急性有机磷中毒抢救护理中的几个环节
作者：黄 瀛
单位：广西柳州市人民医院(柳州 545001)
关键词：
右江民族医学院学报9904171 急性有机磷中毒病情危重、变化快、并发症多，如不及时正确洗胃、用药、及早发现并发症，可危及病人生命。因此，抓好抢救护理中的几个环节，是提高抢救成功率的关键，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院1994年6月～1998年2月共收住院治疗有机磷中毒56例，其中男29例，女37例，年龄最大72岁，最小17岁，平均32岁。口服中毒52例，皮肤呼吸道中毒4例，其中敌敌畏中毒35例，乐果中毒13例，“1605”农药中毒6例，敌百虫中毒2例。
1.2 临床表现 深昏迷6例，浅昏迷27例，肌肉颤动28例，呕吐50例，头痛49例，上腹痛48例，瞳孔缩小53例，体温升高38℃以上8例，血压下降37例，肺水肿4例，呼吸衰竭2例，实验室检查血胆碱酯酶活力测定：0U持续120h12例，8U持续72h13例。
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1.3 结果 54例痊愈出院，2例死亡，住院4～17天。
2 抢救及护理对策
2.1 切断毒源，彻底清除毒物
2.1.1 迅速脱去污染衣服，用大量微温清水(忌用冷、热水)冲洗被污染皮肤、眼及粘膜等部位，也可用弱碱溶液，但敌百虫中毒忌用碱性溶液，本组病例全部给予彻底清洗。
2.1.2 催吐 仅限于神志清楚，中毒较轻者，但效果不佳时仍需及时洗胃，本组3例患者中毒症状较轻给催吐，其中2例不合作，达不到洗胃效果，立即给插管洗胃。
2.1.3 洗胃 本组52例经口服中毒者除1例催吐成功，其余全部给插管洗胃，洗胃时做到以下几点：①不论服药量多少，中毒时间长短，一律彻底洗胃，过去认为服毒超过4～6h毒物基本吸收，再行洗胃意义不大，但目前认为，有机磷口服后，一部分残留在胃粘膜皱襞，毒物经肠肝循环后又重新分泌入胃，故主张凡口服中毒者一律洗胃，本组经口服中毒者除1例催吐外，均给洗胃。②对昏迷伴舌后坠及喉肌痉挛、喉部水肿且反复插胃管失败者，采用直接喉镜直视下插入胃管，本组7例患者采用此法插管，成功率100%。③正确掌握洗胃方法：选择温度适宜，化学性质相符的洗胃液，温度30～35℃为宜，过高过低均可加重病人不适，敌百虫中毒禁用碱性溶液，对硫磷中毒不用高锰酸钾溶液，毒物不明用清水或生理盐水洗胃，47例入院已明确中毒物者立即对症选择洗胃液，9例入院时不明何种毒物中毒暂用清水洗胃，待检验结果报告后，方选择对症洗胃液。每次灌洗量500ml左右，灌洗量过少洗胃不完全，过多易造成胃液返流致窒息，也易将毒物驱入肠道，加重中毒。④洗胃与用药同步进行，不可顾此失彼，全部病例入院后立即洗胃，同步建立静脉通道，按医嘱立即对症用药。洗胃一定要彻底，可行第2次、第3次甚至持续洗胃，直到洗出液无色无药味为止。本组有2例因中毒时间过长，中毒量过大，在基层医院洗胃效果不佳转入我院，给持续洗胃收到良好效果。因为有机磷吸收后血中浓度高于洗胃后肠道浓度，重新弥散到胃液中。全部病例洗胃结束后经胃管注入解磷定1～2g，使复能剂与残留的有机磷结合而解毒，并留置胃管，行胃肠减压负压吸引，以彻底清除残留及再分泌入胃内的毒物。本组有2例因插管失败，3例因餐后服毒，1例胃内有较粗大食物者，中毒症状严重，均尽快采取剖腹洗胃，为抢救争取时间。⑤洗胃结束，常规由胃管注入50%MgSO4150～250ml导泻，洗胃过程注意观察有无并发症发生，若出现窒息、抽搐或洗出液为血性应暂停洗胃。
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2.2 及时有效应用解毒剂
