带隐动脉逆行双叶岛状皮瓣修复对侧足底贯通伤一例
作者：李会全 丰德宽 李储忠
单位：261021 山东省潍坊市市立医院骨科 山东省潍坊市显微外科研究所
关键词：
传统的踝关节固定术是将无血循的胫骨片下移 传统的踝关节固定术是将无血循的胫骨片下移，植入距骨内。我们根据小腿血供解剖的特点和显微外科的启示，设计了带血循的腓骨逆行移植，应用在踝关节固定上，经治疗2例，疗效良好。
例1 男27岁，因右足下垂，跛行25年入院。患者无原因在1～2岁时行走时，即被发现右足下垂。因条件限制，未行治疗。本院检查诊断为小儿麻痹后遗症继发重度足下垂和内翻，于1980年8月8日在硬膜外麻醉下行带血管蒂的腓骨移位和四关节固定术。手术分3步：第1步按常规切取10cm长的带血管蒂的腓骨瓣(滋养孔在中部)，与比目鱼肌腱弓处分别结扎切断腓动静脉。带有血管蒂的逆行腓骨瓣完全游离暂置于皮下备用。观察腓血管膨 胀如常，腓骨瓣管腔出血，血循良好；第2步：在足外侧按三关节固定术常规切口，显露距下、跟骰、距舟三关节面。按术前校正平足的要求，截除三关节的骨面，使足处于平足位；第3步：踝关节固定及植骨术。在踝前中线纵行切开，将伸肌腱、血管和神经牵开后，显露踝关节切除关节软骨面。切开胫骨下端骨膜，在距骨和和胫骨上作一个能容纳腓骨瓣的骨槽，并于小腿外侧切口与踝前切口之间的伸趾肌群之后，作一隧道，将带有血管蒂的腓骨瓣通过此隧道移位到踝前切口内。腓骨远段插入距骨的骨孔内，近端嵌入胫骨下段骨槽内。必要时并用两枚螺丝钉固定，三个切口缝合后，石膏固定患足于功能位。经过1年随防，关节于术后3个月愈合。
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例2 女，50岁，因右踝关节肿痛1
年余收住院。入院时检查发现，跛行步态，右踝关节活动受限、肿胀，关节压痛阳性。小腿肌肉萎缩。X线片示：右踝前后缘及内侧有大量骨质增生。诊断为右踝外伤性骨性关节炎，于1983年8月24日在硬膜外麻醉下行带血管的腓骨 逆行移位踝关节固定术。手术分三步进行：第1步切取有血循的腓骨瓣，常规方法显露腓骨后侧，找到腓血管进入腓骨的滋养孔。在切断腓骨上端平面分别结扎腓动、静脉。在滋养孔之下，切断腓骨下端。完全游离腓骨约10cm长的腓骨瓣，见腓骨瓣血循良好；第2步：清除病灶。于踝前正中纵行切口切开伸肌腱、血管和神经后显露踝关节囊。切除踝关节软骨面和影像关节固定术的增生骨质；第3步：植骨及踝关节固定术。在距骨上凿一骨洞，并于胫骨下段前面凿一个能容纳腓骨瓣的骨槽之后，在小腿外侧切口与踝前切口之间的伸肌群之后，作一个隧道。为使血管蒂不发生扭曲，只有将腓骨瓣的近端纳入胫骨的洞内，腓骨瓣的远端嵌入胫骨的槽内。用一枚螺丝钉固定。关节之间空隙处填入碎骨片，缝合两切口后，踝关节于功能石膏固定，随访1年，术后3个月关节愈合。
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讨论
一、腓骨逆行移位的解剖学基础
小腿和踝关节部位是由胫前、胫后和腓骨血管系统提供血供。三血管系统于踝部组成踝网和跟网，这些血管网相互交通，如腓血管在小腿下约1/4处，形成终末端。有一腓血管穿支，参与外踝血管网。胫前血管系统，在横韧带之下、十字韧带之上，于血管的内外侧各发出一分支，参与内、外踝的血管网。胫后血管系统在分为足底内、外侧血管之前，也发出2条分支，分别参与内踝网和跟网。三条血管系统在踝部组成了丰富的血管网。由于相互交通为一体，故当一条血管血流受阻，其他两条血管系统同样为小腿各骨瓣，踝部和足部提供血供。所以当腓血管于其滋养孔之上切断后，腓骨的血供可通过踝部血管网来的胫骨前，后血管系统的血循提供。本组病例术中所见，当腓骨切断后的血循良好。因此术中应注意保护腓骨瓣通过隧道时血管不受损[1]。
二、有血循的腓骨移位的临床意义传统的踝关节固定是用无血供的胫骨片下滑作为四关节固定的骨片。由于植骨片无血供，故石膏固定时间长，或固定关节发生不愈合。许多实验和临床经验已证明有血循的 腓骨移植，可加快骨愈合时间[2]。踝关节固定术改用有血循的腓骨移位可改善进步血液循环，缩短骨愈合时间，使踝关节固定早日愈合。根据小腿和踝关节的解剖血供特点，可切取带血循的胫前、后血管蒂的胫骨(膜)瓣逆行移位治疗胫腓骨不愈合|骨缺损及足部骨坏死和骨不愈合等疾患。
参考文献
1 朱盛修，卢世璧.骨科显微手术学.第4版.北京：科学出版社，1985，163-183.
2 朱盛修，卢世璧，王继芬，等.吻合血管的腓骨骨干及骨骺移植.中华显微外科杂志，1988，11：129-133.
