羊水栓塞17例临床分析
作者：胡小平
单位：广东省人民医院妇产科(510080)
关键词：
实用医学杂志990420 羊水栓塞是产科严重而凶险的并发症，是孕产妇致死的主要原因之一。早期诊断，合理治疗是降低母婴死亡率的关键。现就我院收治的17例病人作一回顾性分析，对其诊断及治疗进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院1973年1月～1997年12月25年间共收治孕足月羊水栓塞17例，发生率为0.346‰，发病年龄24～36岁，平均年龄28.3岁。初产妇10例，经产妇7例。新生儿轻度窒息3例，重度窒息2例，围产儿死亡3例。
1.2 临床表现 表现为不同程度胸闷、呛咳、气促、呼吸困难、紫绀等9例，抽搐昏迷3例，休克15例，产后出血伴多发性出血13例，出血量600～4 600 ml，平均为2 340 ml。合并弥漫性血管内凝血(DIC)12例，急性肾衰3例。发病于产程不同阶段临床表现有特征性。
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1.3 实验检查 14例行DIC各项血液检查，包括血小板数低于100×109/L，纤维蛋白原少于1.5 g/L，凝血酶原时间延长超过正常3秒，3P试验阳性，其中3项异常8例，4项异常4例。
1.4 其它检查 尸检2例，肺动脉内见胎粪及角化上皮，粘液、下腔静脉内见鳞状上皮。7例外周血作涂片，2例见角化上皮。8例子宫标本病理检查，3例子宫静脉内发现羊水成分，3例子宫血管内血栓形成。X线胸片2例提示肺栓塞。
1.5 高危因素 本组病例均有1～2个以上高危因素，前置胎盘2例，胎膜早破5例，剥膜引产2例，宫缩强6例，宫颈撕裂3例，手术产7例，人工剥离胎盘1例。
2 治疗及结果
气管插管正压给氧3例，肝素及纤维蛋白原联合使用7例，单独使用纤维蛋白原3例，子宫切除8例，输血15例，输血量300～4 800 ml。痊愈10例，死亡7例，临床死亡率为41.18%。
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3 讨论
3.1 诊断
3.1.1 根据羊水栓塞发生于产程不同阶段所表现的临床特征作出早期诊断。本组发生于胎儿娩出前7例，均有肺动脉高压典型表现，出现不同程度呛咳，胸前压迫感，呼吸困难，紫绀、休克甚至昏迷，2例病情急骤者仅大喊一声，即抽搐、昏迷来不及抢救而猝死，尸解证实为羊水栓塞。羊水栓塞的严重程度与羊水污染程度，羊水进入母血量及速度呈正相关。度过分娩后部分病人临床表现与产后发病者一致，多表现为与出血不相符的休克或原因不明、难以控制的产后大出血，且血不凝。这是本组产后发病者的共同症状。此时易误诊为产后虚脱、产后出血应注意鉴别。值得注意的是剖宫产手术术中发生羊水栓塞4例，其中2例有肺动脉高压症状，4例均有休克、DIC、产后大出血。故出现上述临床症状者即应考虑羊水栓塞，结合有促发羊水栓塞的高危因素存在，可以作出早期诊断。血小板计数，纤维蛋白原测定，凝血酶原时间测定，3P试验，上述4项中3项异常即可诊断DIC[1]。本组合并DIC 12例，上述四项检查3项异常者8例，4项异常者4例。
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3.1.2 其它检查 笔者认为，诊断羊水栓塞主要依据典型临床表现，实验室检查作为参考。(1)血涂片找羊水成分：取下腔静脉及右心房血5 ml，离心沉淀后取上清液涂片，见到鳞状上皮、毳毛、粘液等可确诊。张根钧[2]报道取外周血5 ml，用同样方法检查见到上述成分可肯定诊断，但未得到一致认可。本组7例使用此方法检查，2例阳性，说明有一定价值；(2)肺部X线摄片：羊水栓塞在发病后6小时，双肺有散在性点、片状浸润阴影，有融合于肺门周围倾向。本组2例摄胸片提示肺栓塞。
3.2 治疗
3.2.1 胎儿娩出前发病 应迅速解除肺动脉高压，抗休克及抗过敏，最好进行气管插管正压给氧。本组3例行气管插管，最大限度改善了通气不足，是抢救成功的基础。同时静脉缓注氨茶碱0.25～0.5 g，如用罂粟碱效果更好，能快速解除肺血管及支气管痉挛。静脉注射地塞米松20～40 mg抗过敏。经抗休克处理后要尽快终止妊娠。如果宫口开全，先露达S+2以下，不论胎儿存活与否，均应立即产钳助产，否则剖宫产。70年代初，我们对此病认识不足，1例患者症状未能控制，未行剖宫产，结果母婴均死亡。吸取这次教训，以后4例(2例猝死除外)都在抗休克后立即结束分娩，1例宫口开全钳产助产，3例剖宫产病人均得以挽救。胎儿娩出后最要紧的是预防产后出血及凝血功能障碍，处理方法与产后发病者相同。