2.2.1 阿托品应用 阿托品的作用能拮抗体内过量的乙酰胆碱，是最有效的副交感神经的拮抗剂，能迅速解除有机磷农药中毒时的毒蕈碱样症状[1]。重度中毒者，阿托品应用早期、足量、反复持续、随症加减，护士应密切观察阿长品化的临床指征，有资料表明：如2h内达到阿托品化病死率仅7%，超过12h阿托品化病死率达23.1%，本组54例使用阿托品后疗效明显，死亡的2例患者由于中毒后处于边远山区未能及时抢救用药有关。
2.2.2 胆碱酯酶复能剂的应用 复能剂应与阿托品同时应用，一般临床应用解磷定，可与磷酰化的胆碱酯酶结合，使其复活，消除烟碱样症状[2]。因其半减期为2h，故需反复给药。根据有机磷肠肝循环原理，不断有新的胆碱酯酶磷酯化，所以一般应用复能剂1～3天，重度中毒每天用量不超过5g，采用静注后再静脉滴注持续治疗，解磷定静注时应<1g/次，剂量过大可使神经肌接头失去极化，引起呼吸肌麻痹。因此，用药时应密切观察有无不良反应，如乏力、视力模糊，复视头晕头痛、恶心及心动过速等，7例中毒较深病例，持续用药超过3天，1例出现心动过速，及时给予对症处理。
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2.3 病情观察及护理措施
2.3.1 密切观察生命体征变化，皮肤温湿度、神志瞳孔变化，因为瞳孔缩小是诊断有机磷农药中毒的重要指征，本组全部病例均有瞳孔缩小，直径为2.5～0.5mm，其中17例严重者表现为针尖样。加强皮肤、口腔粘膜护理，预防褥疮及并发症，燥动者加保护措施，避免发生意外，做好各种记录及交接班。
2.3.2 饮食护理 本组病例洗胃患者暂禁食，给氢氧化铝凝胶保护胃粘膜，病情逐渐好转改为流质、半流、普食。
2.3.3 出现高热给解热药或行物理降温。注意保持呼吸道通畅，因为呼吸道阻塞是有机磷中毒死亡的重要原因，及时给氧吸痰，防止肺水肿，严重呼吸困难可行气管插管，必要时气管切开，按气管切开护理并预防感染。
2.3.4 注意观察有无泌尿系统及神经系统并发症 发生尿潴留，可用针灸、按摩方法帮助排尿，必要时行导尿术。预防中毒性脑水肿发生，同时做好卫生宣教及心理护理。
参考文献
1 崔乃杰，刘兵，主编.实用危重病急救医学.天津：天津科技翻译出版公司，1993：323
(1998-10-29收稿), 百拇医药
单位：广西柳州市人民医院(柳州 545001)
关键词：
右江民族医学院学报9904171 急性有机磷中毒病情危重、变化快、并发症多，如不及时正确洗胃、用药、及早发现并发症，可危及病人生命。因此，抓好抢救护理中的几个环节，是提高抢救成功率的关键，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院1994年6月～1998年2月共收住院治疗有机磷中毒56例，其中男29例，女37例，年龄最大72岁，最小17岁，平均32岁。口服中毒52例，皮肤呼吸道中毒4例，其中敌敌畏中毒35例，乐果中毒13例，“1605”农药中毒6例，敌百虫中毒2例。
1.2 临床表现 深昏迷6例，浅昏迷27例，肌肉颤动28例，呕吐50例，头痛49例，上腹痛48例，瞳孔缩小53例，体温升高38℃以上8例，血压下降37例，肺水肿4例，呼吸衰竭2例，实验室检查血胆碱酯酶活力测定：0U持续120h12例，8U持续72h13例。
, http://www.100md.com
1.3 结果 54例痊愈出院，2例死亡，住院4～17天。
2 抢救及护理对策
2.1 切断毒源，彻底清除毒物
2.1.1 迅速脱去污染衣服，用大量微温清水(忌用冷、热水)冲洗被污染皮肤、眼及粘膜等部位，也可用弱碱溶液，但敌百虫中毒忌用碱性溶液，本组病例全部给予彻底清洗。
2.1.2 催吐 仅限于神志清楚，中毒较轻者，但效果不佳时仍需及时洗胃，本组3例患者中毒症状较轻给催吐，其中2例不合作，达不到洗胃效果，立即给插管洗胃。
