42例45指手指末节离断伤再植临床分析
作者：韦庆军 沙轲
单位：广西医科大学一附院手外科
关键词：
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol 我院自1997年1月～1998年7月对42例45指末节离断手指应用显微外科技术进行再植。现分析如下。
1 临床资料
本组病例男性33例35指，女性9例10指，不完全离断3指，完全离断42指；年龄15个月～61岁。指别：拇指10指，示指14指，中指13指，环指5指，小指3指。致伤原因：切割伤18指，挤压伤4指，冲压伤11指，撕脱伤8指，电锯伤4指。吻合动脉：静脉1∶2者28指；2∶3者6指，指神经全部修复。断指缺血时间3～20小时。术后2例坏死，1例因不能耐受长期卧床而放弃治疗外，其余全部成活，成活率为93%。经3月～1年随访，其外形及功能恢复均好。
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2 讨论
2.1末节断指再植的理由：本组再植的45指，成活率高，且术后再植指指腹饱满，红润，感觉能在短期内部分或完全恢复，外观，功能好。再植的依据是：①末节离断指近侧指间关节末受指伤，有完好的中央腱及屈指浅肌腱再植手指功能恢复较好。②需吻合动静脉数量不多，部分病例仅吻合动脉，切开放血3～5天后稳定，断指成活率高，手术时间短。③手术末节组织少，无肌纤维，对缺血氧耐受性较大，流量供血也能使其成活。指神经丰富，再植后感觉恢复较好。④手指末节离断行原位缝合成低，且外观、功能差。张成友等报告末节离断原位缝合49指中成活或活仅32指，总成活率65.5%。因此，我们认为末节离断只要指体完整，软组织无广泛挫伤及骨折，均应争取及时进行再植手术。
2.2 适应症的选择：应以断指水平和断指损伤的性质两方面考虑。以下情况可考虑行再植手术：①甲半月水平以近的切割伤；②远侧指间关节以远3 mm水平的钝器切断伤，如剪板伤、冲床伤等；③远侧指间关节以近的挤压伤。④拇指指体大，功能重要，其末节再植的适应症可适当放宽。
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2.3 手术操作中应注意的问题：(1)断指清创：认真细致的显微镜下清创是断指再植成活的重要环节之一，彻底清创不仅可以减少伤口感染，同时尽可能保留血管神经的适当长度，本组45指因清创彻底无1指感染。(2)血管修复：①血管寻找：大部分末节断指均能在指背正中找到一条主要静脉，由于末节组织少，低流量供血已足以使其存活，如指背正中静脉条件好，吻合有把握，可不必再寻找其它静脉。但是，由于拇指指体大，功能重要，故应尽可能多修复静脉以策成活。当指背静脉受损严重时，可寻找指腹静脉。虽然手指末节掌侧静脉丰富，管腔大，但管壁薄，吻合难度稍大，故应注意。本组有8指吻合掌侧静脉，全部成活。动脉位置恒定，易于寻找，管腔小，平均为0.3～0.5mm，由于管壁厚，吻合并不困难，须注意修复优势动脉，必要时可双侧同时修复。②血管修复：血运的恢复是再植成活的关键，而小血管吻合的质量直接影响血循环恢复，故每一步操作都必须予以足够的重视。彻底清创，清创时将所有神经血管用“9-0”尼龙线标记。在正常的组织里找到正常的血管进行无张力或低张力吻合。较长的血管缺损段用浅静脉代之。缝线的选择对血管时注意针距、边距均匀，进针角度合适，使内膜轻度外翻。③神经的修复：感觉是手指末节最重要的功能，因此指神经应争取一期修复。否则指腹仅能恢复部分感觉而缺乏精细感觉，指体干燥怕冷，血管舒缩反应差，外形干瘪。再植存活意义不大。本组大部分病例在1～2月两点分辨觉在2.5～5mm之间。其中有2例神经撕脱伤，术者将近端神经埋藏于远端组织内，术后2月随访两点分辨觉达8mm和1cm，效果良好。
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2.4 术后处理：术后按常规予以血管扩张药，解痉药，抗生素，保温等，尽量不用抗凝剂。对于术中未能吻合静脉，术后需切开放血的病例，可以用少量肝素盐水外涂创面。末节再植较少出现血管危象。但再植后出现动脉危象经积极处理后仍不缓解者，应予以探查。一旦出现静脉危象，采取针刺或切开放血3～7天，血运可恢复，往往再植成功。
参考文献
[1]张成友，褚大由.手指末节完全离断原位缝接49指观察.中华外科杂志 1980；18；264
[2]程国良，潘达德，等：远侧指间关节附近的断指再植.显微医学杂志 1985；8(2)：67
[3]孙雪良.吻合血管的手指末节离断再植.中华外科杂志 1983；21(11)：650
[4]沙 轲.手指末节离断伤再植9例报告.广西医学 1998；(1)：123, 百拇医药