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3.2.2 胎儿娩出后发病 (1)抗休克：产后羊水栓塞引起的休克首先是以过敏性休克为主，一经诊断立即静脉推注地塞米松20～40 mg，然后根据情况继续静脉滴注20 mg，紧接着调整血管紧张度，常用血管活性物质多巴胺20～40 mg加入低分子右旋糖酐500 ml静脉滴注，在此基础上输血输液，扩充血容量。本组2例经过上述处理后休克得到纠正，没有继发性凝血功能障碍，病人预后良好；(2)纠正凝血功能障碍：羊水栓塞病人50%～70%合并凝血功能障碍。本组合并DIC 70.6%。此时应早期使用肝素。本组7例使用肝素并在肝素化的基础上补充凝血因子、纤维蛋白原等，全部抢救成功。其中1例出血达4 600 ml，但仍救活。使用肝素的经验是在阴道流血早期，按肝素0.25～0.5 mg/kg，加入生理盐水中静脉滴注，以后根据测定试管法凝血时间确定是否继续使用，总量为50～150 mg。DIC进入纤溶亢进阶段，单独使用纤维蛋白原仍是危险的。本组3例单独使用纤维蛋白原者均未能救活；(3)有效迅速扩充血容量：羊水栓塞合并DIC产后出血时休克为混合性，程度更加严重，此时最好行锁骨下静脉或颈静脉插管，不仅能直接迅速输血输液，扩充血容量，又能测定中心静脉压，避免盲目输液导致心源性休克。插管后即抽血5 ml作血涂片检查，为诊断提供病理学依据。抗休克过程中应动态监测电解质及酸碱平衡，积极防治肾功能衰竭。本组3例合并肾衰，先是血尿，随后无尿，死亡1例，余2例，其无尿时间分别为52及58小时，均行血液透析；(4)子宫去留及时机：切除子宫是病因治疗，切除时机至关重要。本组切除子宫8例，1例产前病情已相当严重，虽行剖宫产同时切除子宫但仍死亡。另1例则因休克未纠正，不敢手术，至最后阴道大出血才切子宫为时已晚。其余6例，3例在剖宫产同时切除子宫，3例在抗休克治疗同时即使血压未升至正常情况下切除子宫，此6例均救活治愈。
4 参考文献
1 张南之，主编. 血液病诊断及疗效标准. 北京：北京科技出版社，1998. 319～323.
2 张振钧. 羊水栓塞的诊断与处理. 上海医学，1987，10(7)：423～425., http://www.100md.com
单位：广东省人民医院妇产科(510080)
关键词：
实用医学杂志990420 羊水栓塞是产科严重而凶险的并发症，是孕产妇致死的主要原因之一。早期诊断，合理治疗是降低母婴死亡率的关键。现就我院收治的17例病人作一回顾性分析，对其诊断及治疗进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院1973年1月～1997年12月25年间共收治孕足月羊水栓塞17例，发生率为0.346‰，发病年龄24～36岁，平均年龄28.3岁。初产妇10例，经产妇7例。新生儿轻度窒息3例，重度窒息2例，围产儿死亡3例。
1.2 临床表现 表现为不同程度胸闷、呛咳、气促、呼吸困难、紫绀等9例，抽搐昏迷3例，休克15例，产后出血伴多发性出血13例，出血量600～4 600 ml，平均为2 340 ml。合并弥漫性血管内凝血(DIC)12例，急性肾衰3例。发病于产程不同阶段临床表现有特征性。
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1.3 实验检查 14例行DIC各项血液检查，包括血小板数低于100×109/L，纤维蛋白原少于1.5 g/L，凝血酶原时间延长超过正常3秒，3P试验阳性，其中3项异常8例，4项异常4例。
1.4 其它检查 尸检2例，肺动脉内见胎粪及角化上皮，粘液、下腔静脉内见鳞状上皮。7例外周血作涂片，2例见角化上皮。8例子宫标本病理检查，3例子宫静脉内发现羊水成分，3例子宫血管内血栓形成。X线胸片2例提示肺栓塞。
1.5 高危因素 本组病例均有1～2个以上高危因素，前置胎盘2例，胎膜早破5例，剥膜引产2例，宫缩强6例，宫颈撕裂3例，手术产7例，人工剥离胎盘1例。
2 治疗及结果
气管插管正压给氧3例，肝素及纤维蛋白原联合使用7例，单独使用纤维蛋白原3例，子宫切除8例，输血15例，输血量300～4 800 ml。痊愈10例，死亡7例，临床死亡率为41.18%。
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3 讨论
3.1 诊断
