内固定治疗开放性胫腓骨骨折46例
作者：梁仁致
单位：南宁市第七人民医院
关键词：
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol 我院外科1993年1月至1998年3月采用内固定治疗开放性胫腓骨骨折46例，效果较满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：46例中男30例，女16例，年龄15～70岁，平均34岁。骨折部位：上段2例，中上段8例，中段14例，中下段18例，下段4例。骨折类型：横断型6例，斜形12例，螺旋型8例，粉碎型18例，多段2例。创伤分级：按Gustial(1)等分级法分为3型，Ⅰ型12例，Ⅱ型30例，Ⅲ型4型。受伤至手术时间：1～6h20例，7～12h24例，13～24h2例。
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1.2 治疗方法：46例均在硬膜外麻醉下进行清创，同时内固定。清创时常规刷洗伤口周围皮肤后，先后以3%双氧水、生理盐水冲洗伤口，再以碘伏I号消毒一次，清除异物及坏死的软组织，对伴有广泛皮肤剥脱伤，同时清除剥脱皮肤的皮下脂肪，然后用生理盐水反复冲洗伤口。更换器械、手术衣和手套，重新铺巾再作进一步处理。一期闭合创口40例，其中直接缝合32例，用皮瓣肌瓣覆盖8例，Ⅱ期闭合创口6例。行直梅花针髓内固定19例，角翼钢板内固定25例，普通钢板内固定2例。术后用石膏外固定21例，不行外固定25例。
1.3 结果：本组术后能扶拐部分负重行走，时间最短26天，最长48天，平均39天。伤口甲级愈合37例(80.4%)，乙级7例(15.2%)，丙级2例(4.4%)，伤后感染率19.6%。骨折临床愈合42例，最短54天，最长98天，平均76天。骨折延迟连接4例。随访6个月～2年，膝踝关节功能评定(2)，优35例(76.1%)，良7例(15.2%)，差4例(8.7%)。并发骨髓炎1例，经拆除内固定物，病灶清除，植骨而愈。
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2 讨论
2.1早期彻底清创，是预防感染的根本措施：早期彻底清创是开放性胫腓骨骨折治疗成功的基础，预防感染的根本措施。有文献报道，损伤至清创时间在8～12h与8h内获得清创者，伤口感染相差不明显，但超过12h后，感染率明显增加(3)。邓江、涂仁龙报道新鲜开放性胫腓骨骨折107例术后感染率为22.56%(4)。本组感染率为19.6%，这与软组织损伤程度、创面的污染情况、开放性伤口闭合时间及清除的彻底性有关。因此，笔者认为对开放性胫腓骨骨折及时进行彻底清创尤为重要，应争取在伤后12h内进行，将异物和坏死的软组织去除，清创后伤口能闭合的应尽早一期闭合，可原位直接缝合或用皮瓣肌瓣转移覆盖创口，如张力过大，应减张缝合或待后作二期缝合，勉强缝合会引起局部压力增高，造成组织进一步损伤。
2.2 内固定的适应证及内固定的方式：开放性胫腓骨骨折的治疗方法很多，清创后是否立即进行内固定已成为国内外争论的热点(5)。本人主张对于多发性骨折、不稳定骨折、伤口污染不严重、软组织情况尚可、骨折在12h内的病人原则上进行早期内固定。但对于伤口污染严重，软组织损伤重的Ⅲ度开放性骨折，伤后已超过12h，估计不能顺利愈合者，则不宜行早期内固定，可采用外固定架固定或先使用外固定架，待局部创口愈合后再改用髓内钉固定(6)。本组有1例严重开放性粉碎性骨折，伤后超过12h而行内固定，术后并发创口感染及髓骨炎，值得借鉴。对于内固定方式的选择，应根据骨折的部位及程度选用不同的内固定方式。一般以固定胫骨为主，上、中段骨折多采用直梅花针髓内固定；中、下段多采用角翼钢板内固定；多段骨折则以髓内针固定为宜；对于胫骨严重粉碎难以固定的病人，可行腓骨普通钢板内固定。本组有2例胫骨严重粉碎骨折，采用此法固定，取得良好的效果。
