闭合性十二指肠损伤的诊治近况
作者：彭必富 彭书生 综述
单位：彭必富 四川宁江机床厂职工医院(都江堰 611831)；彭书生 重庆市开县郭家镇卫生院
关键词：
闭合性十二指肠损伤的诊治近况 十二指肠因位于腹膜后的解剖特点，一般不易受伤，然而一旦损伤则诊断困难，处理复杂，死亡率甚高〔1，2〕。早期诊治是降低其死亡率的关键。近年来，不少学者作了许多深入研究与探索，取得了一些新的进展。为此，作者复习有关文献，对闭合性十二指肠损伤的诊治近况作一综述，以供同道参考。
1 临床特点
1.1 发病率
发病率不高，仅约占腹外伤的4%〔3〕。
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1.2 临床特点
由于十二指肠位置深在，邻近关系复杂，故伤后有以下特点：①病理改变与受伤机理密切相关。若受力点局限，可致单纯损伤；广泛可致一处或多处裂伤，合并多脏器损伤。Flint〔4〕报告79%发生合并伤，国内为83.3%～92.9%〔5，6〕。十二指肠损伤可由穿透伤和钝性伤所致，可发生在十二指肠任何部位，但以钝性伤常见。Asensio报告的1 513例十二指肠损伤中，穿透伤所致者占77.7%，闭合性损伤者占22.3%。②临床症状、程度与损伤轻重、类别密切关联。单纯损伤时临床症状隐蔽，早期易疏忽；若伴有复杂损伤，早期可能出现休克，腹膜炎较严重；若合并其它脏器损伤，其症状易被掩盖，使病情更加复杂。故十二指肠损伤的误漏诊率高，诊断具有挑战性的困难〔3〕。③并发症及死亡率高。由于十二指肠损伤早期诊断和处理的困难，故其并发症率可高达65%，死亡率达20%〔7〕。伤后24小时内治疗者死亡率为11%，24小时后治疗者死亡率为40%〔2〕。因此，了解上述临床特点，有助于伤情诊断及预后的判断。
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2 早期诊断
由于十二指肠损伤无特异临床表现，加之临床医生缺乏警惕与经验，可导致其早期误诊。文献报道在剖腹探查术中漏诊率为10.7%～25%〔6〕。诊断的关键是提高临床医生对本病的警觉性。应详细询问病史，受伤当时及伤后情况。凡着力部在上腹或右腰背的严重创伤，应警惕有十二指肠损伤的可能。对可疑病例，应反复仔细检查，动态观察分析，并作进一步检查。
2.1 血清淀粉酶(AMS)的检测
Loyinson和Synder发现十二指肠或上消化道损伤病例中50%有血清淀粉酶升高。特别是当AMS持续升高时，应高度怀疑十二指肠破裂的可能〔7〕。
2.2 放射学检查
2.2.1 腹部平片(KUB) 发现腹膜后和右肾周积气，腹腔内游离气体或胆系内积气，对诊断有帮助；发现右侧腰大肌影消失或脊柱侧弯，应怀疑十二指肠损伤。在摄片前通过鼻胃管注入空气，则有助于提高KUB片诊断的阳性率。
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2.2.2 上消化道造影 对疑有十二指肠损伤而KUB片检查为阴性者，应用水溶性造影剂(gastrografin)口服或经鼻胃管注入行上消化道造影。如Gastrografin造影为阴性，则可采用稀钡造影剂，可良好地显示十二指肠的解剖形态和了解十二指肠壁有无血肿。
2.2.3 CT 口服和静脉注射对比剂后行CT检查被认为是目前诊断十二指肠损伤的最好方法。其判断腹膜后器官损伤的准确性高，对腹膜后存在的少量气体，血液和从十二指肠损伤处溢出的少量造影剂均能敏感地检出。日本水沼仁孝〔8〕分析了43例腹部钝性伤的CT检查结果，认为腹膜后十二指肠的损伤与其它实质脏器如肝、脾、胰、肾同样用CT都能作出正确诊断。国内楼新江等〔9〕借助CT诊断十二指肠损伤亦获准确之效。但CT检查只限于在血液动力学稳定的患者中进行。Asensio等〔7〕推荐对血液动力学稳定的腹部闭合性损伤怀疑有十二指肠损伤的患者，先行口服和静脉注射造影剂后行CT检查，阴性者再行上消化道造影检查。该作者认为CT不仅对十二指肠损伤检出的敏感性要优于上消化道造影，而且能发现上消化道造影不能发现的其它腹内脏器损伤〔7〕。十二指肠损伤的常见特征是：十二指肠腔外，右肾前旁间隙游离气体和/或液体积聚，右肾周围阴影模糊，十二指肠扩张，造影剂可中断而不进入十二指肠。
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2.3 诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗
此法简便易行，若抽出黄色混浊血性液，应疑有空腔脏器穿孔，但也应想到十二指肠损伤。