3.1.1 根据羊水栓塞发生于产程不同阶段所表现的临床特征作出早期诊断。本组发生于胎儿娩出前7例，均有肺动脉高压典型表现，出现不同程度呛咳，胸前压迫感，呼吸困难，紫绀、休克甚至昏迷，2例病情急骤者仅大喊一声，即抽搐、昏迷来不及抢救而猝死，尸解证实为羊水栓塞。羊水栓塞的严重程度与羊水污染程度，羊水进入母血量及速度呈正相关。度过分娩后部分病人临床表现与产后发病者一致，多表现为与出血不相符的休克或原因不明、难以控制的产后大出血，且血不凝。这是本组产后发病者的共同症状。此时易误诊为产后虚脱、产后出血应注意鉴别。值得注意的是剖宫产手术术中发生羊水栓塞4例，其中2例有肺动脉高压症状，4例均有休克、DIC、产后大出血。故出现上述临床症状者即应考虑羊水栓塞，结合有促发羊水栓塞的高危因素存在，可以作出早期诊断。血小板计数，纤维蛋白原测定，凝血酶原时间测定，3P试验，上述4项中3项异常即可诊断DIC[1]。本组合并DIC 12例，上述四项检查3项异常者8例，4项异常者4例。
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3.1.2 其它检查 笔者认为，诊断羊水栓塞主要依据典型临床表现，实验室检查作为参考。(1)血涂片找羊水成分：取下腔静脉及右心房血5 ml，离心沉淀后取上清液涂片，见到鳞状上皮、毳毛、粘液等可确诊。张根钧[2]报道取外周血5 ml，用同样方法检查见到上述成分可肯定诊断，但未得到一致认可。本组7例使用此方法检查，2例阳性，说明有一定价值；(2)肺部X线摄片：羊水栓塞在发病后6小时，双肺有散在性点、片状浸润阴影，有融合于肺门周围倾向。本组2例摄胸片提示肺栓塞。
3.2 治疗
3.2.1 胎儿娩出前发病 应迅速解除肺动脉高压，抗休克及抗过敏，最好进行气管插管正压给氧。本组3例行气管插管，最大限度改善了通气不足，是抢救成功的基础。同时静脉缓注氨茶碱0.25～0.5 g，如用罂粟碱效果更好，能快速解除肺血管及支气管痉挛。静脉注射地塞米松20～40 mg抗过敏。经抗休克处理后要尽快终止妊娠。如果宫口开全，先露达S+2以下，不论胎儿存活与否，均应立即产钳助产，否则剖宫产。70年代初，我们对此病认识不足，1例患者症状未能控制，未行剖宫产，结果母婴均死亡。吸取这次教训，以后4例(2例猝死除外)都在抗休克后立即结束分娩，1例宫口开全钳产助产，3例剖宫产病人均得以挽救。胎儿娩出后最要紧的是预防产后出血及凝血功能障碍，处理方法与产后发病者相同。
, 百拇医药
3.2.2 胎儿娩出后发病 (1)抗休克：产后羊水栓塞引起的休克首先是以过敏性休克为主，一经诊断立即静脉推注地塞米松20～40 mg，然后根据情况继续静脉滴注20 mg，紧接着调整血管紧张度，常用血管活性物质多巴胺20～40 mg加入低分子右旋糖酐500 ml静脉滴注，在此基础上输血输液，扩充血容量。本组2例经过上述处理后休克得到纠正，没有继发性凝血功能障碍，病人预后良好；(2)纠正凝血功能障碍：羊水栓塞病人50%～70%合并凝血功能障碍。本组合并DIC 70.6%。此时应早期使用肝素。本组7例使用肝素并在肝素化的基础上补充凝血因子、纤维蛋白原等，全部抢救成功。其中1例出血达4 600 ml，但仍救活。使用肝素的经验是在阴道流血早期，按肝素0.25～0.5 mg/kg，加入生理盐水中静脉滴注，以后根据测定试管法凝血时间确定是否继续使用，总量为50～150 mg。DIC进入纤溶亢进阶段，单独使用纤维蛋白原仍是危险的。本组3例单独使用纤维蛋白原者均未能救活；(3)有效迅速扩充血容量：羊水栓塞合并DIC产后出血时休克为混合性，程度更加严重，此时最好行锁骨下静脉或颈静脉插管，不仅能直接迅速输血输液，扩充血容量，又能测定中心静脉压，避免盲目输液导致心源性休克。插管后即抽血5 ml作血涂片检查，为诊断提供病理学依据。抗休克过程中应动态监测电解质及酸碱平衡，积极防治肾功能衰竭。本组3例合并肾衰，先是血尿，随后无尿，死亡1例，余2例，其无尿时间分别为52及58小时，均行血液透析；(4)子宫去留及时机：切除子宫是病因治疗，切除时机至关重要。本组切除子宫8例，1例产前病情已相当严重，虽行剖宫产同时切除子宫但仍死亡。另1例则因休克未纠正，不敢手术，至最后阴道大出血才切子宫为时已晚。其余6例，3例在剖宫产同时切除子宫，3例在抗休克治疗同时即使血压未升至正常情况下切除子宫，此6例均救活治愈。
4 参考文献
1 张南之，主编. 血液病诊断及疗效标准. 北京：北京科技出版社，1998. 319～323.
2 张振钧. 羊水栓塞的诊断与处理. 上海医学，1987，10(7)：423～425., http://www.100md.com