内外科治疗高血压脑出血疗效比较分析(附178例报告)
作者：姚洁民 曾先捷
单位：南宁市第二人民医院脑外科；广西医科大学附属肿瘤医院头颈科
关键词：高血压；脑出血；治疗；预后
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol
摘要 本文对178例高血压脑溢血患者分内科组、外科组、基底节出血内科组、基底节出血外科组进行治疗比较；结果：在格拉斯哥昏迷计分(GCS)15～12，5～3水平时，外科各组(含基底节组)GOS评价的预后与内科相应各组无差异，而GCS11～6时，外科组与外科基底节组GOS评定预后的程度均优于内科相应组。提示意识障碍较轻和严重时，内、外科疗效相似，而GCS为11～6时，应优先考虑超早期、早期手术治疗。
我们对1989～1996年内外科收治的178例高血压脑出血患者进行疗效分组比较分析，以探讨高血压脑出血最佳的治疗方法。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1一般资料：根据治疗方法分内科组与外科组，而从中依据CT显示的出血部位又分为基底节内科组和基底节外科组。
1.2 治疗：内科组的治疗方法：脱水降颅压，高能合剂，神经营养剂的治疗，腰穿放液，共92例。外科各组治疗方法：大骨辨开颅血肿清除术。小骨窗血肿清除术，钻孔血肿抽吸，碎吸术及脑室外引流术。手术时机：6小时为19例，7～8小时为57例，3～14天为10例。
1.3 高血压脑出血各组神经系统表现、病史与并发症情况：内科组：男性62例，女性30例；年龄61.8±8.6；偏瘫79例，失语31例，双瞳不等大17例，均有高血压病史，合并糖尿病者7例，消化道出血12例，肺部感染15例。外科组：男性51例，女性35例；年龄60.2±9.4；偏瘫67例，失语33例，双瞳不等大39例，均有高血压病史，合并糖尿病者4例，消化道出血15例，肺部感染21例。基底节出血内科组：男性26例，女性15例；年龄60.7±8.2；偏瘫32例，失语12例，双瞳不等大10例，均有高血压病史，合并糖尿病者4例，消化道出血8例，肺部感染12例。基底节出血外科组：男性为38例，女性22例；年龄60.6±6.9；偏瘫50例，失语23例，双瞳不等大为30例，均有高血压病史，合并糖尿病者3例，消化道出血13例，肺部感染18例。
, 百拇医药
经t、χ2检验，内科各组(含基底节组)与相应的外科各组比较，男女性别、年龄、偏瘫、失语、高血压病史、糖尿病、消化道出血以及肺部感染的病例构成相似(P>0.05)，而双侧瞳孔不等大的病例数，则是外科各组(含基底节组)要明显高于内科相应组别，P值小于0.05。
高血压脑出血的各组血压、出血量及意识障碍程度比较，其中意识障碍程度用GCS评分表示，见表1。
表1高血压脑出血各组血压、出血量及意识障碍程度比较 组别
例数
血压(
±s,kPa,)
出血量
(±s,ml)
, 百拇医药
GCS评分
收缩压
舒张压
15～12
11～6
5～3
内科组
92
23.4±4.3
13.5±2.8
23.4±4.379
40
33
, 百拇医药
19
外科组
86
25.1±4.5
14.6±3.6
25.1±4.567
21
49
16
基底节内科组
41
22.3±3.8
12.7±2.4
, 百拇医药
22.3±3.836
26
13
2
基底节外科组
60
23.9±4.2
12.4±3.8
23.9±4.250
12
40
8
外科组、基底节出血外科组GCS评分较低而出血量偏大，与内科的相应组别比较，分别经t检验和秩和检验。其差异有显著的统计学意义(P<0.05)，而血压无明显差异(P>0.05)。
, 百拇医药
