腹膜透析抢救慢性肾功能衰竭伴多器官功能障碍的临床探讨
作者：钟伟强 杨永铭 刘冠贤 杨铁城* 谭志明
单位：* 第一军医大学南方医院肾内科；广东省惠州市中心人民医院肾内科(516001)
关键词：
实用医学杂志990422 慢性肾功能衰竭(CRF)的病人并发其它器官功能障碍时，往往病情危重，死亡率极高，我们应用腹膜透析(PD)进行治疗CRF并发多器官衰竭，取得满意的效果，总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 24例中，男18例，女6例，年龄48～65岁，平均年龄53±9岁。CRF合并脑出血8例，合并脑梗塞5例，合并脑出血、心衰、肺水肿5例，合并高分解代谢、肺部感染、休克3例，合并消化道大出血、中毒性肝损害1例，合并急性胰腺炎2例，其中行维持性血液透析病人16例，原有慢性肾功能不全而在门诊行非透析疗法8例，所有病人均符合CRF的诊断标准[1]和多器官功能障碍的诊断标准[2]。
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1.2 治疗方法 病人采用Baxeter公司生产的“O”型管组和透析用水，行直视下手术植管，将Tenckoff透析管植入膀胱直肠窝或子宫直肠窝。病人于腹膜透析植管术后10～14天内，行间歇性腹膜透析(IPD)，之后改为持续性不卧床腹膜透析(CAPD)透析期间，根据病人水电解质变化调节透析液中钾和葡萄糖的浓度。透析周期的次数根据病人血生化变化和简化的尿素动力学模型(KT/V)，即病人全身一般情况好，水、电解质、酸碱平衡接近正常为透析充分，一般为IPD时每日12～16个周期，CAPD后改为每日4个周期，如病人腹膜透析时出超不理想或代谢产物清除不理想时，则增加透析周期和/或改用高渗透析液，病人均于术后10天内腹透液中常规加用肝素和抗生素。所有的病人均加强支持治疗，积极治疗肾外脏器功能不全。
2 结果
2.1 治疗转归 24例CRF并发多器官衰竭中死亡11例，死亡率为45.8%，放弃治疗3例，存活10例，占41.7%，病人合并脏器功能损伤的数目越多，则其死亡率越高，并且与其合并脏器损伤程度有关，见表1。存活组均于出院后行维持性腹膜透析。
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表1 CRF并发功能不全脏器数与预后的关系 功能不全脏器数
例数
病死例数
死亡率(%)
2
15
6
40.0
3
1
0
0
4
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8
5
62.5
2.2 影响预后因素 CRF并发多器官功能障碍时，与其部位和严重程度有关，如CRF单纯并发脑出血8例中死亡4例，死亡率50%，合并脑梗塞5例中死亡1例，死亡率20%，合并急性胰腺炎2例中死亡1例，死亡率50%；并且与并发器官功能障碍数有关，CRF合并脑出血、心衰、肺水肿5例中仅存活1例，死亡率达80%。同时，我们还发现死亡的病人年龄较存活组大，7例患者在出现多器官功能障碍前已有明显的健康状况受限。
2.3 腹膜透析的并发症 腹膜透析是一种安全的治疗方法，腹透治疗中仅有1例出现腹膜炎和1例出现血性腹水，经积极治疗后均能继续行腹膜透析。
3 讨论
腹膜透析为终末期尿毒症病人有效的治疗方法之一，自1975年，Kramer[3]首先将连续性动—静脉血液滤过技术应用于肾衰病人出现多器官功能障碍的治疗，并由此而衍生出一系列的治疗方法，但由于其需要肝素化而致其应用受到一定的限制，血液透析由于属于间断血液净化疗法，同时也需要肝素化和血液动力学变化大，使CRF伴多器官功能障碍的病人不易耐受，并且在血液透析过程中，由于透析膜和血液互相作用，通过旁路途径激活补体，导致血透病人血浆中白细胞介素1和肿瘤坏死因子水平明显升高[4]，而白细胞介素1和肿瘤坏死因子具有生物学作用广泛而具有明显的协同效应，对机体的免疫、凝血机制和炎症反应均具有明显的影响作用，腹膜透析则无上述不利因素，腹膜透析时，由于腹膜的通透性好，对中分子物质清除较理想，对中分子物质的清除是血透的5～6倍，可以持续清除各种分子量较大的炎症介质，如肿瘤坏死因子、白细胞介素1、心肌抑制因子、血栓素等，有利于血流动力学状态的稳定。而腹膜局部使用肝素抗凝时对全身的凝血机制无明显的影响，并且可以调节腹透液的浓度而控制超滤量，腹膜透析作为持续性血液净化疗法，对溶质和液体清除是持续而缓慢地进行，血流动力学状态稳定，患者对蛋白质的摄入量无需控制，为肠内、外营养创造条件，以利脏器功能恢复，而不必过多地考虑氮质血症。