急性心肌梗塞发生前心绞痛持续时间对预后的影响
作者：何嗣华
单位：柳州市工人医院
关键词：心肌梗塞；心绞痛；室性心律失常
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol
摘要 对心绞痛病史大于2天(54例)和心绞痛病史小于2天或无心绞痛病史(62例)急性心肌梗塞患者比较分析。结果表明：(1)心绞痛病史大于2天者，心梗多发生于下壁(P<0.01)，心绞痛病史小于2天或无心绞痛病史者，心梗多发生于广泛前壁(P<0.05)。(2)两组肌酸磷酸激酶同功酶、严重性心律失常发生率、病死率比较，有显著差异(P<0.05)。提示：心绞痛病史小于2天或无心绞痛病史的急性心肌梗塞患者，梗塞面积大，病情更危重，预后更差，应引起临床工作者加倍重视。
急性心肌梗塞(AMI)发生前，有无心绞痛病史，对其预后的影响，文献报道意见不一。有观点认为AMI发生前多次发生心绞痛，可以减轻随后较长时间心肌缺血所致的致命性心肌损害(1)；有观点认为AMI发生前有无心绞痛，其差别只在是否伴有症状，而两者的病理生理意义及临床预后是一样的(2)。为此，我们对本院1995年2月至1998年12月收治的116例AMI病例进行了研究，报告如下。
, 百拇医药
1 资料、方法与结果
1.1资料与方法：116例AMI病例均符合1979年WHO诊断标准，经临床症状、心电图、心肌酶学检查证实，其中男性89例，女性27例，年龄45～89岁，平均65岁。凡AMI发生前反复发作的心绞痛病史大于2天者为A组共54例，男∶女=46∶8，平均年龄63岁。凡AMI发生前反复发作的心绞痛病史小于2天或无心绞痛病史者为B组共62例，男∶女=43∶19，平均年龄67岁。比较两组的梗塞部位、严重室性心律失常、心源性休克、肌酸磷酸酶同功酶(CPK-Mb)峰值、住院病死率。
1.2 统计学分析：计量资料用均数±标准差(
±s)，统计处理用t检验，计数资料用χ\+2检验。
1.3 结果：见表1。
表1 A组和B组急性心肌梗塞患者临床资料比较
, 百拇医药
A组(n=54)
B组(n=62)
χ\+2
P值
梗塞部位
广泛前壁
9
25
7.8
<0.01
下壁+前壁
3
6
, http://www.100md.com
0.69
>0.05
下壁+右室
6
7
0.001
>0.05
前壁
9
8
0.01
>0.05
下壁
, 百拇医药
21
12
5.41
<0.05
前间壁
6
4
0.08
>0.01
严重室性心律失常
9
27
9.74
, 百拇医药
<0.01
心源性休克
4
7
0.04
>0.05
住院病死率
12
35
12.47
<0.01
CPK-Mb峰值(u/L)
123.4±80.9
, http://www.100md.com
168.3±104.8
t=2.57
<0.05
2 讨论
近年的研究表明，心肌短暂缺血时，导致一些内源性物质释放，如腺苷、缓激肽、去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、阿片肽、乙酰胆碱等，然后通过信息传递系统的某些成份如抑制性G蛋白、蛋白激酶C，一氧化氮等，使心肌耐受较长时间缺血(3)；既显著减少再灌注心律失常的发生，也明显减少早期缺血引起的各种心律失常的发生率(4)。Hirai等研究梗塞前心绞痛对于AMI患者左室功能的影响，结果发现AMI起病前心绞痛一周以上者，左室射血分数、侧支循环指数均明显高于AMI起病前心绞痛发作不足一周或AMI前无心绞者(1)。
