急性重症胰腺炎32例营养支持体会
作者：敖景明
单位：阳江市江城区人民医院外科 广东阳江市 529500
关键词：急性胰腺炎；营养支持
华夏医学990446 急性出血性坏死性胰腺炎(AHNP)病情凶险，机体处于应激状态，分解代谢增强，能量消耗高于正常人20%～50%[1]，若无合理营养支持易致营养障碍衰竭死亡。我院1988～1998年对32例AHNP患者进行胃肠外营养(TPN)、胃肠内营养(EN)支持，现报告如下。
1 临床资料
男21例，女11例，年龄25～66岁，平均45岁。入院确诊后急诊手术，其中胰腺坏死组织清除28例，胰部分切除4例，均施行了空肠造瘘，腹腔多管置入引流。术后第2日即给予TPN，胃肠功能恢复后EN。6例术后1周内死亡。存活病例与同期未能进行正规营养支持的18例患者比较，营养支持组较非正规营养支持组胃肠功能恢复平均早38h，并发症减少20%，住院时间缩短2周。
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2 讨论
AHNP是腹部外科严重急腹症，机体表现为应激性改变，分解代谢增强，机体依赖分解肌肉蛋白供能，造成BCAA/AAA(支链氨基酸/芳香氨基酸)值下降，尿氮大量丢失，机体呈负氮平衡，加之手术创伤，腹腔感染造成大量血浆外渗，蛋白丢失增多而出现低蛋白血症，这种改变可维持7～20d。分析死亡病因，大致分为2类：①早期死亡者，主要为成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、中毒性休克、多系统器官衰竭(MSOF)、严重水电解质酸碱失衡所致；②后期死亡者，多为MSOF、感染性并发症、消化道及腹腔出血、瘘等。而后期死亡者中各类并发症的发生与转归恰恰与机体的营养状况有着密切关系，且互为因果[2，3]。对早期死亡者而言，由于机体内环境失衡等因素，营养支持还未及应用或发挥作用，即已失去意义。为使患者渡过凶险期，维护重要器官结构和功能，改善机体营养状况，提高免疫功能，减少各种并发症的发生，最终降低后期死亡率，提高治愈率，进行有效营养支持是必要的。
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2.1 全胃肠外营养(TPN)
胰腺腺泡是人体内最大的消化酶合成场所。其分泌的多种消化酶中，脂肪酶、淀粉酶是有活性的，胰蛋白分解酶则在进入十二指肠后，被肠激酶激活成胰蛋白酶，后者使胰液中各种酶原迅速转变为有活力的酶。一旦因某种原因致胰液外溢，即可发生胰腺和胰周围组织的自身消化和破坏。因此，营养支持途径及制剂的选择当与急性胰腺炎的治疗原则相一致，保证胰腺“休息”，减少对胰外分泌的刺激。对胰外分泌的刺激可来自肠胰反射活动、肠道激素释放和营养物质吸收后对胰腺的直接作用3个方面。据此，急性胰腺炎的初期阶段应当首选TPN。
葡萄糖和脂肪乳剂是营养支持中的主要能量物质。由于应激状态下机体存在高血糖、糖氧化剂利用障碍和胰岛素阻抗等现象，为避免葡萄糖摄入过量所致的代谢副作用，葡萄糖供给量以少于300～350g为宜。有10%～20%的胰腺炎患者存在高脂血症，对这类患者应慎用脂肪乳剂。呈持续性高脂血症时，常提示预后不良[4]。为快速纠正低蛋白血症，最大限度地改善脏器功能，可采用人体白蛋白强化治疗，每日10～20g，直至低蛋白血症纠正。还应适当输入谷胺酰胺、生长激素抑制素、维生素及电解质等。早期TPN固然重要，但长期TPN也有不利的一面，如代谢性和导管性并发症、肠粘膜萎缩、屏障功能受损、肠道细菌易位等。
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2.2 肠内营养(ERN)
经动态CT扫描等检查明确胰腺坏死灶局限、炎症减轻、渗出消退、无继发感染、胃肠功能恢复、全身状况稳定的条件下开始ERN。经空肠造瘘管输入营养物质。营养配方1以速溶奶粉和食糖为基质，配方2以豆浆和食糖为基质，并佐以食盐、米汤、过滤菜汤、瘦肉末汤、生理盐水、5%NaHCO等。应用初期先给予糖盐水灌入或上述配方低浓度缓慢灌入为宜， 以免发生腹泻。一旦发生腹泻也不必停用ERN，往往继续注入腹泻便停止。
参考文献
1 Arnold PK.Parenteral nutrition in acute pancreatitis.Problem in General Surgery,1991,1:76
2 曹伟新，尹浩然，张臣烈，等.肠内外营养支持在重症胰腺炎治疗中的应用普外临床， 1994，9(5)：285
3 Pisters PWT,Ranson JHC.Nutritional.Support for acute Panc-
reatitis.Surg Gynecol Obstet,1992,175:275
4 Meguid MM,compos AC,Hammond WG.Nutritional support in surgical Practice:Part Ⅱ.Am J Surg,1990,159(4):427
