减压者，均未发生瘘。此法的缺点是手术切除了健康的胃窦部，且手术时间较长。
2. 改良憩室化手术的简化手术(Cogbill手术)13～15 严重十二指肠损伤修补后，不做胃部分切除，在胃窦部大弯侧离幽门1 cm处，切开胃前壁约7 cm，止血，暴露出幽门部，用可吸收缝线，间断缝闭幽门，胃壁切口作胃空肠侧侧吻合，使胃内容暂时转流，术后3～4周，缝线吸收后可再复通。此手术的优点是不切除胃窦，可缩短手术时间。
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3. Cogbill改良憩室化手术的再简化手术[10] 近年来有的作者对Lucas分级的Ⅲ、Ⅳ级十二指肠损伤患者采用Cogbill改良憩室化手术的再简化手术，取得了良好效果。手术方法：(1)十二指肠破裂处清创、修补(间断缝合加大网膜覆盖)；(2)距幽门3～5 cm处的胃壁用可吸收线作全层间断贯穿交锁缝合，暂时阻断胃十二指肠的通路；(3)距屈氏韧带15 cm和20 cm处，分别行空肠造瘘置管，近端导管逆行插入十二指肠破口附近，作为十二指肠减压管，远端导管插入空肠作营养管，插管定位后，2个导管入口处各行双荷包固定，然后将它们再与壁层腹膜缝合固定，最后从切口侧方引出；(4)置鼻胃管(硅胶管)或胃造瘘作胃内减压；(5)十二指肠修补处附近置双套管1根。再简化手术的优点：(1)操作简单，手术创伤小，时间短；(2)十二指肠暂时与胃隔离，仅有少量胰液和胆汁通过，而十二指肠破口附近肠腔内有减压管的有效引流，使十二指肠为一低压憩室，有利于破口修补后的愈合；(3)一旦肠道功能恢复，即可经空肠造瘘管早期肠内营养，这有利于维持机体的正常免疫功能和水电解质平衡，保证机体营养需要；(4)早期肠道营养可保证肠道黏膜屏障作用，减少肠源性细菌感染并发症；(5)可吸收线约在术后3～4周被吸收，仍可恢复胃肠道正常的生理通路，避免了胃肠改道后的并发症；(6)破裂口附近置双套管引流，可帮助早期发现渗漏，减少局部积液，有利于修补口愈合及防止感染发生，若一旦有渗漏则可及时引流。国内何萍青等[10]应用5例再简化手术的患者，均痊愈无并发症、无后遗症。因此此法值得推广应用。
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(六)十二指肠造口减压术 本法适于感染严重的晚期病例，不适于其它手术，可利用裂口作十二指肠造口术。经治疗可自行愈合，如不愈合，待炎症消退后可行瘘管切除修补术。本法的缺点是使病程拖长，给病人带来较多负担。哈尔滨医科大学附属第二医院有2例采用此法而痊愈。
(七)胰十二指肠切除术(Whipple手术) 适于严重的胰头、十二指肠损伤，只有在十二指肠和胰头部广泛组织失活损伤或十二指肠乳头部、胰头部或胆总管同时损伤时才使用。因为紧急情况下行胰十二指肠切除术，死亡率可高达30%～60%[15]。
参考文献
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16 夏振龙.十二指肠损伤的术式探讨.实用外科杂志 1987；6：329.
(收稿：1999-04-26 修回：1999-07-04), 百拇医药