本文结果显示，AMI发生前，心绞痛反复发作病史大于2天者(A组)，其严重室性心律失常发生率、病死率、肌酸磷酯激酶同功酶均低于心绞痛病史小于2天或无心绞痛病史者(B组)，两组对比有非常显著差异(P<0.01)和显著差异(P<0.05)。A组梗塞部位多发生于下壁，提示右冠状动脉闭塞或左冠状动脉回旋支闭塞；B组梗塞部位多发生于广泛前壁，提示左冠状动脉主干闭塞，两组梗塞部位各有差异，有文献报道其机制尚不清楚(2)，但从冠状脉闭塞的部位可以推测B组梗塞范围大于A组。当心肌坏死大于40%以上时，均可出现心源性休克，虽然A、B两组心源性休克对比无显著差异(P>0.05)，但B组心源休克患者(7例)多于A组(4例)。因此说明，AMI发生前长时间反复多次发生心绞痛，具有保护心肌，促进局部代偿性形成丰富侧支循环作用，梗塞范围相对缩小，减少严重室性心律失常发生，病死率降低；此外，由于AMI发生前时间反复多次发作心绞痛，能引起患者重视，促使其及时就医，了解自身病情，得到及时治疗，此治疗包括药物扩张冠状动脉，降低血脂、血粘度及纤维蛋白原，以及溶栓治疗，冠状动脉内气囊成形术，冠状动脉搭桥术等，而心绞痛病史小于2天或无心绞痛病史者得不到上述治疗，或能得到上述治疗，但由于时间短暂，疗效不佳，致使AMI发生后病情危重。
, http://www.100md.com
综上所述，AMI发生前心绞痛病史小于2天或无心绞痛病史者，应列为高危患者，此类患者往往梗塞面积大，近期并发症多，病死率高，应高度重视，而AMI发生前心绞痛病史大于2天者，预后相对较好，可为临床抢救赢得时间，提供较好的机会与条件。
参考文献
[1]丘林林，眭旭东，卢建平，等.心肌缺血性适应对急性心肌梗塞近期预后的影响.临床荟萃 1996；11(20)：90
[2]牟建军，冯绿竹，张 涛.无心绞痛病史心肌梗塞患者临床分析.实用医学杂志 1996；12(10)：647
[3]陈莹莹，鲁巍峰.缺血预处理的心肌保护作用机制及其临床意义.心血管病学进展 1997；18(5)：271
[4]吕利雄.心肌的缺血预适应及其对心脏的保护作用.心血管病学进展 1996；16(3)：160, http://www.100md.com
单位：柳州市工人医院
关键词：心肌梗塞；心绞痛；室性心律失常
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol
摘要 对心绞痛病史大于2天(54例)和心绞痛病史小于2天或无心绞痛病史(62例)急性心肌梗塞患者比较分析。结果表明：(1)心绞痛病史大于2天者，心梗多发生于下壁(P<0.01)，心绞痛病史小于2天或无心绞痛病史者，心梗多发生于广泛前壁(P<0.05)。(2)两组肌酸磷酸激酶同功酶、严重性心律失常发生率、病死率比较，有显著差异(P<0.05)。提示：心绞痛病史小于2天或无心绞痛病史的急性心肌梗塞患者，梗塞面积大，病情更危重，预后更差，应引起临床工作者加倍重视。
急性心肌梗塞(AMI)发生前，有无心绞痛病史，对其预后的影响，文献报道意见不一。有观点认为AMI发生前多次发生心绞痛，可以减轻随后较长时间心肌缺血所致的致命性心肌损害(1)；有观点认为AMI发生前有无心绞痛，其差别只在是否伴有症状，而两者的病理生理意义及临床预后是一样的(2)。为此，我们对本院1995年2月至1998年12月收治的116例AMI病例进行了研究，报告如下。
, 百拇医药
1 资料、方法与结果
1.1资料与方法：116例AMI病例均符合1979年WHO诊断标准，经临床症状、心电图、心肌酶学检查证实，其中男性89例，女性27例，年龄45～89岁，平均65岁。凡AMI发生前反复发作的心绞痛病史大于2天者为A组共54例，男∶女=46∶8，平均年龄63岁。凡AMI发生前反复发作的心绞痛病史小于2天或无心绞痛病史者为B组共62例，男∶女=43∶19，平均年龄67岁。比较两组的梗塞部位、严重室性心律失常、心源性休克、肌酸磷酸酶同功酶(CPK-Mb)峰值、住院病死率。
1.2 统计学分析：计量资料用均数±标准差(