手术探查是确诊十二指肠损伤的重要手段。但务须注意：①术中探查应仔细、全面，不轻易满足于十二指肠周围器官损伤的发现；须知腹膜后瘀血、血肿及胆汁或气体外溢于组织内，按之出现捻发感，是十二指肠损伤的3个可靠诊断标志。②术中发现小肠系膜根部有胆汁染色和捻发感时，则腹膜后十二指肠损伤几无疑问。行Kocher切口探查后壁或Cattell方法，显露十二指肠仔细检查，可避免漏诊。③对于裂口小的十二指肠损伤，可采用亚甲兰稀释后经胃管注入胃腔，并挤向十二指肠内，同时用肠钳在屈氏粗带处夹住空肠，若十二指肠周围出现染色，则损伤确诊无疑。
3 治疗
总的治疗原则是在保证患者生存的前提下，以最简单而有效的方法来恢复肠道的连续性。故此，其治疗对策应综合患者全身情况、十二指肠损伤部位、创口大小、合并伤的种类、伤后距手术时间及腹内污染情况等加以确定〔10～12〕。为了提高其治愈率，在治疗过程中必须重视下列因素。
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3.1 选用合适的术式
目前比较一致的看法是〔10～12〕：①对病程在12小时以内、破口小，且腹腔感染较轻者，可行单纯修补并辅以有效的胃十二指肠减压； ②破口虽小，但病程已超过12小时，创口周围炎症反应重，宜行十二指肠造口术； ③对十二指肠破口较大，如超过周径2/3或挫伤严重，血运欠佳，可行带血管蒂空肠浆肌瓣膜转位修补十二指肠缺损，辅以逆行空肠造口，腹腔引流，十二指肠减压等措施； ④对胰十二指肠复合伤，伤情严重，无其它手术方法可供选择时，可行胰十二指肠切除。但此手术损伤大，并发症多而凶险，选用时务必审慎。其适应证是：严重胰十二指肠复合伤，行其它手术可能发生严重胰瘘或十二指肠瘘；十二指肠乳头严重毁损；胰腺及胆总管完全断裂撕脱；胰头多发裂伤，胰十二指肠合并创伤，其中之一不能保留者。
3.2 有效的十二指肠减压和充分的腹腔引流
无论选用何种术式，均应对十二指肠肠腔进行有效减压，对腹腔或腹膜后进行充分引流。这二者对预防十二指肠瘘的发生至关重要。因十二指肠减压可使肠腔内处于低张状态，从而减少消化液对修补口的刺激，有利于创口愈合； 充分的腹腔或腹膜后引流是净化十二指肠腔外环境，及早发现和处理肠瘘的重要环节，亦应高度重视。
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3.3 加强术后营养支持
对严重病例早期应酌情运用TPN维持热量及正氮平衡，情况改善后可在空肠造瘘管内滴注营养液，不仅能提供高能营养物质，并能减少胰胆分泌，有利于十二指肠损伤的愈合。
参考文献
1 Asensio JA, Stewart BM, Demetrides D. Duodenum. In: Ivatury RR, Cayten CG. eds. The text book of penetrating trauma, Baltimore: Williams 8 Wilkins, 1996∶610
2 Ivatury RR, Nassourd ZE, Simon R, et al. Complex duodenal injuries. SCNA, 1996; 76∶797
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3 吕新生. 十二指肠损伤的诊断. 腹部外科， 1998； 11(2)∶50
4 Flint LM. Analysis of common missonceptions in diagnosis and treatment of duodenal injury. Am Surg, 1980; 191∶692
5 钱章选， 朱大根. 外伤性十二指肠损伤治疗对策探讨. 腹部外科， 1998； 11(2)∶65
6 王炳煌， 文慧媛. 十二指肠损伤的诊断与术式选择. 实用外科杂志， 1991； 11(7)∶371
7 Asensio JA, Felicidno DR, Britl D, et al. Management of duodenal murmes. Cur Prob in Surg, 1993; 30∶1026
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8 水诏仁孝. 腹部钝伤的CT. 临床， 1990； 35∶337
9 楼新江， 周佩信， 朱乐生等. 闭合性腹膜后十二指肠破裂CT诊断意义. 实用外科杂志， 1993； 13(5)∶300
10 吴建飞， 李福新. 十二指肠闭合性损伤三例诊治体会. 腹部外科， 1994； 7(4)∶165
11 王春荣， 张青山. 外科治疗十二指肠损伤22例报告. 中国实用外科杂志， 1997； 17(3)∶167
12 王有德， 萎喜远， 王 磊. 十二指肠损伤32例临床分析. 普外临床， 1995； 10(6)∶355