(收稿 1999-02-27), 百拇医药
单位：阳江市江城区人民医院外科 广东阳江市 529500
关键词：急性胰腺炎；营养支持
华夏医学990446 急性出血性坏死性胰腺炎(AHNP)病情凶险，机体处于应激状态，分解代谢增强，能量消耗高于正常人20%～50%[1]，若无合理营养支持易致营养障碍衰竭死亡。我院1988～1998年对32例AHNP患者进行胃肠外营养(TPN)、胃肠内营养(EN)支持，现报告如下。
1 临床资料
男21例，女11例，年龄25～66岁，平均45岁。入院确诊后急诊手术，其中胰腺坏死组织清除28例，胰部分切除4例，均施行了空肠造瘘，腹腔多管置入引流。术后第2日即给予TPN，胃肠功能恢复后EN。6例术后1周内死亡。存活病例与同期未能进行正规营养支持的18例患者比较，营养支持组较非正规营养支持组胃肠功能恢复平均早38h，并发症减少20%，住院时间缩短2周。
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2 讨论
AHNP是腹部外科严重急腹症，机体表现为应激性改变，分解代谢增强，机体依赖分解肌肉蛋白供能，造成BCAA/AAA(支链氨基酸/芳香氨基酸)值下降，尿氮大量丢失，机体呈负氮平衡，加之手术创伤，腹腔感染造成大量血浆外渗，蛋白丢失增多而出现低蛋白血症，这种改变可维持7～20d。分析死亡病因，大致分为2类：①早期死亡者，主要为成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、中毒性休克、多系统器官衰竭(MSOF)、严重水电解质酸碱失衡所致；②后期死亡者，多为MSOF、感染性并发症、消化道及腹腔出血、瘘等。而后期死亡者中各类并发症的发生与转归恰恰与机体的营养状况有着密切关系，且互为因果[2，3]。对早期死亡者而言，由于机体内环境失衡等因素，营养支持还未及应用或发挥作用，即已失去意义。为使患者渡过凶险期，维护重要器官结构和功能，改善机体营养状况，提高免疫功能，减少各种并发症的发生，最终降低后期死亡率，提高治愈率，进行有效营养支持是必要的。
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2.1 全胃肠外营养(TPN)
胰腺腺泡是人体内最大的消化酶合成场所。其分泌的多种消化酶中，脂肪酶、淀粉酶是有活性的，胰蛋白分解酶则在进入十二指肠后，被肠激酶激活成胰蛋白酶，后者使胰液中各种酶原迅速转变为有活力的酶。一旦因某种原因致胰液外溢，即可发生胰腺和胰周围组织的自身消化和破坏。因此，营养支持途径及制剂的选择当与急性胰腺炎的治疗原则相一致，保证胰腺“休息”，减少对胰外分泌的刺激。对胰外分泌的刺激可来自肠胰反射活动、肠道激素释放和营养物质吸收后对胰腺的直接作用3个方面。据此，急性胰腺炎的初期阶段应当首选TPN。
葡萄糖和脂肪乳剂是营养支持中的主要能量物质。由于应激状态下机体存在高血糖、糖氧化剂利用障碍和胰岛素阻抗等现象，为避免葡萄糖摄入过量所致的代谢副作用，葡萄糖供给量以少于300～350g为宜。有10%～20%的胰腺炎患者存在高脂血症，对这类患者应慎用脂肪乳剂。呈持续性高脂血症时，常提示预后不良[4]。为快速纠正低蛋白血症，最大限度地改善脏器功能，可采用人体白蛋白强化治疗，每日10～20g，直至低蛋白血症纠正。还应适当输入谷胺酰胺、生长激素抑制素、维生素及电解质等。早期TPN固然重要，但长期TPN也有不利的一面，如代谢性和导管性并发症、肠粘膜萎缩、屏障功能受损、肠道细菌易位等。
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2.2 肠内营养(ERN)
经动态CT扫描等检查明确胰腺坏死灶局限、炎症减轻、渗出消退、无继发感染、胃肠功能恢复、全身状况稳定的条件下开始ERN。经空肠造瘘管输入营养物质。营养配方1以速溶奶粉和食糖为基质，配方2以豆浆和食糖为基质，并佐以食盐、米汤、过滤菜汤、瘦肉末汤、生理盐水、5%NaHCO等。应用初期先给予糖盐水灌入或上述配方低浓度缓慢灌入为宜， 以免发生腹泻。一旦发生腹泻也不必停用ERN，往往继续注入腹泻便停止。
参考文献
1 Arnold PK.Parenteral nutrition in acute pancreatitis.Problem in General Surgery,1991,1:76
2 曹伟新，尹浩然，张臣烈，等.肠内外营养支持在重症胰腺炎治疗中的应用普外临床， 1994，9(5)：285
3 Pisters PWT,Ranson JHC.Nutritional.Support for acute Panc-
reatitis.Surg Gynecol Obstet,1992,175:275
4 Meguid MM,compos AC,Hammond WG.Nutritional support in surgical Practice:Part Ⅱ.Am J Surg,1990,159(4):427
(收稿 1999-02-27), 百拇医药