2.1.3 洗胃 本组52例经口服中毒者除1例催吐成功，其余全部给插管洗胃，洗胃时做到以下几点：①不论服药量多少，中毒时间长短，一律彻底洗胃，过去认为服毒超过4～6h毒物基本吸收，再行洗胃意义不大，但目前认为，有机磷口服后，一部分残留在胃粘膜皱襞，毒物经肠肝循环后又重新分泌入胃，故主张凡口服中毒者一律洗胃，本组经口服中毒者除1例催吐外，均给洗胃。②对昏迷伴舌后坠及喉肌痉挛、喉部水肿且反复插胃管失败者，采用直接喉镜直视下插入胃管，本组7例患者采用此法插管，成功率100%。③正确掌握洗胃方法：选择温度适宜，化学性质相符的洗胃液，温度30～35℃为宜，过高过低均可加重病人不适，敌百虫中毒禁用碱性溶液，对硫磷中毒不用高锰酸钾溶液，毒物不明用清水或生理盐水洗胃，47例入院已明确中毒物者立即对症选择洗胃液，9例入院时不明何种毒物中毒暂用清水洗胃，待检验结果报告后，方选择对症洗胃液。每次灌洗量500ml左右，灌洗量过少洗胃不完全，过多易造成胃液返流致窒息，也易将毒物驱入肠道，加重中毒。④洗胃与用药同步进行，不可顾此失彼，全部病例入院后立即洗胃，同步建立静脉通道，按医嘱立即对症用药。洗胃一定要彻底，可行第2次、第3次甚至持续洗胃，直到洗出液无色无药味为止。本组有2例因中毒时间过长，中毒量过大，在基层医院洗胃效果不佳转入我院，给持续洗胃收到良好效果。因为有机磷吸收后血中浓度高于洗胃后肠道浓度，重新弥散到胃液中。全部病例洗胃结束后经胃管注入解磷定1～2g，使复能剂与残留的有机磷结合而解毒，并留置胃管，行胃肠减压负压吸引，以彻底清除残留及再分泌入胃内的毒物。本组有2例因插管失败，3例因餐后服毒，1例胃内有较粗大食物者，中毒症状严重，均尽快采取剖腹洗胃，为抢救争取时间。⑤洗胃结束，常规由胃管注入50%MgSO4150～250ml导泻，洗胃过程注意观察有无并发症发生，若出现窒息、抽搐或洗出液为血性应暂停洗胃。
, 百拇医药
2.2 及时有效应用解毒剂
2.2.1 阿托品应用 阿托品的作用能拮抗体内过量的乙酰胆碱，是最有效的副交感神经的拮抗剂，能迅速解除有机磷农药中毒时的毒蕈碱样症状[1]。重度中毒者，阿托品应用早期、足量、反复持续、随症加减，护士应密切观察阿长品化的临床指征，有资料表明：如2h内达到阿托品化病死率仅7%，超过12h阿托品化病死率达23.1%，本组54例使用阿托品后疗效明显，死亡的2例患者由于中毒后处于边远山区未能及时抢救用药有关。
2.2.2 胆碱酯酶复能剂的应用 复能剂应与阿托品同时应用，一般临床应用解磷定，可与磷酰化的胆碱酯酶结合，使其复活，消除烟碱样症状[2]。因其半减期为2h，故需反复给药。根据有机磷肠肝循环原理，不断有新的胆碱酯酶磷酯化，所以一般应用复能剂1～3天，重度中毒每天用量不超过5g，采用静注后再静脉滴注持续治疗，解磷定静注时应<1g/次，剂量过大可使神经肌接头失去极化，引起呼吸肌麻痹。因此，用药时应密切观察有无不良反应，如乏力、视力模糊，复视头晕头痛、恶心及心动过速等，7例中毒较深病例，持续用药超过3天，1例出现心动过速，及时给予对症处理。
, http://www.100md.com
2.3 病情观察及护理措施
2.3.1 密切观察生命体征变化，皮肤温湿度、神志瞳孔变化，因为瞳孔缩小是诊断有机磷农药中毒的重要指征，本组全部病例均有瞳孔缩小，直径为2.5～0.5mm，其中17例严重者表现为针尖样。加强皮肤、口腔粘膜护理，预防褥疮及并发症，燥动者加保护措施，避免发生意外，做好各种记录及交接班。
2.3.2 饮食护理 本组病例洗胃患者暂禁食，给氢氧化铝凝胶保护胃粘膜，病情逐渐好转改为流质、半流、普食。
2.3.3 出现高热给解热药或行物理降温。注意保持呼吸道通畅，因为呼吸道阻塞是有机磷中毒死亡的重要原因，及时给氧吸痰，防止肺水肿，严重呼吸困难可行气管插管，必要时气管切开，按气管切开护理并预防感染。
2.3.4 注意观察有无泌尿系统及神经系统并发症 发生尿潴留，可用针灸、按摩方法帮助排尿，必要时行导尿术。预防中毒性脑水肿发生，同时做好卫生宣教及心理护理。
参考文献
1 崔乃杰，刘兵，主编.实用危重病急救医学.天津：天津科技翻译出版公司，1993：323
(1998-10-29收稿), 百拇医药