(1998-06-30收稿，1999-01-18修回), 百拇医药
单位：彭必富 四川宁江机床厂职工医院(都江堰 611831)；彭书生 重庆市开县郭家镇卫生院
关键词：
闭合性十二指肠损伤的诊治近况 十二指肠因位于腹膜后的解剖特点，一般不易受伤，然而一旦损伤则诊断困难，处理复杂，死亡率甚高〔1，2〕。早期诊治是降低其死亡率的关键。近年来，不少学者作了许多深入研究与探索，取得了一些新的进展。为此，作者复习有关文献，对闭合性十二指肠损伤的诊治近况作一综述，以供同道参考。
1 临床特点
1.1 发病率
发病率不高，仅约占腹外伤的4%〔3〕。
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1.2 临床特点
由于十二指肠位置深在，邻近关系复杂，故伤后有以下特点：①病理改变与受伤机理密切相关。若受力点局限，可致单纯损伤；广泛可致一处或多处裂伤，合并多脏器损伤。Flint〔4〕报告79%发生合并伤，国内为83.3%～92.9%〔5，6〕。十二指肠损伤可由穿透伤和钝性伤所致，可发生在十二指肠任何部位，但以钝性伤常见。Asensio报告的1 513例十二指肠损伤中，穿透伤所致者占77.7%，闭合性损伤者占22.3%。②临床症状、程度与损伤轻重、类别密切关联。单纯损伤时临床症状隐蔽，早期易疏忽；若伴有复杂损伤，早期可能出现休克，腹膜炎较严重；若合并其它脏器损伤，其症状易被掩盖，使病情更加复杂。故十二指肠损伤的误漏诊率高，诊断具有挑战性的困难〔3〕。③并发症及死亡率高。由于十二指肠损伤早期诊断和处理的困难，故其并发症率可高达65%，死亡率达20%〔7〕。伤后24小时内治疗者死亡率为11%，24小时后治疗者死亡率为40%〔2〕。因此，了解上述临床特点，有助于伤情诊断及预后的判断。
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2 早期诊断
由于十二指肠损伤无特异临床表现，加之临床医生缺乏警惕与经验，可导致其早期误诊。文献报道在剖腹探查术中漏诊率为10.7%～25%〔6〕。诊断的关键是提高临床医生对本病的警觉性。应详细询问病史，受伤当时及伤后情况。凡着力部在上腹或右腰背的严重创伤，应警惕有十二指肠损伤的可能。对可疑病例，应反复仔细检查，动态观察分析，并作进一步检查。
2.1 血清淀粉酶(AMS)的检测
Loyinson和Synder发现十二指肠或上消化道损伤病例中50%有血清淀粉酶升高。特别是当AMS持续升高时，应高度怀疑十二指肠破裂的可能〔7〕。
2.2 放射学检查
2.2.1 腹部平片(KUB) 发现腹膜后和右肾周积气，腹腔内游离气体或胆系内积气，对诊断有帮助；发现右侧腰大肌影消失或脊柱侧弯，应怀疑十二指肠损伤。在摄片前通过鼻胃管注入空气，则有助于提高KUB片诊断的阳性率。
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2.2.2 上消化道造影 对疑有十二指肠损伤而KUB片检查为阴性者，应用水溶性造影剂(gastrografin)口服或经鼻胃管注入行上消化道造影。如Gastrografin造影为阴性，则可采用稀钡造影剂，可良好地显示十二指肠的解剖形态和了解十二指肠壁有无血肿。
2.2.3 CT 口服和静脉注射对比剂后行CT检查被认为是目前诊断十二指肠损伤的最好方法。其判断腹膜后器官损伤的准确性高，对腹膜后存在的少量气体，血液和从十二指肠损伤处溢出的少量造影剂均能敏感地检出。日本水沼仁孝〔8〕分析了43例腹部钝性伤的CT检查结果，认为腹膜后十二指肠的损伤与其它实质脏器如肝、脾、胰、肾同样用CT都能作出正确诊断。国内楼新江等〔9〕借助CT诊断十二指肠损伤亦获准确之效。但CT检查只限于在血液动力学稳定的患者中进行。Asensio等〔7〕推荐对血液动力学稳定的腹部闭合性损伤怀疑有十二指肠损伤的患者，先行口服和静脉注射造影剂后行CT检查，阴性者再行上消化道造影检查。该作者认为CT不仅对十二指肠损伤检出的敏感性要优于上消化道造影，而且能发现上消化道造影不能发现的其它腹内脏器损伤〔7〕。十二指肠损伤的常见特征是：十二指肠腔外，右肾前旁间隙游离气体和/或液体积聚，右肾周围阴影模糊，十二指肠扩张，造影剂可中断而不进入十二指肠。
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2.3 诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗
此法简便易行，若抽出黄色混浊血性液，应疑有空腔脏器穿孔，但也应想到十二指肠损伤。
