围手术期输血与先天性巨结肠根治术后感染关系探讨
作者：李 龙 张金哲 王燕霞 刘荫棠 魏临琪
单位：北京儿童医院外科(100045)
关键词：
实用医学杂志990415 由于小儿术前禁食，手术失血及绝对血容量低，因此先天性巨结肠根治术中常需输血。但是输血带来的不良反应日益引起人们的重视，除熟知的溶血反应，传染病毒感染性疾病如肝炎，巨细胞病毒感染，艾滋病外，输血对免疫的抑制受到关注[1]。它可延长人类及动物移植器官的生存期，促进癌肿的发展，增加术后的感染率。本文报道围手术期输血对先天性巨结肠根治术后感染影响的前瞻性研究结果。
1 材料和方法
1.1 一般资料 87例为1995年1月～1997年4月在我院住院行择期先天性巨结肠根治手术的患儿，男73例，女14例，年龄1个月～12岁，平均2.1±2.57岁。随机分为两组，输血组61例，不输血组26例。所有病人术前均行常规灌肠，口服庆大霉素和灭滴灵肠道准备。手术前1周内无呼吸道感染。
, 百拇医药
1.2 方法 记录患儿性别，年龄，病理类型(长段型，常见型和短段型)，手术术式(环钳斜吻合，“Z”型吻合和吻合器吻合术式)，手术时间，术中失血量，输血量，输血次数，术中输液量以及术前术后的红细胞比积(HCT)指标。感染的判定标准：切口流脓液或腹腔穿刺证明有脓性包块；呼吸道感染为发热，白细胞增加，胸片示肺野或支气管周围有浸润影像。
1.3 数据处理 所有数据用SPSS for Windows统计软件包处理，计数资料的显著性检验用χ2检验。计量资料的均数的显著性检验用方差分析，多因素分析用Logistic回归。
2 结果
2.1 输血组患儿中有20例发生术后感染，感染率32.8%，其中腹腔脓肿2例，切口感染13例，支气管周围炎5例，肺炎3例，其中3例患两种感染；而未输血组26例仅有1例腹腔脓肿。各因素与感染的关系，见表1。从表1可看出，术后感染与年龄、性别、术前贫血(HCT值低)、手术术式、术中失血量、手术时间关系不密切，而与输血和输血量关系密切。感染组患儿平均输血22.40±13.48 ml/kg，而输血未感染者平均输血12.76±14.39 ml/kg，差异有极显著意义，P=0.007。
, 百拇医药
表1 多个因素与感染关系的χ2检验结果 因素
无感染组
感染组
P值
γ
性别(男∶女)
54∶10
19∶3
0.8223
1
年龄(岁)
2.23±2.57
, 百拇医药
1.68±2.55
0.3972
1
术式
0.5538
2
环钳吻合
13
4
Z型吻合
15
3
吻合器
, 百拇医药
36
15
术前HCT值(%)
48.82±12.66
53.65±16.37
0.2034
1
失血量(ml)
45.31±22.25
45.90±27.88
0.9194
1
, 百拇医药
手术时间(分)
193.20±37.37
211.13±58.81
0.1567
1
病变类型
0.0599
2
常见型
7
6
长段型
23
, 百拇医药
10
短段型
34
6
输血者
39/65
21/22
0.0024
1
输血量(ml)
12.76±14.39
22.40±13.48
0.0073
, 百拇医药
1
2.2 在Logistic回归中，输血次数仍使用0、1、2、3、4次，其中β值等于0.4092，可见输血的次数多感染的可能性大，见表2。M-H检测值P=0.0032，表明感染与输血次数正相关。表2 输血次数与感染关系 输血
总例数
感染例数
百分率%
未输血
26
1
3.8
输1次
26
, 百拇医药
8
30.8
输2次或2次以上
34
13
38.2
2.3 输血组与未输血组术前HCT值，术后3天HCT值，术中血压，脉搏及输液量指标差异无显著意义P>0.05，见表3。表3 两组术前、后HCT值及术中血压、脉搏变化 术前
输血组
未输血组
术前HCT(%)
51.31±14.37
, 百拇医药
47.18±12.02
术后HCT(%)
46.08±9.36
49.22±11.06
术中
最低收缩压(mmHg)
84.09±8.24
83.60±11.86
最低舒张压(mmHg)
45.90±7.75
47.00±9.24
, http://www.100md.com 最高脉搏(次/分)
144.34±20.92
127.42±21.64
输液量(ml/kg)
53.23±28.40
45.07±16.22
两组比较P>0.05。1 mmHg=0.133 kPa
3 讨论
本研究结果表明，围手术期输血与先天性巨结肠根治术后感染并发症的发生密切相关，输血组术后感染率32.8%，未输血组3.8%，并且输血次数和输血量与术后感染呈正相关。而术后感染与患儿年龄，有无贫血，手术时间，手术术式和术中失血量关系不密切。此现象可能因输血抑制患儿的免疫功能所致。
, 百拇医药