单位：广西医科大学一附院手外科
关键词：
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol 我院自1997年1月～1998年7月对42例45指末节离断手指应用显微外科技术进行再植。现分析如下。
1 临床资料
本组病例男性33例35指，女性9例10指，不完全离断3指，完全离断42指；年龄15个月～61岁。指别：拇指10指，示指14指，中指13指，环指5指，小指3指。致伤原因：切割伤18指，挤压伤4指，冲压伤11指，撕脱伤8指，电锯伤4指。吻合动脉：静脉1∶2者28指；2∶3者6指，指神经全部修复。断指缺血时间3～20小时。术后2例坏死，1例因不能耐受长期卧床而放弃治疗外，其余全部成活，成活率为93%。经3月～1年随访，其外形及功能恢复均好。
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2 讨论
2.1末节断指再植的理由：本组再植的45指，成活率高，且术后再植指指腹饱满，红润，感觉能在短期内部分或完全恢复，外观，功能好。再植的依据是：①末节离断指近侧指间关节末受指伤，有完好的中央腱及屈指浅肌腱再植手指功能恢复较好。②需吻合动静脉数量不多，部分病例仅吻合动脉，切开放血3～5天后稳定，断指成活率高，手术时间短。③手术末节组织少，无肌纤维，对缺血氧耐受性较大，流量供血也能使其成活。指神经丰富，再植后感觉恢复较好。④手指末节离断行原位缝合成低，且外观、功能差。张成友等报告末节离断原位缝合49指中成活或活仅32指，总成活率65.5%。因此，我们认为末节离断只要指体完整，软组织无广泛挫伤及骨折，均应争取及时进行再植手术。
2.2 适应症的选择：应以断指水平和断指损伤的性质两方面考虑。以下情况可考虑行再植手术：①甲半月水平以近的切割伤；②远侧指间关节以远3 mm水平的钝器切断伤，如剪板伤、冲床伤等；③远侧指间关节以近的挤压伤。④拇指指体大，功能重要，其末节再植的适应症可适当放宽。
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2.3 手术操作中应注意的问题：(1)断指清创：认真细致的显微镜下清创是断指再植成活的重要环节之一，彻底清创不仅可以减少伤口感染，同时尽可能保留血管神经的适当长度，本组45指因清创彻底无1指感染。(2)血管修复：①血管寻找：大部分末节断指均能在指背正中找到一条主要静脉，由于末节组织少，低流量供血已足以使其存活，如指背正中静脉条件好，吻合有把握，可不必再寻找其它静脉。但是，由于拇指指体大，功能重要，故应尽可能多修复静脉以策成活。当指背静脉受损严重时，可寻找指腹静脉。虽然手指末节掌侧静脉丰富，管腔大，但管壁薄，吻合难度稍大，故应注意。本组有8指吻合掌侧静脉，全部成活。动脉位置恒定，易于寻找，管腔小，平均为0.3～0.5mm，由于管壁厚，吻合并不困难，须注意修复优势动脉，必要时可双侧同时修复。②血管修复：血运的恢复是再植成活的关键，而小血管吻合的质量直接影响血循环恢复，故每一步操作都必须予以足够的重视。彻底清创，清创时将所有神经血管用“9-0”尼龙线标记。在正常的组织里找到正常的血管进行无张力或低张力吻合。较长的血管缺损段用浅静脉代之。缝线的选择对血管时注意针距、边距均匀，进针角度合适，使内膜轻度外翻。③神经的修复：感觉是手指末节最重要的功能，因此指神经应争取一期修复。否则指腹仅能恢复部分感觉而缺乏精细感觉，指体干燥怕冷，血管舒缩反应差，外形干瘪。再植存活意义不大。本组大部分病例在1～2月两点分辨觉在2.5～5mm之间。其中有2例神经撕脱伤，术者将近端神经埋藏于远端组织内，术后2月随访两点分辨觉达8mm和1cm，效果良好。
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2.4 术后处理：术后按常规予以血管扩张药，解痉药，抗生素，保温等，尽量不用抗凝剂。对于术中未能吻合静脉，术后需切开放血的病例，可以用少量肝素盐水外涂创面。末节再植较少出现血管危象。但再植后出现动脉危象经积极处理后仍不缓解者，应予以探查。一旦出现静脉危象，采取针刺或切开放血3～7天，血运可恢复，往往再植成功。
参考文献
[1]张成友，褚大由.手指末节完全离断原位缝接49指观察.中华外科杂志 1980；18；264
[2]程国良，潘达德，等：远侧指间关节附近的断指再植.显微医学杂志 1985；8(2)：67
[3]孙雪良.吻合血管的手指末节离断再植.中华外科杂志 1983；21(11)：650
[4]沙 轲.手指末节离断伤再植9例报告.广西医学 1998；(1)：123, 百拇医药