14例脾修补及脾动脉结扎治疗外伤性脾破裂的临床观察
作者：万里浩 刘德根
单位：四川省资阳市第二人民医院普外科(资阳 641300)
关键词：脾破裂；脾修补；脾动脉结扎
14例脾修补及脾动脉结扎治疗外伤性脾破裂的临床观察 脾外伤时极易破裂出血，为了保留脾脏，我院在1994年9月至1997年12月对14例脾破裂患者行脾修补及脾动脉结扎术，取得良好效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
男11例，女3例，年龄12～47岁，平均32岁，全部为外伤性脾破裂患者，脾损伤分级均为Gall和Scheele在1986年提出的脾外伤分类法中的Ⅱ级，即脾实质破裂，但未延及脾门，可行缝合法治疗〔1〕。
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1.2 方法
行硬膜外或气管插管静脉复合麻醉，取左上腹经腹直肌切口。首先部分游离脾胃韧带，尽量保留胃短动脉及胃网膜左动脉，良好暴露胰腺及脾脏，然后迅速用手捏住脾门，控制脾出血，并清除血凝块、积血及失活的脾组织，从而准确判断脾损伤情况及出血部位，确定有无行脾动脉结扎的指征。如为Gall和Scheele提出的Ⅱ级脾外伤，且脾缘较规则、裂口较浅及长度在5cm以下者，可于胰腺上缘找到搏动的脾动脉，剪开后腹膜仔细分离出脾动脉后先试行结扎，观察脾脏无明显缺血后可用4号丝线结扎，但不切断，同时行脾修补术。仔细观察脾脏无明显渗血后置血浆管1根于左膈下。
1.3 结果
本组14例Ⅱ级脾外伤患者均采用脾修补、脾动脉结扎术，都达到满意的止血效果，术后无因脾继续出血或脾缺血坏死而再次手术者，也无形成膈下或腹腔脓肿的患者，均痊愈出院。1月以后复查血小板计数均在正常范围，随访2～36个月，患者无明显不适。
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2 讨论
2.1 脾脏的生理
脾脏是人体免疫系统中最大的淋巴器官，担负着滤血、储血及免疫等多种功能。脾外伤后，由于脾实质甚为脆弱，单纯的脾修补往往无法达到止血目的，对于基层医院来说，由于无法开展脾部分切除术，所以为术后安全起见，防止脾术后继续出血，都采用了传统的脾切除术。由于无法保留脾脏，不可避免地导致脾免疫功能缺陷。据报道，脾切除后腹腔、呼吸道及切口感染的易感性至少增加2倍以上，尤其对于儿童而言，脾切除术后暴发性感染综合征(OPSI)发生率达58倍以上〔2〕，从而降低了患者的生存质量，甚至危及生命。
2.2 脾的解剖
由于脾位于左膈下脾窝内，被脾胃、脾肾、脾膈及脾结肠韧带支持连接，在这些韧带中都存在着一些小分支动脉为脾供血，尤其是脾胃韧带中的胃短动脉及胃网膜左动脉，起着仅次于脾动脉的供血作用。同时，尚可有1支独立的上极和下极动脉也为脾供血，前者常发自脾动脉胰段，后者可由胃网膜左动脉或脾动脉的下支发出〔3〕。所以，在一般情况下，只要术中探及脾的侧支循环尚可，处理脾胃韧带时尽量勿损伤胃短及胃网膜左动脉，脾修补时尽量轻柔操作，防止脾其他韧带的撕脱，行脾动脉结扎后都不会导致脾缺血坏死，而保留后的脾仍然维持着它的正常免疫功能。
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2.3 脾动脉结扎的适应证
虽然采用脾动脉结扎术扩大了脾修补的范围，起到了保留脾的重要作用，但是在行脾动脉结扎时也应掌握好其适应证，否则一味追求保脾，而不顾患者生命为第一，常会导致患者再次手术，甚至有死亡的可能。结合相关报道及临床观察，其适应证有： ①脾外伤分级为Gall和Scheele分类法中的Ⅱ级，且脾裂缘较规则、裂口较浅，长度在5cm以下者； ②为单纯的外伤性脾破裂，脾本身不合并其他疾病者； ③无胃肠道破裂或开放性腹腔损伤者； ④50岁以下患者，尤其适合儿童。
2.4 脾动脉结扎的注意事项
只要严格掌握以上适应证，同时术中术后注意以下几点： ①一定要先试行结扎脾动脉，如脾有严重的缺血，应行脾切除术； ②结扎脾动脉时，注意勿损伤胰尾及误扎脾静脉； ③勿过分游离脾脏，以免其侧支循环破坏； ④术后严密观察生命体征，定时复查红细胞计数及B超，观察脾脏有无继续活动性出血。
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本组14例患者行脾修补及脾动脉结扎术后均达到了满意的止血效果，而且保留了脾脏生理功能，不失为一种值得推广的术式。
参考文献
1 陈积圣， 耿海涛. 保脾手术术式和适应证的选择. 腹部外科杂志， 1996； 9(4)∶159
2 黄 韬， 仇登波. 脾脏的生理功能及其临床应用. 腹部外科杂志， 1996； 9(4)∶162
3 吴阶平， 裘法祖主编. 黄家驷外科学. 上册. 第5版. 北京： 人民卫生出版社出版， 1992∶1440
(1998-05-13收稿，1998-12-28修回), 百拇医药