(收稿：1999-01-13，修回：1999-04-20), 百拇医药
单位：261021 山东省潍坊市市立医院骨科 山东省潍坊市显微外科研究所
关键词：
传统的踝关节固定术是将无血循的胫骨片下移 传统的踝关节固定术是将无血循的胫骨片下移，植入距骨内。我们根据小腿血供解剖的特点和显微外科的启示，设计了带血循的腓骨逆行移植，应用在踝关节固定上，经治疗2例，疗效良好。
例1 男27岁，因右足下垂，跛行25年入院。患者无原因在1～2岁时行走时，即被发现右足下垂。因条件限制，未行治疗。本院检查诊断为小儿麻痹后遗症继发重度足下垂和内翻，于1980年8月8日在硬膜外麻醉下行带血管蒂的腓骨移位和四关节固定术。手术分3步：第1步按常规切取10cm长的带血管蒂的腓骨瓣(滋养孔在中部)，与比目鱼肌腱弓处分别结扎切断腓动静脉。带有血管蒂的逆行腓骨瓣完全游离暂置于皮下备用。观察腓血管膨 胀如常，腓骨瓣管腔出血，血循良好；第2步：在足外侧按三关节固定术常规切口，显露距下、跟骰、距舟三关节面。按术前校正平足的要求，截除三关节的骨面，使足处于平足位；第3步：踝关节固定及植骨术。在踝前中线纵行切开，将伸肌腱、血管和神经牵开后，显露踝关节切除关节软骨面。切开胫骨下端骨膜，在距骨和和胫骨上作一个能容纳腓骨瓣的骨槽，并于小腿外侧切口与踝前切口之间的伸趾肌群之后，作一隧道，将带有血管蒂的腓骨瓣通过此隧道移位到踝前切口内。腓骨远段插入距骨的骨孔内，近端嵌入胫骨下段骨槽内。必要时并用两枚螺丝钉固定，三个切口缝合后，石膏固定患足于功能位。经过1年随防，关节于术后3个月愈合。
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例2 女，50岁，因右踝关节肿痛1
年余收住院。入院时检查发现，跛行步态，右踝关节活动受限、肿胀，关节压痛阳性。小腿肌肉萎缩。X线片示：右踝前后缘及内侧有大量骨质增生。诊断为右踝外伤性骨性关节炎，于1983年8月24日在硬膜外麻醉下行带血管的腓骨 逆行移位踝关节固定术。手术分三步进行：第1步切取有血循的腓骨瓣，常规方法显露腓骨后侧，找到腓血管进入腓骨的滋养孔。在切断腓骨上端平面分别结扎腓动、静脉。在滋养孔之下，切断腓骨下端。完全游离腓骨约10cm长的腓骨瓣，见腓骨瓣血循良好；第2步：清除病灶。于踝前正中纵行切口切开伸肌腱、血管和神经后显露踝关节囊。切除踝关节软骨面和影像关节固定术的增生骨质；第3步：植骨及踝关节固定术。在距骨上凿一骨洞，并于胫骨下段前面凿一个能容纳腓骨瓣的骨槽之后，在小腿外侧切口与踝前切口之间的伸肌群之后，作一个隧道。为使血管蒂不发生扭曲，只有将腓骨瓣的近端纳入胫骨的洞内，腓骨瓣的远端嵌入胫骨的槽内。用一枚螺丝钉固定。关节之间空隙处填入碎骨片，缝合两切口后，踝关节于功能石膏固定，随访1年，术后3个月关节愈合。
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讨论
一、腓骨逆行移位的解剖学基础
小腿和踝关节部位是由胫前、胫后和腓骨血管系统提供血供。三血管系统于踝部组成踝网和跟网，这些血管网相互交通，如腓血管在小腿下约1/4处，形成终末端。有一腓血管穿支，参与外踝血管网。胫前血管系统，在横韧带之下、十字韧带之上，于血管的内外侧各发出一分支，参与内、外踝的血管网。胫后血管系统在分为足底内、外侧血管之前，也发出2条分支，分别参与内踝网和跟网。三条血管系统在踝部组成了丰富的血管网。由于相互交通为一体，故当一条血管血流受阻，其他两条血管系统同样为小腿各骨瓣，踝部和足部提供血供。所以当腓血管于其滋养孔之上切断后，腓骨的血供可通过踝部血管网来的胫骨前，后血管系统的血循提供。本组病例术中所见，当腓骨切断后的血循良好。因此术中应注意保护腓骨瓣通过隧道时血管不受损[1]。
二、有血循的腓骨移位的临床意义传统的踝关节固定是用无血供的胫骨片下滑作为四关节固定的骨片。由于植骨片无血供，故石膏固定时间长，或固定关节发生不愈合。许多实验和临床经验已证明有血循的 腓骨移植，可加快骨愈合时间[2]。踝关节固定术改用有血循的腓骨移位可改善进步血液循环，缩短骨愈合时间，使踝关节固定早日愈合。根据小腿和踝关节的解剖血供特点，可切取带血循的胫前、后血管蒂的胫骨(膜)瓣逆行移位治疗胫腓骨不愈合|骨缺损及足部骨坏死和骨不愈合等疾患。
参考文献
1 朱盛修，卢世璧.骨科显微手术学.第4版.北京：科学出版社，1985，163-183.
2 朱盛修，卢世璧，王继芬，等.吻合血管的腓骨骨干及骨骺移植.中华显微外科杂志，1988，11：129-133.
(收稿：1999-01-13，修回：1999-04-20), 百拇医药