老年患者胃大部分切除术后并发十二指肠残端瘘的诊治体会
作者：张冬辉
单位：深圳市福田医院外科，深圳 518033
关键词：
中国老年学杂志/990435 我院自1989年1月至1998年12月共施行胃大部分切除Billroth(B-Ⅱ)式手术431例，发生十二指肠残端瘘9例。其中年龄最大87岁，最小25岁，≥60岁者6例。本文就老年患者胃大切术后十二指肠残端瘘的临床特点进行分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 见表1。
表1 老年-非老年十二指肠残端患者临床资料对照表
老年组
非老年组
, 百拇医药
胃大切(B-Ⅱ式)手术例数
101
324
发生殖端瘘例数
6
3
死亡例数
2
0
病死率(%)
5.61
0.93
主要临床表现
, 百拇医药
呃逆、低热、精神萎靡、轻度腹痛等
腹部剧痛腹膜炎、高热等
合并症
低蛋白血症及贫血
6
0
DM
1
0
原发病
十二指肠溃疡
1
3
, 百拇医药
胃溃疡
3
0
胃癌
2
0
发生直接原因
多层缝合致残端血运障碍
5
1
线节松脱
1
1
, http://www.100md.com 输入、出袢梗阻
0
1
直接死因
肝肾功能衰竭
无
1.2 治疗经过 ①9例患者皆行十二指肠残端造瘘外引流术。术中于十二指肠残端置入一内径3 mm硅胶管作外引流；肝下置一双腔负压引流管；鼻胃管经胃肠吻合口置于输入袢；内径1 mm硅胶营养管经胃肠吻合口置于输出袢。②术后给予广谱抗生素抗感染、高能营养治疗、加强各种引流管的管理：待胃肠功能恢复后，由鼻胃营养管滴入能全力营养液2 000 ml/d；双腔负压引流管引流液少于50 ml/d即行拔管，十二指肠造瘘管留置时间为14～31 d，造影证实远端通畅后拔管。
1.3 结果 9例患者2例死亡，均为老年患者(年龄>60岁)。
, 百拇医药
2 讨 论
2.1 本组病例残端瘘发生的原因是多层缝合或大跨过交锁缝合致残端血运障碍。故适当的残端处理方式是预防本并发症的关键。常见的“8U8”〔1〕、“水平褥式交锁”及各种连续缝合法，虽简便易行，但都不同程度地损害了残端血运，且对残端游离的长度要求较高(1.5～2.0 cm〔2〕)。在此推荐一种简易的胃肠道单层间断内翻缝合法。本组143例患者(≥60岁者33例)应用此法，未发生残端瘘。方法〔3〕：①十二指肠残端游离约0.5 cm，保持良好血运。②小圆针细丝线间断缝合；浆膜层边距3.5 mm，粘膜层边距2 mm，以保持良好内翻；针距约3 mm均匀一致。③半荷包缝合包埋残端双角。此法优点〔3，4〕：①残端游离短，残端血运损伤小。②吻合口对合准确，局部血供良好、组织反应小、愈合佳。③安全、可靠、有效。
2.2 老年患者营养情况差，胃癌、消化性溃疡病史多年者更是如此。本组6例老年患者全部合并有不同程度的贫血和低蛋白血症。可见营养状况低下是诱发十二指肠残端瘘的重要因素之一。故作者认为胃大切术前、术后加强支持治疗，使用白蛋白、血浆、全血等纠正贫血及低蛋白血症对预防本并发症的发生有积极的意义。另外，防止输入、输出袢梗阻；积极治疗DM等合并症可有效防止残端瘘的发生。
, http://www.100md.com
2.3 部分老年患者由于临床表现不典型而易发生漏诊、误诊，故胃大切术后严密的病情观察、出现瘘时及时的诊断是有效治疗和降低死亡率的前提。如果术后3d患者体温不降、精神萎靡、呃逆而排除了其他原因，即使没有腹痛和典型的腹膜炎体征，也应考虑此症，并及时采取措施明确诊断。如查血常规证实感染的存在；更重要的是行腹腔穿刺或腹腔灌洗，如能抽出黄色混浊液，测其胆红素是静脉血的4～7倍，即可确诊；如未能抽出，也不能贸然排除本症，可借助B超、CT、X光片等影像学检查协助诊断。
作者简介：张冬辉，男，27岁，医师
参考文献
1 杨昌言.胃大部分切除Billroth's-2式改用“8”加“U”法关闭残端未发生瘘.广西医学，1985；7(2)：92
2 余国林.十二指肠残端瘘防治的探讨.天津医学院学报，1994；18(1)：34
3 徐忠立，王颖勃.胃肠道单层吻合的体会.普外临床，1989；4(6)：365
4 徐忠立，王颖勃，张谢夫 et al.胰十二指肠切除治疗Vater壶腹周围癌体会.普外临床，1992；7(3)：173
〔1998-12-04收稿 1999-05-04修回〕, http://www.100md.com