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2.3 关于术后外固定的问题：开放性胫腓骨骨折既往术后均需加行外固定。近年来有的学者(7)主张术后不需用外固定。笔者认为术后是否需行外固定，应根据骨折的类型及内固定的方式来决定。髓内钉对骨折软组织损伤少，但对骨折造成的短缩和旋转的控制能力不强，术后多需行超膝或超踝关节石膏外固定，待伤口拆线，照片复查见骨折处有少许骨痂形成后，可拆除外固定，进行部分负重活动。普通钢板薄而窄，强度差，骨折固定不稳定，易弯曲及折断，特别是对于胫骨严重粉碎骨折，采用普通钢板固定腓骨，其仅起到连接及支架作用，故术后要行牢固的石膏外固定。角翼钢板由于其结构特点，在行骨折两端固定时，板体与侧翼的螺丝钉在骨干内形成前后左右交叉固定，大大地增强了骨折端的稳定性，能有效地抗弯曲、抗扭转、抗成角及抗剪力的作用，术后可不加行外固定。本组有25例术后不加行外固定，患者可早期下床扶拐不负重活动，使局部血液循环加快而促进骨折愈合，并能防止因制动时间过长而造成骨质疏松、肌肉萎缩、患肢肿胀及关节僵硬的“骨与关节固定综合症”的发生(7)，收到了良好的效果。
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参考文献
[1]Gustial RB,Anderson JT.Prevention of infention in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones;retrospective and prospection analyses.J Bone Joint surg 1976;58:453
[2]马玉杰，黄恭康，张明贵，等.胫腓骨粉碎骨折钢丝穿扎加内固定治疗.中国矫形外科杂志 1997；4(3)：190
[3]王爱民，吴选道.长骨干开放性骨折伤口感染原因分析.骨与关节损伤杂志 1992；3：173
[4]邓 江，涂仁龙.新鲜开放性胫腓骨骨折107例术后感染分析.遵义医学院学报 1997；20(2、3)：67
[5]蔡国强，王 军，张开刚，等.126例开放性胫腓骨骨折的治疗体会.泰山医学院学报 1996；17(2)：130
[6]潘志军，黄宗坚，袁中兴.重度开放性胫腓骨骨折的治疗.中华骨科杂志 1997；17(6)：373
[7]叶毓磷.直梅花针内固定治疗胫腓骨骨折48例.实用医学杂志 1995；11(6)：431, 百拇医药
单位：南宁市第七人民医院
关键词：
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol 我院外科1993年1月至1998年3月采用内固定治疗开放性胫腓骨骨折46例，效果较满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：46例中男30例，女16例，年龄15～70岁，平均34岁。骨折部位：上段2例，中上段8例，中段14例，中下段18例，下段4例。骨折类型：横断型6例，斜形12例，螺旋型8例，粉碎型18例，多段2例。创伤分级：按Gustial(1)等分级法分为3型，Ⅰ型12例，Ⅱ型30例，Ⅲ型4型。受伤至手术时间：1～6h20例，7～12h24例，13～24h2例。
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1.2 治疗方法：46例均在硬膜外麻醉下进行清创，同时内固定。清创时常规刷洗伤口周围皮肤后，先后以3%双氧水、生理盐水冲洗伤口，再以碘伏I号消毒一次，清除异物及坏死的软组织，对伴有广泛皮肤剥脱伤，同时清除剥脱皮肤的皮下脂肪，然后用生理盐水反复冲洗伤口。更换器械、手术衣和手套，重新铺巾再作进一步处理。一期闭合创口40例，其中直接缝合32例，用皮瓣肌瓣覆盖8例，Ⅱ期闭合创口6例。行直梅花针髓内固定19例，角翼钢板内固定25例，普通钢板内固定2例。术后用石膏外固定21例，不行外固定25例。
1.3 结果：本组术后能扶拐部分负重行走，时间最短26天，最长48天，平均39天。伤口甲级愈合37例(80.4%)，乙级7例(15.2%)，丙级2例(4.4%)，伤后感染率19.6%。骨折临床愈合42例，最短54天，最长98天，平均76天。骨折延迟连接4例。随访6个月～2年，膝踝关节功能评定(2)，优35例(76.1%)，良7例(15.2%)，差4例(8.7%)。并发骨髓炎1例，经拆除内固定物，病灶清除，植骨而愈。
