“三测单”绘制与记录结果分析
作者：黄丽霞 滕玉霞
单位：右江民族医学院附属西南医院(百色 533000)
关键词：
右江民族医学院学报9904161 体温、脉搏、呼吸记录单(下称三测单)是记录病人体温、脉搏、呼吸及血压等等的变化，是机体内在活动的一种客观反应，其所记录者，即为衡量机体状况的可靠指标，临床上称它们为生命体征。当机体患病时，体温、脉搏、呼吸会发生不同程度的变化，因此，通过观察可以了解疾病发生、发展的规律。体温、脉搏、呼吸曲线和血压的记录可反映某种疾病或疾病的某一阶段，甚至反映出病情的好转与恶化。它们能够协助医生作出正确诊断，并为预防、治疗和护理工作提供依据。所以不仅要做好观察，并认真做好记录。“三测单”是护理表格书写规范要求的内容之一，也是医院分级管理分等标准中的护理质量评价指标之一。因此加强对该项工作的管理很有必要。
我院于1997年4月，组织绘制“三测单”训练，并对45岁以下的护理人员共191人进行该项比赛。现就其绘制与记录结果分析如下：
, 百拇医药
1 绘制内容设置
1.1 体温表的楣栏时间为2周。
1.2 体温表的40～42℃之间要求填写“入院时间”、“转科时间”、“第一次手术时间”、“第二次手术时间”及“死亡时间”。
1.3 体温、脉搏、呼吸及尾栏均填9天。
1.4 体温曲线设有体温高热、物理降温后体温仍继续往上升，体温高热物理降温后体温下降，体温高热物理降温后体温与降温前体温一样。病人外出缺测体温的符号及体温不升书写规定。
1.5 脉搏曲线设有脉率与心率，二曲线之间用红铅笔划线填满；脉率与体温重叠的符号。
1.6 尾栏设有临时导尿1次，留置长期尿管3天，灌肠1次/天，共2天，其余数据可自行设计。
, 百拇医药
2 评分标准
按广西壮族自治区卫生厅颁发的《实用护理手册》评分标准评分。
2.1 体温单楣栏不用蓝钢笔填写扣2分，漏写一项扣1分，填写一项不符合扣1分。
2.2 在40～42℃之间用红钢笔填写项目，漏一项扣1分，填错一项扣1分，不是纵行填写一项扣2分，不用红钢笔填写扣2分。
2.3 用蓝铅笔绘制体温曲线，用笔颜色不对扣5分，符号、时间、日期不对一次各扣1分，度数不对一次扣2分，物理降温后绘错、体温不升绘错各扣2分。
2.4 用红铅笔绘脉搏曲线，用笔颜色不对扣5分，符号、时间、日期不对一次各扣1分，次数不对一次扣2分，体温与脉搏重叠于一点时绘错、短绌脉绘错各扣2分。
2.5 用蓝铅笔绘呼吸曲线，用笔颜色不对扣5分，次数不对一次扣2分，符号、时间、日期不对一次各扣1分，少填或错填一项扣1分。记录要求准确熟练，填写出格一处扣1分，要求30min填完，超过1min扣1分。绘图要求清晰，点圆线直、版面清洁。不清晰、点不圆、线不直、粗细不一，一处各扣1分，涂改一处扣1分。
, 百拇医药
3 结果与分析
参加比赛191人，绘制合格率91.1%，其中最高分99分，最低分为0分(2人作弊所致)，不及格15人，平均分为80.5分。191份“三测单”各项绘制合格率，见表1。
表1 “三测单”合格情况 项目
不合格
合格
合格率(%)
楣栏
34
157
82.2
40～42℃之间填写
, 百拇医药
68
123
64.4
体温曲线
74
117
61.3
脉搏曲线
86
105
54.9
呼吸曲线
24
, 百拇医药
167
87.4
尾栏
117
74
38.7
38min内完成
110
81
42.4
版面整洁
152
39
, 百拇医药
20.4
填写页数
30
161
84.3
点圆线直圈圆
153
38
19.9
由此可见，191份“三测单”绘制与记录中，都存在不同程度的质量问题。
3.1 顶栏填写错漏，主要是手术后日期未填全或错把第2次手术的当日作为术后第1天，个别用圆珠笔填写。
, http://www.100md.com
3.2 40～42℃之间不填全，不填入院时间及死亡时间，或把时间写错，第二次手术不注明“手术2”共有66份之多。