本组病人绝大多数都存在血流动力学状态不稳定，低血压或容量超负荷，部分患者曾试行血液透析，皆因上述原因失败。本研究认为，腹膜透析清除炎症介质的功能在阻止和减缓多器官功能损害过程中，起着极其重要的作用，是治疗危重患者的一种具有前途的治疗方法。同时，我们还认为，腹膜透析只是一种辅助治疗手段，为其它治疗创造有利条件，对此类病人的预后仍然取决于病人本身和着眼于整体治疗。本研究也提示，对CRF并急性胰腺炎的病人，腹膜透析起着一个冲洗腹腔和持续不断的引流作用，对于减轻胰酶对腹腔脏器的损伤和减轻病人的症状，减少心肌抑制因子的生成，均起着积极的作用。我们在临床上还发现，死亡组患者年龄更大，既往健康状况较差，需使用升压药维持血压的患者数明显高于存活组。
, 百拇医药
总之，我们认为，腹膜透析是一种符合生理性的治疗方法，腹膜透析可以满足不同患者的病情需要，使CRF伴多器官功能障碍的救治水平达到了一个新水平，而CRF伴多器官功能障碍的预后受患者年龄、既往健康状况，病情严重程度、是否需用升压药等因素影响，腹膜透析是一种安全、简便、效果好的治疗方法，CRF伴多器官衰竭的病人，腹膜透析作为持续性血液净化疗法，是较为有效的治疗手段之一。
4 参考文献
1 王海燕，郑法雷，刘玉春，等. 原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要. 中华内科杂志，1993，32(2)：132.
2 詹文华. 多系统多器官衰竭. 新医学，1987，18(11)：574.
3 Kramer P,Wingger W,Rieger J,et al. Arterovenous haemofiltration:a new and simple method for the trentment of wver-hydrated patients resistant to diuretics. Clin Wochenschr,1977，55:1121.
4 毛海萍，朱兰英. 透析膜对血浆细胞因子水平的影响及临床意义. 肾脏病与透析移植杂志，1997，6(3)：239.
5 叶任高，沈清瑞，主编. 肾脏病诊断与治疗学. 北京：人民卫生出版社，1994. 564., 百拇医药(钟伟强 杨永铭 刘冠贤 杨铁城* 谭志明)
单位：* 第一军医大学南方医院肾内科；广东省惠州市中心人民医院肾内科(516001)
关键词：
实用医学杂志990422 慢性肾功能衰竭(CRF)的病人并发其它器官功能障碍时，往往病情危重，死亡率极高，我们应用腹膜透析(PD)进行治疗CRF并发多器官衰竭，取得满意的效果，总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 24例中，男18例，女6例，年龄48～65岁，平均年龄53±9岁。CRF合并脑出血8例，合并脑梗塞5例，合并脑出血、心衰、肺水肿5例，合并高分解代谢、肺部感染、休克3例，合并消化道大出血、中毒性肝损害1例，合并急性胰腺炎2例，其中行维持性血液透析病人16例，原有慢性肾功能不全而在门诊行非透析疗法8例，所有病人均符合CRF的诊断标准[1]和多器官功能障碍的诊断标准[2]。
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1.2 治疗方法 病人采用Baxeter公司生产的“O”型管组和透析用水，行直视下手术植管，将Tenckoff透析管植入膀胱直肠窝或子宫直肠窝。病人于腹膜透析植管术后10～14天内，行间歇性腹膜透析(IPD)，之后改为持续性不卧床腹膜透析(CAPD)透析期间，根据病人水电解质变化调节透析液中钾和葡萄糖的浓度。透析周期的次数根据病人血生化变化和简化的尿素动力学模型(KT/V)，即病人全身一般情况好，水、电解质、酸碱平衡接近正常为透析充分，一般为IPD时每日12～16个周期，CAPD后改为每日4个周期，如病人腹膜透析时出超不理想或代谢产物清除不理想时，则增加透析周期和/或改用高渗透析液，病人均于术后10天内腹透液中常规加用肝素和抗生素。所有的病人均加强支持治疗，积极治疗肾外脏器功能不全。
2 结果
2.1 治疗转归 24例CRF并发多器官衰竭中死亡11例，死亡率为45.8%，放弃治疗3例，存活10例，占41.7%，病人合并脏器功能损伤的数目越多，则其死亡率越高，并且与其合并脏器损伤程度有关，见表1。存活组均于出院后行维持性腹膜透析。
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表1 CRF并发功能不全脏器数与预后的关系 功能不全脏器数