1.3 统计学处理：本文数据采用t检验、χ2检验、秩和检验以及Radit检验方法分析，并在统计软件PEMS上处理。2 结果
本文采用GOS分级标准来衡量高血压脑出血各组的预后情况，结果如下：
2.1 内、外科组预后的GOS分级状况比较：内科组：GCS15～12分者用GOS评价Ⅴ级9例，Ⅳ级11例，Ⅲ级10例，Ⅱ级2例，Ⅰ级8例；GCS11～6分者用GOS评价Ⅴ级0例，Ⅳ级3例，Ⅲ级8例，Ⅱ级0例，Ⅰ级22例；GCS5～3分者用GOS评价Ⅴ级0例，Ⅳ级0例，Ⅲ级1例，Ⅱ级0例，Ⅰ级18例；外科组：GCS15～12分者用GOS评价Ⅴ级6例，Ⅳ级6例，Ⅲ级4例，Ⅱ级1例，Ⅰ级4例；GCS11～6分者用GOS评价Ⅴ级3例，Ⅳ级9例，Ⅲ级25例，Ⅱ级3例，Ⅰ级9例；GCS5～3分者用GOS评价Ⅴ级0例，Ⅳ级0例，Ⅲ级1例，Ⅱ级1例，Ⅰ级14例；
这组资料经Radit检验，GCS评分为15～12，5～3水平时，内、外科疗效无显著差异(P>0.05)；而GCS为11～6时，外科手术治疗GOS评定的预后要优于内科组(P<0.05)，并且其死亡率18.37%(9/49)也低于内科组死亡率66.67%(22/33)。
, 百拇医药
2.2 基底节出血内、外科预后GOS分级状况比较：基底节出血内科组GCS15～12分者用GOS评价Ⅴ级6例，Ⅳ级9例，Ⅲ级7例，Ⅱ级1例，Ⅰ级3例；GCS11～6分者用GOS评价Ⅴ级0例，Ⅳ级2例，Ⅲ级4例，Ⅱ级0例，Ⅰ级7例；GCS5～3分者用GOS评价共2例，均Ⅰ级；基底节出血外科组GCS15～12分者用GOS评价Ⅴ级4例，Ⅳ级6例，Ⅲ级2例，Ⅱ级0例，Ⅰ级0例；基底节出血外科组GCS11～6分者用GOS评价Ⅴ级3例，Ⅳ级9例，Ⅲ级20例，Ⅱ级1例，Ⅰ级7例；基底节出血外科组GCS5～3分共8例，1例恢复至GOSⅡ级，7例GOSⅠ级。
以上资料经Radit检验，GCS评分为15～12，5～3时，基底节出血内外科的预后相似(P>0.05)；而在GCS为11～6时，基底节出血外科组预后要明显好于基底节出血内科组(P<0.05)，并且其死亡率17.5%(7/40)要低于基底节内科组死亡率53.85%(7/13)。
3 讨论
, 百拇医药
高血压脑出血选择内科还是外科治疗的争议焦点在于预后好坏，因此，本文分别采用了GCS和GOS标准评定高血压脑出血各组的意识状态和预后，并做比较研究。在入院时，外科各组(含基底节组)意识状态GCS评分偏低，而且双侧瞳孔不等大病例数、出血量都较多，说明其意识障碍程度与病情方面均比相应内科各组严重。高血压脑出血患者意识状态与预后的关系极为密切，为较详细地比较预后情况，分别在各组内按GCS评分在15～12、11～6、5～3三个水平上进行比较分析。
3.1 在GCS为15～12时，内、外科各组(含基底节组)预后程度无明显差异，各小组的预后较好，Ⅴ与Ⅳ的恢复率分别为内科组9/40、11/40，外科组6/21、6/21，基底节内科组6/26、9/26，基底节外科组为4/12、6/12。这与Juvela的研究相一致，手术与保守治疗高血压脑出血，GCS15～12分预后都较好。(1)；
3.2 在GCS5～3水平时，内外科各组的预后都非常差，死亡率均高达90%左右；而Kabayashi等人也证实：GCS≤5的14例。患者经手术与保守内科治疗，死亡11例(2)。手术治疗5例GCS3-4分的患者4例死亡。
, 百拇医药
3.3 在GCS为11～6时，外科组、基底节外科组GOS评价的预后水平要优于相应内科组；而且在外科组中，6小时内手术患者为19例，7～48小时者为57例，这提示超早期或早期手术治疗能及时清除血肿，解除急性占位对脑组织的挤压，使受压而尚未破坏的神经元有恢复的可能，给良好的预后创造了条件(4，5，6)，估计是手术治疗比内科治疗占优势之处。