3.3 体温曲线绘制错漏，主要是各种符号记不清，如物理降温后体温比降温前体温高，错用红“×”或蓝“×”符号表示，有22份用红虚线与降温前体温相连，个别用蓝实线相连，有的未连线。物理降温后体温下降错用红实线连红圈，有的漏画降温符号，物理降温后的体温没有与降温前的体温相连，降温后体温与降温前体温相同时漏画，绘错或画符号太大。口温符号绘错为蓝圈，肛温符号绘错为蓝点或蓝“⊙”，数字绘错。体温不升时“不升”两字写在36℃或37℃下面，有的用错红铅笔填写“不升”两字，且前后体温相连。
3.4 脉搏曲线绘制错漏，主要绘错脉搏及心率数字，有的漏绘、漏连线或连错线等。在脉搏与体温重叠于一点时，没有与前后相邻脉搏相连。错把脉搏与体温重叠的前后脉搏相连线的共有38份之多。短绌脉与心率之间空格绘线太宽或过密、划线不整齐，有的从左向右填斜线，有的用垂直线填满空格，有的左右斜线中间是垂直线填满，有的空格内没填满线条。
, http://www.100md.com
3.5 呼吸曲线绘制错漏共24份，主要绘错数字、漏绘或漏连线，圈不圆等。
3.6 尾栏用错蓝铅笔填写7份，临时导尿及长期导尿符号写错。
3.7 外出符号填写错位，填到35℃、36℃或38℃之下，个别漏填。
3.8 点不圆，线不直，版面不整洁，涂改多。
3.9 绘制时间超过38min有108份，占56.5%(其中40～49min共64份，50～59min共26份，60～75min共18份，作弊2份)。
4 对策
上述191份“三测单”绘制与记录存在的问题，究其原因主要是部分护士对绘制好“三测单”与记录的重要意义认识不足，工作作风不够严谨，业务上缺少刻苦钻研的精神，为此，护理部和护士长应共同做如下工作：①组织护理人员反复学习广西壮族自治区卫生厅颁发的《实用护理手册》中的护理文件书写细则，加强训练，以提高绘制“三测单”与记录水平。②组织好日常的业务学习，加强考核，提高护士业务素质。③加强医德医风教育，制定医德考评条例，组织学习及考试，倡导在工作中严肃认真、一丝不苟的工作作风。④进行“三测单”绘制与记录单评比，举办“三测单”展览会，达到互相学习和共同提高的目的。⑤绘制与记录标准“三测单”，由护理部绘制出标准的样板后，各科护士长按照样板绘制一份作为本科室的样板，以便供全体护理人员及进修、实习生参看。
(1998-07-14收稿), 百拇医药
单位：右江民族医学院附属西南医院(百色 533000)
关键词：
右江民族医学院学报9904161 体温、脉搏、呼吸记录单(下称三测单)是记录病人体温、脉搏、呼吸及血压等等的变化，是机体内在活动的一种客观反应，其所记录者，即为衡量机体状况的可靠指标，临床上称它们为生命体征。当机体患病时，体温、脉搏、呼吸会发生不同程度的变化，因此，通过观察可以了解疾病发生、发展的规律。体温、脉搏、呼吸曲线和血压的记录可反映某种疾病或疾病的某一阶段，甚至反映出病情的好转与恶化。它们能够协助医生作出正确诊断，并为预防、治疗和护理工作提供依据。所以不仅要做好观察，并认真做好记录。“三测单”是护理表格书写规范要求的内容之一，也是医院分级管理分等标准中的护理质量评价指标之一。因此加强对该项工作的管理很有必要。
我院于1997年4月，组织绘制“三测单”训练，并对45岁以下的护理人员共191人进行该项比赛。现就其绘制与记录结果分析如下：
, 百拇医药
1 绘制内容设置
1.1 体温表的楣栏时间为2周。
1.2 体温表的40～42℃之间要求填写“入院时间”、“转科时间”、“第一次手术时间”、“第二次手术时间”及“死亡时间”。
1.3 体温、脉搏、呼吸及尾栏均填9天。
1.4 体温曲线设有体温高热、物理降温后体温仍继续往上升，体温高热物理降温后体温下降，体温高热物理降温后体温与降温前体温一样。病人外出缺测体温的符号及体温不升书写规定。
1.5 脉搏曲线设有脉率与心率，二曲线之间用红铅笔划线填满；脉率与体温重叠的符号。
1.6 尾栏设有临时导尿1次，留置长期尿管3天，灌肠1次/天，共2天，其余数据可自行设计。
, 百拇医药
2 评分标准
按广西壮族自治区卫生厅颁发的《实用护理手册》评分标准评分。
2.1 体温单楣栏不用蓝钢笔填写扣2分，漏写一项扣1分，填写一项不符合扣1分。
2.2 在40～42℃之间用红钢笔填写项目，漏一项扣1分，填错一项扣1分，不是纵行填写一项扣2分，不用红钢笔填写扣2分。