±s)，统计处理用t检验，计数资料用χ\+2检验。1.3 结果：见表1。
表1 A组和B组急性心肌梗塞患者临床资料比较
, 百拇医药
A组(n=54)
B组(n=62)
χ\+2
P值
梗塞部位
广泛前壁
9
25
7.8
<0.01
下壁+前壁
3
6
, http://www.100md.com
0.69
>0.05
下壁+右室
6
7
0.001
>0.05
前壁
9
8
0.01
>0.05
下壁
, 百拇医药
21
12
5.41
<0.05
前间壁
6
4
0.08
>0.01
严重室性心律失常
9
27
9.74
, 百拇医药
<0.01
心源性休克
4
7
0.04
>0.05
住院病死率
12
35
12.47
<0.01
CPK-Mb峰值(u/L)
123.4±80.9
, http://www.100md.com
168.3±104.8
t=2.57
<0.05
2 讨论
近年的研究表明，心肌短暂缺血时，导致一些内源性物质释放，如腺苷、缓激肽、去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、阿片肽、乙酰胆碱等，然后通过信息传递系统的某些成份如抑制性G蛋白、蛋白激酶C，一氧化氮等，使心肌耐受较长时间缺血(3)；既显著减少再灌注心律失常的发生，也明显减少早期缺血引起的各种心律失常的发生率(4)。Hirai等研究梗塞前心绞痛对于AMI患者左室功能的影响，结果发现AMI起病前心绞痛一周以上者，左室射血分数、侧支循环指数均明显高于AMI起病前心绞痛发作不足一周或AMI前无心绞者(1)。
本文结果显示，AMI发生前，心绞痛反复发作病史大于2天者(A组)，其严重室性心律失常发生率、病死率、肌酸磷酯激酶同功酶均低于心绞痛病史小于2天或无心绞痛病史者(B组)，两组对比有非常显著差异(P<0.01)和显著差异(P<0.05)。A组梗塞部位多发生于下壁，提示右冠状动脉闭塞或左冠状动脉回旋支闭塞；B组梗塞部位多发生于广泛前壁，提示左冠状动脉主干闭塞，两组梗塞部位各有差异，有文献报道其机制尚不清楚(2)，但从冠状脉闭塞的部位可以推测B组梗塞范围大于A组。当心肌坏死大于40%以上时，均可出现心源性休克，虽然A、B两组心源性休克对比无显著差异(P>0.05)，但B组心源休克患者(7例)多于A组(4例)。因此说明，AMI发生前长时间反复多次发生心绞痛，具有保护心肌，促进局部代偿性形成丰富侧支循环作用，梗塞范围相对缩小，减少严重室性心律失常发生，病死率降低；此外，由于AMI发生前时间反复多次发作心绞痛，能引起患者重视，促使其及时就医，了解自身病情，得到及时治疗，此治疗包括药物扩张冠状动脉，降低血脂、血粘度及纤维蛋白原，以及溶栓治疗，冠状动脉内气囊成形术，冠状动脉搭桥术等，而心绞痛病史小于2天或无心绞痛病史者得不到上述治疗，或能得到上述治疗，但由于时间短暂，疗效不佳，致使AMI发生后病情危重。
, http://www.100md.com
综上所述，AMI发生前心绞痛病史小于2天或无心绞痛病史者，应列为高危患者，此类患者往往梗塞面积大，近期并发症多，病死率高，应高度重视，而AMI发生前心绞痛病史大于2天者，预后相对较好，可为临床抢救赢得时间，提供较好的机会与条件。
参考文献
[1]丘林林，眭旭东，卢建平，等.心肌缺血性适应对急性心肌梗塞近期预后的影响.临床荟萃 1996；11(20)：90
[2]牟建军，冯绿竹，张 涛.无心绞痛病史心肌梗塞患者临床分析.实用医学杂志 1996；12(10)：647
[3]陈莹莹，鲁巍峰.缺血预处理的心肌保护作用机制及其临床意义.心血管病学进展 1997；18(5)：271
[4]吕利雄.心肌的缺血预适应及其对心脏的保护作用.心血管病学进展 1996；16(3)：160, http://www.100md.com