综上所述，高血压脑出血患者在意识障碍较轻(GCS15～12)与严重(GCS5～3)时，内外科治疗效果相似；而在GCS11～6时，尤其是基底节区出血者，在除外手术禁忌症的情况下，应该优先考虑超早期或早期手术治疗。此外，对小脑、丘脑、大脑皮层等部位出血的患者，因病例少，不宜作统计分析，有待于继续积累病例研究探讨。
参考文献
[1]Javela, Heiskanen, poranen, et al. The treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage. J Neurosurg 1989;70:755
, http://www.100md.com
[2]Kobayashi, Sato, Kageyama, et al. Treatment of hypertensive cerebellar hemorrhage surgical or conservative management. Nerosurgery 1994;34:246
[3]崔尧元，卞留英，张晓影，等.老年高血压脑出血影响手术治疗预后的因素.中华神经外科杂志 1995；12(4)：234
[4]车万元，顾洪康，罗 睿等.影响高血压脑出血术后死亡因素的分析.中华神经外科杂志 1996；13(4)：242
[5]王忠诚主编.脑血管病及其外科治疗.第1版.北京：北京出版社，1994：63～68
[6]Kanno, Sano, shinomiya, et al. Role of surgery in hypertensive intracerebral hematoma. A comparative study of 305 nousurgical and 154 surgical cases. J Neurosurg 1984;61:1091, 百拇医药
单位：南宁市第二人民医院脑外科；广西医科大学附属肿瘤医院头颈科
关键词：高血压；脑出血；治疗；预后
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol
摘要 本文对178例高血压脑溢血患者分内科组、外科组、基底节出血内科组、基底节出血外科组进行治疗比较；结果：在格拉斯哥昏迷计分(GCS)15～12，5～3水平时，外科各组(含基底节组)GOS评价的预后与内科相应各组无差异，而GCS11～6时，外科组与外科基底节组GOS评定预后的程度均优于内科相应组。提示意识障碍较轻和严重时，内、外科疗效相似，而GCS为11～6时，应优先考虑超早期、早期手术治疗。
我们对1989～1996年内外科收治的178例高血压脑出血患者进行疗效分组比较分析，以探讨高血压脑出血最佳的治疗方法。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1一般资料：根据治疗方法分内科组与外科组，而从中依据CT显示的出血部位又分为基底节内科组和基底节外科组。
1.2 治疗：内科组的治疗方法：脱水降颅压，高能合剂，神经营养剂的治疗，腰穿放液，共92例。外科各组治疗方法：大骨辨开颅血肿清除术。小骨窗血肿清除术，钻孔血肿抽吸，碎吸术及脑室外引流术。手术时机：6小时为19例，7～8小时为57例，3～14天为10例。