据报道异基因输血者淋巴细胞反应性下降，肿瘤增长速度是同基因输血者的3倍；Waymack等[2]研究提示输血主要抑制细胞免疫的单核巨噬细胞功能。二宫基树[3]研究证实输血中的白细胞诱导受血者血清中产生某种因子，造成NK(自然杀伤)细胞活动低下。Tartter等[4]报告围手术期输血使溃疡性结肠炎患者术后的淋巴细胞减少，术后感染率为25%，而未输血组感染率7%，差异显著。胃癌手术感染与输血关系也得到类似结果[5]。
很多医生顾虑小儿巨结肠根治术打击大，出血多，且小儿绝对血容量小，出血易引起休克，因此广泛采用术中输血。本研究显示输血组和未输血组患儿术前的HCT无明显差异，表明医生们不是根据术前的贫血程度施予输血。
1980年Bever等研究发现高危心脏手术的患者，即使HCT低于0.30，仍可以安全地耐受手术。伴随血液稀释HCT至0.25～0.30，肾功能改善，尿量增多，血中尿素氮下降，失血量减少，而此时动脉氧饱和度，出凝血时间，血小板数，纤维蛋白原凝血时间不受影响。目前国际上普遍接受术前HCT<0.33或术中HCT<0.30，做为输血的标准。
, 百拇医药
本组患儿输血组仅1例术前HCT 0.316，其余均>0.33，而输血组和未输血组术中血压、脉搏指标均无差异，可见绝大多数巨结肠根治术术中输血是多余的，术中失血可能造成的血容量不足可以通过晶体补偿。
4 参考文献
1 张栋林，王文治. 输血的免疫抑制作用. 国外医学创伤与外科基本问题分册，1990，(1)：7～11.
2 Waymack JP,Rapien J,Garnett D,et al. Effect of transfusion on immune function in a traumatized animal model. Arch Sury 1986,121:50～55.
3 二宫基树. 输血による免疫学的抑制诱道の机序に关る研究. 日外会誌，1986，87：1380.
4 Tartter PI,Quintero S,Barron DM. Perioperaton blood transfusion associated with infections complications after colorectal cancer operations. Am J Surg,1986,152:479～482.
5 Pinte V,Baldondo R,Nicolas C,et al. Relationship of transfusion and infectious complications after gastric carcinoma operations. Transfusion,1991,31:114～118., 百拇医药
单位：北京儿童医院外科(100045)
关键词：
实用医学杂志990415 由于小儿术前禁食，手术失血及绝对血容量低，因此先天性巨结肠根治术中常需输血。但是输血带来的不良反应日益引起人们的重视，除熟知的溶血反应，传染病毒感染性疾病如肝炎，巨细胞病毒感染，艾滋病外，输血对免疫的抑制受到关注[1]。它可延长人类及动物移植器官的生存期，促进癌肿的发展，增加术后的感染率。本文报道围手术期输血对先天性巨结肠根治术后感染影响的前瞻性研究结果。
1 材料和方法
1.1 一般资料 87例为1995年1月～1997年4月在我院住院行择期先天性巨结肠根治手术的患儿，男73例，女14例，年龄1个月～12岁，平均2.1±2.57岁。随机分为两组，输血组61例，不输血组26例。所有病人术前均行常规灌肠，口服庆大霉素和灭滴灵肠道准备。手术前1周内无呼吸道感染。
, 百拇医药
1.2 方法 记录患儿性别，年龄，病理类型(长段型，常见型和短段型)，手术术式(环钳斜吻合，“Z”型吻合和吻合器吻合术式)，手术时间，术中失血量，输血量，输血次数，术中输液量以及术前术后的红细胞比积(HCT)指标。感染的判定标准：切口流脓液或腹腔穿刺证明有脓性包块；呼吸道感染为发热，白细胞增加，胸片示肺野或支气管周围有浸润影像。
1.3 数据处理 所有数据用SPSS for Windows统计软件包处理，计数资料的显著性检验用χ2检验。计量资料的均数的显著性检验用方差分析，多因素分析用Logistic回归。
2 结果
2.1 输血组患儿中有20例发生术后感染，感染率32.8%，其中腹腔脓肿2例，切口感染13例，支气管周围炎5例，肺炎3例，其中3例患两种感染；而未输血组26例仅有1例腹腔脓肿。各因素与感染的关系，见表1。从表1可看出，术后感染与年龄、性别、术前贫血(HCT值低)、手术术式、术中失血量、手术时间关系不密切，而与输血和输血量关系密切。感染组患儿平均输血22.40±13.48 ml/kg，而输血未感染者平均输血12.76±14.39 ml/kg，差异有极显著意义，P=0.007。
, 百拇医药
表1 多个因素与感染关系的χ2检验结果 因素
无感染组
感染组
P值
γ
性别(男∶女)
54∶10
19∶3
0.8223
1
年龄(岁)
2.23±2.57
, 百拇医药
1.68±2.55
0.3972
1
术式
0.5538
2
环钳吻合
13
4
Z型吻合
15
3
吻合器
, 百拇医药