单位：四川省资阳市第二人民医院普外科(资阳 641300)
关键词：脾破裂；脾修补；脾动脉结扎
14例脾修补及脾动脉结扎治疗外伤性脾破裂的临床观察 脾外伤时极易破裂出血，为了保留脾脏，我院在1994年9月至1997年12月对14例脾破裂患者行脾修补及脾动脉结扎术，取得良好效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
男11例，女3例，年龄12～47岁，平均32岁，全部为外伤性脾破裂患者，脾损伤分级均为Gall和Scheele在1986年提出的脾外伤分类法中的Ⅱ级，即脾实质破裂，但未延及脾门，可行缝合法治疗〔1〕。
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1.2 方法
行硬膜外或气管插管静脉复合麻醉，取左上腹经腹直肌切口。首先部分游离脾胃韧带，尽量保留胃短动脉及胃网膜左动脉，良好暴露胰腺及脾脏，然后迅速用手捏住脾门，控制脾出血，并清除血凝块、积血及失活的脾组织，从而准确判断脾损伤情况及出血部位，确定有无行脾动脉结扎的指征。如为Gall和Scheele提出的Ⅱ级脾外伤，且脾缘较规则、裂口较浅及长度在5cm以下者，可于胰腺上缘找到搏动的脾动脉，剪开后腹膜仔细分离出脾动脉后先试行结扎，观察脾脏无明显缺血后可用4号丝线结扎，但不切断，同时行脾修补术。仔细观察脾脏无明显渗血后置血浆管1根于左膈下。
1.3 结果
本组14例Ⅱ级脾外伤患者均采用脾修补、脾动脉结扎术，都达到满意的止血效果，术后无因脾继续出血或脾缺血坏死而再次手术者，也无形成膈下或腹腔脓肿的患者，均痊愈出院。1月以后复查血小板计数均在正常范围，随访2～36个月，患者无明显不适。
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2 讨论
2.1 脾脏的生理
脾脏是人体免疫系统中最大的淋巴器官，担负着滤血、储血及免疫等多种功能。脾外伤后，由于脾实质甚为脆弱，单纯的脾修补往往无法达到止血目的，对于基层医院来说，由于无法开展脾部分切除术，所以为术后安全起见，防止脾术后继续出血，都采用了传统的脾切除术。由于无法保留脾脏，不可避免地导致脾免疫功能缺陷。据报道，脾切除后腹腔、呼吸道及切口感染的易感性至少增加2倍以上，尤其对于儿童而言，脾切除术后暴发性感染综合征(OPSI)发生率达58倍以上〔2〕，从而降低了患者的生存质量，甚至危及生命。
2.2 脾的解剖
由于脾位于左膈下脾窝内，被脾胃、脾肾、脾膈及脾结肠韧带支持连接，在这些韧带中都存在着一些小分支动脉为脾供血，尤其是脾胃韧带中的胃短动脉及胃网膜左动脉，起着仅次于脾动脉的供血作用。同时，尚可有1支独立的上极和下极动脉也为脾供血，前者常发自脾动脉胰段，后者可由胃网膜左动脉或脾动脉的下支发出〔3〕。所以，在一般情况下，只要术中探及脾的侧支循环尚可，处理脾胃韧带时尽量勿损伤胃短及胃网膜左动脉，脾修补时尽量轻柔操作，防止脾其他韧带的撕脱，行脾动脉结扎后都不会导致脾缺血坏死，而保留后的脾仍然维持着它的正常免疫功能。
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2.3 脾动脉结扎的适应证
虽然采用脾动脉结扎术扩大了脾修补的范围，起到了保留脾的重要作用，但是在行脾动脉结扎时也应掌握好其适应证，否则一味追求保脾，而不顾患者生命为第一，常会导致患者再次手术，甚至有死亡的可能。结合相关报道及临床观察，其适应证有： ①脾外伤分级为Gall和Scheele分类法中的Ⅱ级，且脾裂缘较规则、裂口较浅，长度在5cm以下者； ②为单纯的外伤性脾破裂，脾本身不合并其他疾病者； ③无胃肠道破裂或开放性腹腔损伤者； ④50岁以下患者，尤其适合儿童。
2.4 脾动脉结扎的注意事项
只要严格掌握以上适应证，同时术中术后注意以下几点： ①一定要先试行结扎脾动脉，如脾有严重的缺血，应行脾切除术； ②结扎脾动脉时，注意勿损伤胰尾及误扎脾静脉； ③勿过分游离脾脏，以免其侧支循环破坏； ④术后严密观察生命体征，定时复查红细胞计数及B超，观察脾脏有无继续活动性出血。
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本组14例患者行脾修补及脾动脉结扎术后均达到了满意的止血效果，而且保留了脾脏生理功能，不失为一种值得推广的术式。
参考文献
1 陈积圣， 耿海涛. 保脾手术术式和适应证的选择. 腹部外科杂志， 1996； 9(4)∶159
2 黄 韬， 仇登波. 脾脏的生理功能及其临床应用. 腹部外科杂志， 1996； 9(4)∶162
3 吴阶平， 裘法祖主编. 黄家驷外科学. 上册. 第5版. 北京： 人民卫生出版社出版， 1992∶1440
(1998-05-13收稿，1998-12-28修回), 百拇医药
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