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2 讨论
2.1早期彻底清创，是预防感染的根本措施：早期彻底清创是开放性胫腓骨骨折治疗成功的基础，预防感染的根本措施。有文献报道，损伤至清创时间在8～12h与8h内获得清创者，伤口感染相差不明显，但超过12h后，感染率明显增加(3)。邓江、涂仁龙报道新鲜开放性胫腓骨骨折107例术后感染率为22.56%(4)。本组感染率为19.6%，这与软组织损伤程度、创面的污染情况、开放性伤口闭合时间及清除的彻底性有关。因此，笔者认为对开放性胫腓骨骨折及时进行彻底清创尤为重要，应争取在伤后12h内进行，将异物和坏死的软组织去除，清创后伤口能闭合的应尽早一期闭合，可原位直接缝合或用皮瓣肌瓣转移覆盖创口，如张力过大，应减张缝合或待后作二期缝合，勉强缝合会引起局部压力增高，造成组织进一步损伤。
2.2 内固定的适应证及内固定的方式：开放性胫腓骨骨折的治疗方法很多，清创后是否立即进行内固定已成为国内外争论的热点(5)。本人主张对于多发性骨折、不稳定骨折、伤口污染不严重、软组织情况尚可、骨折在12h内的病人原则上进行早期内固定。但对于伤口污染严重，软组织损伤重的Ⅲ度开放性骨折，伤后已超过12h，估计不能顺利愈合者，则不宜行早期内固定，可采用外固定架固定或先使用外固定架，待局部创口愈合后再改用髓内钉固定(6)。本组有1例严重开放性粉碎性骨折，伤后超过12h而行内固定，术后并发创口感染及髓骨炎，值得借鉴。对于内固定方式的选择，应根据骨折的部位及程度选用不同的内固定方式。一般以固定胫骨为主，上、中段骨折多采用直梅花针髓内固定；中、下段多采用角翼钢板内固定；多段骨折则以髓内针固定为宜；对于胫骨严重粉碎难以固定的病人，可行腓骨普通钢板内固定。本组有2例胫骨严重粉碎骨折，采用此法固定，取得良好的效果。
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2.3 关于术后外固定的问题：开放性胫腓骨骨折既往术后均需加行外固定。近年来有的学者(7)主张术后不需用外固定。笔者认为术后是否需行外固定，应根据骨折的类型及内固定的方式来决定。髓内钉对骨折软组织损伤少，但对骨折造成的短缩和旋转的控制能力不强，术后多需行超膝或超踝关节石膏外固定，待伤口拆线，照片复查见骨折处有少许骨痂形成后，可拆除外固定，进行部分负重活动。普通钢板薄而窄，强度差，骨折固定不稳定，易弯曲及折断，特别是对于胫骨严重粉碎骨折，采用普通钢板固定腓骨，其仅起到连接及支架作用，故术后要行牢固的石膏外固定。角翼钢板由于其结构特点，在行骨折两端固定时，板体与侧翼的螺丝钉在骨干内形成前后左右交叉固定，大大地增强了骨折端的稳定性，能有效地抗弯曲、抗扭转、抗成角及抗剪力的作用，术后可不加行外固定。本组有25例术后不加行外固定，患者可早期下床扶拐不负重活动，使局部血液循环加快而促进骨折愈合，并能防止因制动时间过长而造成骨质疏松、肌肉萎缩、患肢肿胀及关节僵硬的“骨与关节固定综合症”的发生(7)，收到了良好的效果。
, 百拇医药
参考文献
[1]Gustial RB,Anderson JT.Prevention of infention in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones;retrospective and prospection analyses.J Bone Joint surg 1976;58:453
[2]马玉杰，黄恭康，张明贵，等.胫腓骨粉碎骨折钢丝穿扎加内固定治疗.中国矫形外科杂志 1997；4(3)：190
[3]王爱民，吴选道.长骨干开放性骨折伤口感染原因分析.骨与关节损伤杂志 1992；3：173
[4]邓 江，涂仁龙.新鲜开放性胫腓骨骨折107例术后感染分析.遵义医学院学报 1997；20(2、3)：67
[5]蔡国强，王 军，张开刚，等.126例开放性胫腓骨骨折的治疗体会.泰山医学院学报 1996；17(2)：130
[6]潘志军，黄宗坚，袁中兴.重度开放性胫腓骨骨折的治疗.中华骨科杂志 1997；17(6)：373
[7]叶毓磷.直梅花针内固定治疗胫腓骨骨折48例.实用医学杂志 1995；11(6)：431, 百拇医药