1.3 高血压脑出血各组神经系统表现、病史与并发症情况：内科组：男性62例，女性30例；年龄61.8±8.6；偏瘫79例，失语31例，双瞳不等大17例，均有高血压病史，合并糖尿病者7例，消化道出血12例，肺部感染15例。外科组：男性51例，女性35例；年龄60.2±9.4；偏瘫67例，失语33例，双瞳不等大39例，均有高血压病史，合并糖尿病者4例，消化道出血15例，肺部感染21例。基底节出血内科组：男性26例，女性15例；年龄60.7±8.2；偏瘫32例，失语12例，双瞳不等大10例，均有高血压病史，合并糖尿病者4例，消化道出血8例，肺部感染12例。基底节出血外科组：男性为38例，女性22例；年龄60.6±6.9；偏瘫50例，失语23例，双瞳不等大为30例，均有高血压病史，合并糖尿病者3例，消化道出血13例，肺部感染18例。
, 百拇医药
经t、χ2检验，内科各组(含基底节组)与相应的外科各组比较，男女性别、年龄、偏瘫、失语、高血压病史、糖尿病、消化道出血以及肺部感染的病例构成相似(P>0.05)，而双侧瞳孔不等大的病例数，则是外科各组(含基底节组)要明显高于内科相应组别，P值小于0.05。
高血压脑出血的各组血压、出血量及意识障碍程度比较，其中意识障碍程度用GCS评分表示，见表1。
表1高血压脑出血各组血压、出血量及意识障碍程度比较 组别
例数
血压(
±s,kPa,)出血量
(
±s,ml), 百拇医药
GCS评分
收缩压
舒张压
15～12
11～6
5～3
内科组
92
23.4±4.3
13.5±2.8
23.4±4.379
40
33
, 百拇医药
19
外科组
86
25.1±4.5
14.6±3.6
25.1±4.567
21
49
16
基底节内科组
41
22.3±3.8
12.7±2.4
, 百拇医药
22.3±3.836
26
13
2
基底节外科组
60
23.9±4.2
12.4±3.8
23.9±4.250
12
40
8
外科组、基底节出血外科组GCS评分较低而出血量偏大，与内科的相应组别比较，分别经t检验和秩和检验。其差异有显著的统计学意义(P<0.05)，而血压无明显差异(P>0.05)。
, 百拇医药
1.3 统计学处理：本文数据采用t检验、χ2检验、秩和检验以及Radit检验方法分析，并在统计软件PEMS上处理。2 结果
本文采用GOS分级标准来衡量高血压脑出血各组的预后情况，结果如下：
2.1 内、外科组预后的GOS分级状况比较：内科组：GCS15～12分者用GOS评价Ⅴ级9例，Ⅳ级11例，Ⅲ级10例，Ⅱ级2例，Ⅰ级8例；GCS11～6分者用GOS评价Ⅴ级0例，Ⅳ级3例，Ⅲ级8例，Ⅱ级0例，Ⅰ级22例；GCS5～3分者用GOS评价Ⅴ级0例，Ⅳ级0例，Ⅲ级1例，Ⅱ级0例，Ⅰ级18例；外科组：GCS15～12分者用GOS评价Ⅴ级6例，Ⅳ级6例，Ⅲ级4例，Ⅱ级1例，Ⅰ级4例；GCS11～6分者用GOS评价Ⅴ级3例，Ⅳ级9例，Ⅲ级25例，Ⅱ级3例，Ⅰ级9例；GCS5～3分者用GOS评价Ⅴ级0例，Ⅳ级0例，Ⅲ级1例，Ⅱ级1例，Ⅰ级14例；
这组资料经Radit检验，GCS评分为15～12，5～3水平时，内、外科疗效无显著差异(P>0.05)；而GCS为11～6时，外科手术治疗GOS评定的预后要优于内科组(P<0.05)，并且其死亡率18.37%(9/49)也低于内科组死亡率66.67%(22/33)。
, 百拇医药
2.2 基底节出血内、外科预后GOS分级状况比较：基底节出血内科组GCS15～12分者用GOS评价Ⅴ级6例，Ⅳ级9例，Ⅲ级7例，Ⅱ级1例，Ⅰ级3例；GCS11～6分者用GOS评价Ⅴ级0例，Ⅳ级2例，Ⅲ级4例，Ⅱ级0例，Ⅰ级7例；GCS5～3分者用GOS评价共2例，均Ⅰ级；基底节出血外科组GCS15～12分者用GOS评价Ⅴ级4例，Ⅳ级6例，Ⅲ级2例，Ⅱ级0例，Ⅰ级0例；基底节出血外科组GCS11～6分者用GOS评价Ⅴ级3例，Ⅳ级9例，Ⅲ级20例，Ⅱ级1例，Ⅰ级7例；基底节出血外科组GCS5～3分共8例，1例恢复至GOSⅡ级，7例GOSⅠ级。