36
15
术前HCT值(%)
48.82±12.66
53.65±16.37
0.2034
1
失血量(ml)
45.31±22.25
45.90±27.88
0.9194
1
, 百拇医药
手术时间(分)
193.20±37.37
211.13±58.81
0.1567
1
病变类型
0.0599
2
常见型
7
6
长段型
23
, 百拇医药
10
短段型
34
6
输血者
39/65
21/22
0.0024
1
输血量(ml)
12.76±14.39
22.40±13.48
0.0073
, 百拇医药
1
2.2 在Logistic回归中，输血次数仍使用0、1、2、3、4次，其中β值等于0.4092，可见输血的次数多感染的可能性大，见表2。M-H检测值P=0.0032，表明感染与输血次数正相关。表2 输血次数与感染关系 输血
总例数
感染例数
百分率%
未输血
26
1
3.8
输1次
26
, 百拇医药
8
30.8
输2次或2次以上
34
13
38.2
2.3 输血组与未输血组术前HCT值，术后3天HCT值，术中血压，脉搏及输液量指标差异无显著意义P>0.05，见表3。表3 两组术前、后HCT值及术中血压、脉搏变化 术前
输血组
未输血组
术前HCT(%)
51.31±14.37
, 百拇医药
47.18±12.02
术后HCT(%)
46.08±9.36
49.22±11.06
术中
最低收缩压(mmHg)
84.09±8.24
83.60±11.86
最低舒张压(mmHg)
45.90±7.75
47.00±9.24
, http://www.100md.com 最高脉搏(次/分)
144.34±20.92
127.42±21.64
输液量(ml/kg)
53.23±28.40
45.07±16.22
两组比较P>0.05。1 mmHg=0.133 kPa
3 讨论
本研究结果表明，围手术期输血与先天性巨结肠根治术后感染并发症的发生密切相关，输血组术后感染率32.8%，未输血组3.8%，并且输血次数和输血量与术后感染呈正相关。而术后感染与患儿年龄，有无贫血，手术时间，手术术式和术中失血量关系不密切。此现象可能因输血抑制患儿的免疫功能所致。
, 百拇医药
据报道异基因输血者淋巴细胞反应性下降，肿瘤增长速度是同基因输血者的3倍；Waymack等[2]研究提示输血主要抑制细胞免疫的单核巨噬细胞功能。二宫基树[3]研究证实输血中的白细胞诱导受血者血清中产生某种因子，造成NK(自然杀伤)细胞活动低下。Tartter等[4]报告围手术期输血使溃疡性结肠炎患者术后的淋巴细胞减少，术后感染率为25%，而未输血组感染率7%，差异显著。胃癌手术感染与输血关系也得到类似结果[5]。
很多医生顾虑小儿巨结肠根治术打击大，出血多，且小儿绝对血容量小，出血易引起休克，因此广泛采用术中输血。本研究显示输血组和未输血组患儿术前的HCT无明显差异，表明医生们不是根据术前的贫血程度施予输血。
1980年Bever等研究发现高危心脏手术的患者，即使HCT低于0.30，仍可以安全地耐受手术。伴随血液稀释HCT至0.25～0.30，肾功能改善，尿量增多，血中尿素氮下降，失血量减少，而此时动脉氧饱和度，出凝血时间，血小板数，纤维蛋白原凝血时间不受影响。目前国际上普遍接受术前HCT<0.33或术中HCT<0.30，做为输血的标准。
, 百拇医药
本组患儿输血组仅1例术前HCT 0.316，其余均>0.33，而输血组和未输血组术中血压、脉搏指标均无差异，可见绝大多数巨结肠根治术术中输血是多余的，术中失血可能造成的血容量不足可以通过晶体补偿。
4 参考文献
1 张栋林，王文治. 输血的免疫抑制作用. 国外医学创伤与外科基本问题分册，1990，(1)：7～11.
2 Waymack JP,Rapien J,Garnett D,et al. Effect of transfusion on immune function in a traumatized animal model. Arch Sury 1986,121:50～55.
3 二宫基树. 输血による免疫学的抑制诱道の机序に关る研究. 日外会誌，1986，87：1380.
4 Tartter PI,Quintero S,Barron DM. Perioperaton blood transfusion associated with infections complications after colorectal cancer operations. Am J Surg,1986,152:479～482.
5 Pinte V,Baldondo R,Nicolas C,et al. Relationship of transfusion and infectious complications after gastric carcinoma operations. Transfusion,1991,31:114～118., 百拇医药