2.3 用蓝铅笔绘制体温曲线，用笔颜色不对扣5分，符号、时间、日期不对一次各扣1分，度数不对一次扣2分，物理降温后绘错、体温不升绘错各扣2分。
2.4 用红铅笔绘脉搏曲线，用笔颜色不对扣5分，符号、时间、日期不对一次各扣1分，次数不对一次扣2分，体温与脉搏重叠于一点时绘错、短绌脉绘错各扣2分。
2.5 用蓝铅笔绘呼吸曲线，用笔颜色不对扣5分，次数不对一次扣2分，符号、时间、日期不对一次各扣1分，少填或错填一项扣1分。记录要求准确熟练，填写出格一处扣1分，要求30min填完，超过1min扣1分。绘图要求清晰，点圆线直、版面清洁。不清晰、点不圆、线不直、粗细不一，一处各扣1分，涂改一处扣1分。
, 百拇医药
3 结果与分析
参加比赛191人，绘制合格率91.1%，其中最高分99分，最低分为0分(2人作弊所致)，不及格15人，平均分为80.5分。191份“三测单”各项绘制合格率，见表1。
表1 “三测单”合格情况 项目
不合格
合格
合格率(%)
楣栏
34
157
82.2
40～42℃之间填写
, 百拇医药
68
123
64.4
体温曲线
74
117
61.3
脉搏曲线
86
105
54.9
呼吸曲线
24
, 百拇医药
167
87.4
尾栏
117
74
38.7
38min内完成
110
81
42.4
版面整洁
152
39
, 百拇医药
20.4
填写页数
30
161
84.3
点圆线直圈圆
153
38
19.9
由此可见，191份“三测单”绘制与记录中，都存在不同程度的质量问题。
3.1 顶栏填写错漏，主要是手术后日期未填全或错把第2次手术的当日作为术后第1天，个别用圆珠笔填写。
, http://www.100md.com
3.2 40～42℃之间不填全，不填入院时间及死亡时间，或把时间写错，第二次手术不注明“手术2”共有66份之多。
3.3 体温曲线绘制错漏，主要是各种符号记不清，如物理降温后体温比降温前体温高，错用红“×”或蓝“×”符号表示，有22份用红虚线与降温前体温相连，个别用蓝实线相连，有的未连线。物理降温后体温下降错用红实线连红圈，有的漏画降温符号，物理降温后的体温没有与降温前的体温相连，降温后体温与降温前体温相同时漏画，绘错或画符号太大。口温符号绘错为蓝圈，肛温符号绘错为蓝点或蓝“⊙”，数字绘错。体温不升时“不升”两字写在36℃或37℃下面，有的用错红铅笔填写“不升”两字，且前后体温相连。
3.4 脉搏曲线绘制错漏，主要绘错脉搏及心率数字，有的漏绘、漏连线或连错线等。在脉搏与体温重叠于一点时，没有与前后相邻脉搏相连。错把脉搏与体温重叠的前后脉搏相连线的共有38份之多。短绌脉与心率之间空格绘线太宽或过密、划线不整齐，有的从左向右填斜线，有的用垂直线填满空格，有的左右斜线中间是垂直线填满，有的空格内没填满线条。
, http://www.100md.com
3.5 呼吸曲线绘制错漏共24份，主要绘错数字、漏绘或漏连线，圈不圆等。
3.6 尾栏用错蓝铅笔填写7份，临时导尿及长期导尿符号写错。
3.7 外出符号填写错位，填到35℃、36℃或38℃之下，个别漏填。
3.8 点不圆，线不直，版面不整洁，涂改多。
3.9 绘制时间超过38min有108份，占56.5%(其中40～49min共64份，50～59min共26份，60～75min共18份，作弊2份)。
4 对策
上述191份“三测单”绘制与记录存在的问题，究其原因主要是部分护士对绘制好“三测单”与记录的重要意义认识不足，工作作风不够严谨，业务上缺少刻苦钻研的精神，为此，护理部和护士长应共同做如下工作：①组织护理人员反复学习广西壮族自治区卫生厅颁发的《实用护理手册》中的护理文件书写细则，加强训练，以提高绘制“三测单”与记录水平。②组织好日常的业务学习，加强考核，提高护士业务素质。③加强医德医风教育，制定医德考评条例，组织学习及考试，倡导在工作中严肃认真、一丝不苟的工作作风。④进行“三测单”绘制与记录单评比，举办“三测单”展览会，达到互相学习和共同提高的目的。⑤绘制与记录标准“三测单”，由护理部绘制出标准的样板后，各科护士长按照样板绘制一份作为本科室的样板，以便供全体护理人员及进修、实习生参看。
(1998-07-14收稿), 百拇医药