单位：深圳市福田医院外科，深圳 518033
关键词：
中国老年学杂志/990435 我院自1989年1月至1998年12月共施行胃大部分切除Billroth(B-Ⅱ)式手术431例，发生十二指肠残端瘘9例。其中年龄最大87岁，最小25岁，≥60岁者6例。本文就老年患者胃大切术后十二指肠残端瘘的临床特点进行分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 见表1。
表1 老年-非老年十二指肠残端患者临床资料对照表
老年组
非老年组
, 百拇医药
胃大切(B-Ⅱ式)手术例数
101
324
发生殖端瘘例数
6
3
死亡例数
2
0
病死率(%)
5.61
0.93
主要临床表现
, 百拇医药
呃逆、低热、精神萎靡、轻度腹痛等
腹部剧痛腹膜炎、高热等
合并症
低蛋白血症及贫血
6
0
DM
1
0
原发病
十二指肠溃疡
1
3
, 百拇医药
胃溃疡
3
0
胃癌
2
0
发生直接原因
多层缝合致残端血运障碍
5
1
线节松脱
1
1
, http://www.100md.com 输入、出袢梗阻
0
1
直接死因
肝肾功能衰竭
无
1.2 治疗经过 ①9例患者皆行十二指肠残端造瘘外引流术。术中于十二指肠残端置入一内径3 mm硅胶管作外引流；肝下置一双腔负压引流管；鼻胃管经胃肠吻合口置于输入袢；内径1 mm硅胶营养管经胃肠吻合口置于输出袢。②术后给予广谱抗生素抗感染、高能营养治疗、加强各种引流管的管理：待胃肠功能恢复后，由鼻胃营养管滴入能全力营养液2 000 ml/d；双腔负压引流管引流液少于50 ml/d即行拔管，十二指肠造瘘管留置时间为14～31 d，造影证实远端通畅后拔管。
1.3 结果 9例患者2例死亡，均为老年患者(年龄>60岁)。
, 百拇医药
2 讨 论
2.1 本组病例残端瘘发生的原因是多层缝合或大跨过交锁缝合致残端血运障碍。故适当的残端处理方式是预防本并发症的关键。常见的“8U8”〔1〕、“水平褥式交锁”及各种连续缝合法，虽简便易行，但都不同程度地损害了残端血运，且对残端游离的长度要求较高(1.5～2.0 cm〔2〕)。在此推荐一种简易的胃肠道单层间断内翻缝合法。本组143例患者(≥60岁者33例)应用此法，未发生残端瘘。方法〔3〕：①十二指肠残端游离约0.5 cm，保持良好血运。②小圆针细丝线间断缝合；浆膜层边距3.5 mm，粘膜层边距2 mm，以保持良好内翻；针距约3 mm均匀一致。③半荷包缝合包埋残端双角。此法优点〔3，4〕：①残端游离短，残端血运损伤小。②吻合口对合准确，局部血供良好、组织反应小、愈合佳。③安全、可靠、有效。
2.2 老年患者营养情况差，胃癌、消化性溃疡病史多年者更是如此。本组6例老年患者全部合并有不同程度的贫血和低蛋白血症。可见营养状况低下是诱发十二指肠残端瘘的重要因素之一。故作者认为胃大切术前、术后加强支持治疗，使用白蛋白、血浆、全血等纠正贫血及低蛋白血症对预防本并发症的发生有积极的意义。另外，防止输入、输出袢梗阻；积极治疗DM等合并症可有效防止残端瘘的发生。
, http://www.100md.com
2.3 部分老年患者由于临床表现不典型而易发生漏诊、误诊，故胃大切术后严密的病情观察、出现瘘时及时的诊断是有效治疗和降低死亡率的前提。如果术后3d患者体温不降、精神萎靡、呃逆而排除了其他原因，即使没有腹痛和典型的腹膜炎体征，也应考虑此症，并及时采取措施明确诊断。如查血常规证实感染的存在；更重要的是行腹腔穿刺或腹腔灌洗，如能抽出黄色混浊液，测其胆红素是静脉血的4～7倍，即可确诊；如未能抽出，也不能贸然排除本症，可借助B超、CT、X光片等影像学检查协助诊断。
作者简介：张冬辉，男，27岁，医师
参考文献
1 杨昌言.胃大部分切除Billroth's-2式改用“8”加“U”法关闭残端未发生瘘.广西医学，1985；7(2)：92
2 余国林.十二指肠残端瘘防治的探讨.天津医学院学报，1994；18(1)：34
3 徐忠立，王颖勃.胃肠道单层吻合的体会.普外临床，1989；4(6)：365
4 徐忠立，王颖勃，张谢夫 et al.胰十二指肠切除治疗Vater壶腹周围癌体会.普外临床，1992；7(3)：173
〔1998-12-04收稿 1999-05-04修回〕, http://www.100md.com