手术探查是确诊十二指肠损伤的重要手段。但务须注意：①术中探查应仔细、全面，不轻易满足于十二指肠周围器官损伤的发现；须知腹膜后瘀血、血肿及胆汁或气体外溢于组织内，按之出现捻发感，是十二指肠损伤的3个可靠诊断标志。②术中发现小肠系膜根部有胆汁染色和捻发感时，则腹膜后十二指肠损伤几无疑问。行Kocher切口探查后壁或Cattell方法，显露十二指肠仔细检查，可避免漏诊。③对于裂口小的十二指肠损伤，可采用亚甲兰稀释后经胃管注入胃腔，并挤向十二指肠内，同时用肠钳在屈氏粗带处夹住空肠，若十二指肠周围出现染色，则损伤确诊无疑。
3 治疗
总的治疗原则是在保证患者生存的前提下，以最简单而有效的方法来恢复肠道的连续性。故此，其治疗对策应综合患者全身情况、十二指肠损伤部位、创口大小、合并伤的种类、伤后距手术时间及腹内污染情况等加以确定〔10～12〕。为了提高其治愈率，在治疗过程中必须重视下列因素。
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3.1 选用合适的术式
目前比较一致的看法是〔10～12〕：①对病程在12小时以内、破口小，且腹腔感染较轻者，可行单纯修补并辅以有效的胃十二指肠减压； ②破口虽小，但病程已超过12小时，创口周围炎症反应重，宜行十二指肠造口术； ③对十二指肠破口较大，如超过周径2/3或挫伤严重，血运欠佳，可行带血管蒂空肠浆肌瓣膜转位修补十二指肠缺损，辅以逆行空肠造口，腹腔引流，十二指肠减压等措施； ④对胰十二指肠复合伤，伤情严重，无其它手术方法可供选择时，可行胰十二指肠切除。但此手术损伤大，并发症多而凶险，选用时务必审慎。其适应证是：严重胰十二指肠复合伤，行其它手术可能发生严重胰瘘或十二指肠瘘；十二指肠乳头严重毁损；胰腺及胆总管完全断裂撕脱；胰头多发裂伤，胰十二指肠合并创伤，其中之一不能保留者。
3.2 有效的十二指肠减压和充分的腹腔引流
无论选用何种术式，均应对十二指肠肠腔进行有效减压，对腹腔或腹膜后进行充分引流。这二者对预防十二指肠瘘的发生至关重要。因十二指肠减压可使肠腔内处于低张状态，从而减少消化液对修补口的刺激，有利于创口愈合； 充分的腹腔或腹膜后引流是净化十二指肠腔外环境，及早发现和处理肠瘘的重要环节，亦应高度重视。
, http://www.100md.com
3.3 加强术后营养支持
对严重病例早期应酌情运用TPN维持热量及正氮平衡，情况改善后可在空肠造瘘管内滴注营养液，不仅能提供高能营养物质，并能减少胰胆分泌，有利于十二指肠损伤的愈合。
参考文献
1 Asensio JA, Stewart BM, Demetrides D. Duodenum. In: Ivatury RR, Cayten CG. eds. The text book of penetrating trauma, Baltimore: Williams 8 Wilkins, 1996∶610
2 Ivatury RR, Nassourd ZE, Simon R, et al. Complex duodenal injuries. SCNA, 1996; 76∶797
, http://www.100md.com
3 吕新生. 十二指肠损伤的诊断. 腹部外科， 1998； 11(2)∶50
4 Flint LM. Analysis of common missonceptions in diagnosis and treatment of duodenal injury. Am Surg, 1980; 191∶692
5 钱章选， 朱大根. 外伤性十二指肠损伤治疗对策探讨. 腹部外科， 1998； 11(2)∶65
6 王炳煌， 文慧媛. 十二指肠损伤的诊断与术式选择. 实用外科杂志， 1991； 11(7)∶371
7 Asensio JA, Felicidno DR, Britl D, et al. Management of duodenal murmes. Cur Prob in Surg, 1993; 30∶1026
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8 水诏仁孝. 腹部钝伤的CT. 临床， 1990； 35∶337
9 楼新江， 周佩信， 朱乐生等. 闭合性腹膜后十二指肠破裂CT诊断意义. 实用外科杂志， 1993； 13(5)∶300
10 吴建飞， 李福新. 十二指肠闭合性损伤三例诊治体会. 腹部外科， 1994； 7(4)∶165
11 王春荣， 张青山. 外科治疗十二指肠损伤22例报告. 中国实用外科杂志， 1997； 17(3)∶167
12 王有德， 萎喜远， 王 磊. 十二指肠损伤32例临床分析. 普外临床， 1995； 10(6)∶355
(1998-06-30收稿，1999-01-18修回), 百拇医药