以上资料经Radit检验，GCS评分为15～12，5～3时，基底节出血内外科的预后相似(P>0.05)；而在GCS为11～6时，基底节出血外科组预后要明显好于基底节出血内科组(P<0.05)，并且其死亡率17.5%(7/40)要低于基底节内科组死亡率53.85%(7/13)。
3 讨论
, 百拇医药
高血压脑出血选择内科还是外科治疗的争议焦点在于预后好坏，因此，本文分别采用了GCS和GOS标准评定高血压脑出血各组的意识状态和预后，并做比较研究。在入院时，外科各组(含基底节组)意识状态GCS评分偏低，而且双侧瞳孔不等大病例数、出血量都较多，说明其意识障碍程度与病情方面均比相应内科各组严重。高血压脑出血患者意识状态与预后的关系极为密切，为较详细地比较预后情况，分别在各组内按GCS评分在15～12、11～6、5～3三个水平上进行比较分析。
3.1 在GCS为15～12时，内、外科各组(含基底节组)预后程度无明显差异，各小组的预后较好，Ⅴ与Ⅳ的恢复率分别为内科组9/40、11/40，外科组6/21、6/21，基底节内科组6/26、9/26，基底节外科组为4/12、6/12。这与Juvela的研究相一致，手术与保守治疗高血压脑出血，GCS15～12分预后都较好。(1)；
3.2 在GCS5～3水平时，内外科各组的预后都非常差，死亡率均高达90%左右；而Kabayashi等人也证实：GCS≤5的14例。患者经手术与保守内科治疗，死亡11例(2)。手术治疗5例GCS3-4分的患者4例死亡。
, 百拇医药
3.3 在GCS为11～6时，外科组、基底节外科组GOS评价的预后水平要优于相应内科组；而且在外科组中，6小时内手术患者为19例，7～48小时者为57例，这提示超早期或早期手术治疗能及时清除血肿，解除急性占位对脑组织的挤压，使受压而尚未破坏的神经元有恢复的可能，给良好的预后创造了条件(4，5，6)，估计是手术治疗比内科治疗占优势之处。
综上所述，高血压脑出血患者在意识障碍较轻(GCS15～12)与严重(GCS5～3)时，内外科治疗效果相似；而在GCS11～6时，尤其是基底节区出血者，在除外手术禁忌症的情况下，应该优先考虑超早期或早期手术治疗。此外，对小脑、丘脑、大脑皮层等部位出血的患者，因病例少，不宜作统计分析，有待于继续积累病例研究探讨。
参考文献
[1]Javela, Heiskanen, poranen, et al. The treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage. J Neurosurg 1989;70:755
, http://www.100md.com
[2]Kobayashi, Sato, Kageyama, et al. Treatment of hypertensive cerebellar hemorrhage surgical or conservative management. Nerosurgery 1994;34:246
[3]崔尧元，卞留英，张晓影，等.老年高血压脑出血影响手术治疗预后的因素.中华神经外科杂志 1995；12(4)：234
[4]车万元，顾洪康，罗 睿等.影响高血压脑出血术后死亡因素的分析.中华神经外科杂志 1996；13(4)：242
[5]王忠诚主编.脑血管病及其外科治疗.第1版.北京：北京出版社，1994：63～68
[6]Kanno, Sano, shinomiya, et al. Role of surgery in hypertensive intracerebral hematoma. A comparative study of 305 nousurgical and 154 surgical cases. J Neurosurg 1984;61:1091, 百拇医药