例数
病死例数
死亡率(%)
2
15
6
40.0
3
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0
0
4
, http://www.100md.com
8
5
62.5
2.2 影响预后因素 CRF并发多器官功能障碍时，与其部位和严重程度有关，如CRF单纯并发脑出血8例中死亡4例，死亡率50%，合并脑梗塞5例中死亡1例，死亡率20%，合并急性胰腺炎2例中死亡1例，死亡率50%；并且与并发器官功能障碍数有关，CRF合并脑出血、心衰、肺水肿5例中仅存活1例，死亡率达80%。同时，我们还发现死亡的病人年龄较存活组大，7例患者在出现多器官功能障碍前已有明显的健康状况受限。
2.3 腹膜透析的并发症 腹膜透析是一种安全的治疗方法，腹透治疗中仅有1例出现腹膜炎和1例出现血性腹水，经积极治疗后均能继续行腹膜透析。
3 讨论
腹膜透析为终末期尿毒症病人有效的治疗方法之一，自1975年，Kramer[3]首先将连续性动—静脉血液滤过技术应用于肾衰病人出现多器官功能障碍的治疗，并由此而衍生出一系列的治疗方法，但由于其需要肝素化而致其应用受到一定的限制，血液透析由于属于间断血液净化疗法，同时也需要肝素化和血液动力学变化大，使CRF伴多器官功能障碍的病人不易耐受，并且在血液透析过程中，由于透析膜和血液互相作用，通过旁路途径激活补体，导致血透病人血浆中白细胞介素1和肿瘤坏死因子水平明显升高[4]，而白细胞介素1和肿瘤坏死因子具有生物学作用广泛而具有明显的协同效应，对机体的免疫、凝血机制和炎症反应均具有明显的影响作用，腹膜透析则无上述不利因素，腹膜透析时，由于腹膜的通透性好，对中分子物质清除较理想，对中分子物质的清除是血透的5～6倍，可以持续清除各种分子量较大的炎症介质，如肿瘤坏死因子、白细胞介素1、心肌抑制因子、血栓素等，有利于血流动力学状态的稳定。而腹膜局部使用肝素抗凝时对全身的凝血机制无明显的影响，并且可以调节腹透液的浓度而控制超滤量，腹膜透析作为持续性血液净化疗法，对溶质和液体清除是持续而缓慢地进行，血流动力学状态稳定，患者对蛋白质的摄入量无需控制，为肠内、外营养创造条件，以利脏器功能恢复，而不必过多地考虑氮质血症。本组病人绝大多数都存在血流动力学状态不稳定，低血压或容量超负荷，部分患者曾试行血液透析，皆因上述原因失败。本研究认为，腹膜透析清除炎症介质的功能在阻止和减缓多器官功能损害过程中，起着极其重要的作用，是治疗危重患者的一种具有前途的治疗方法。同时，我们还认为，腹膜透析只是一种辅助治疗手段，为其它治疗创造有利条件，对此类病人的预后仍然取决于病人本身和着眼于整体治疗。本研究也提示，对CRF并急性胰腺炎的病人，腹膜透析起着一个冲洗腹腔和持续不断的引流作用，对于减轻胰酶对腹腔脏器的损伤和减轻病人的症状，减少心肌抑制因子的生成，均起着积极的作用。我们在临床上还发现，死亡组患者年龄更大，既往健康状况较差，需使用升压药维持血压的患者数明显高于存活组。
, 百拇医药
总之，我们认为，腹膜透析是一种符合生理性的治疗方法，腹膜透析可以满足不同患者的病情需要，使CRF伴多器官功能障碍的救治水平达到了一个新水平，而CRF伴多器官功能障碍的预后受患者年龄、既往健康状况，病情严重程度、是否需用升压药等因素影响，腹膜透析是一种安全、简便、效果好的治疗方法，CRF伴多器官衰竭的病人，腹膜透析作为持续性血液净化疗法，是较为有效的治疗手段之一。
4 参考文献
1 王海燕，郑法雷，刘玉春，等. 原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要. 中华内科杂志，1993，32(2)：132.
2 詹文华. 多系统多器官衰竭. 新医学，1987，18(11)：574.
3 Kramer P,Wingger W,Rieger J,et al. Arterovenous haemofiltration:a new and simple method for the trentment of wver-hydrated patients resistant to diuretics. Clin Wochenschr,1977，55:1121.
4 毛海萍，朱兰英. 透析膜对血浆细胞因子水平的影响及临床意义. 肾脏病与透析移植杂志，1997，6(3)：239.
5 叶任高，沈清瑞，主编. 肾脏病诊断与治疗学. 北京：人民卫生出版社，1994. 564., 百拇医药(钟伟强 杨永铭 刘冠贤 杨铁城* 谭志明)