生长激素在肛肠外科急症中的应用
作者：洪楚原 黄仲初
单位：广州医学院第二附院普外科 (510260)
关键词：肛肠外科；急症；生长激素
中国现代医学杂志990409 目的：探讨生长激素在肛肠外科急症中的应用价值，寻求处理肛肠外科急症安全、理想的治疗方法，减少并发症，提高生活质量。方法：分析肛肠外科急症术后应用TPN+生长激素(rhGH)和术后常规TPN，检测两组病人术前、术后前白蛋白及免疫球蛋白和术后并发症。结果：术前、术后前白蛋白TPN+rhGH组P<0.01，TPN组P<0.05。术前、术后免疫球蛋白TPN+rhGH组无改变，TPN组IgG，IgM P<0.001，IgA<0.05，均有不同程度的下降。并发症TPN+rhGH组与TPN组P<0.05。结论：rhGH+TPN可以迅速纠正负氮平衡，提高机体免疫应答能力，提高首次手术治愈的机会，相当部分病人可免受再次手术及造瘘所带来的痛苦。
, 百拇医药
分类号 R657.1
肛肠外科急症以结肠梗阻、结肠穿孔多见，且以结肠癌为最多见。我科自1997年2月～1998年10月在肛肠外科急症术后应用生长激素(rhGH)，取得较佳的临床疗效。
1 临床资料
术后TPN+rhGH组12例，年龄45～84岁，平均61.5岁，10例结肠梗阻,其中6例右半结肠梗阻，4例左半结肠梗阻，2例结肠穿孔，10例结肠梗阻均行一期切除吻合，2例结肠穿孔行结肠切除吻合+近端结肠造瘘。术后TPN+rhGH，TPN 35kCal/kg/d，rhGH 4u,2次/d,共7d。同期收治26例肛肠外科急症，年龄35～72岁，平均58.5岁，结肠梗阻24例，结肠穿孔2例，结肠一期切除吻合20例，结肠造瘘6例，术后常规TPN 35 kCal/kg/d。两组病人均于术前及术后7d测定前白蛋白(PA)。术后rhGH+ TPN组P<0.01，术后单纯TPN组P<0.05(见表1)。血免疫球蛋白IgG、IgA、IgM结果见表2。术后rhGH+TPN组免疫球蛋白无明显改变，而术后单纯TPN组免疫球蛋白有不同程度的下降。并发症：rhGH+TPN组伤口感染1例，术后单纯TPN组伤口感染2例、肺部感染1例，MOF 1例。两组比较P<0.05。住院时间：rhGH+TPN组11.25d，单纯TPN组13.55d，P<0.05。
, 百拇医药
表1 术前及术后7d前白蛋白测定结果 (g/L) 分组
术前
术后
TPN+rhGH组
27.92±2.23
34.68±3.891)
TPN组
27.80±2.19
30.12±3.122)
注：1) P<0.01
2) P<0.05
, 百拇医药
表2 术前及术后7d免疫球蛋白测定(mg/dL) 分组
术后7d
术前
IgG
IgA
IgM
IgG
IgA
IgM
TPN+rhGH
1389±452
313±138
, 百拇医药
189.2±104.3
1419±482
328±162
198.3±118.4
TPN组
1550±392
312±129
232.1±82.6
1272±3242)
274±1191)
205.5±91.62)
, 百拇医药
注：1) P<0.05
2) P<0.01
2 讨论
2.1 生长激素在肛肠外科急症术后的应用
生长激素有助于改变人们处理肛肠外科急症的态度及处理方法。肛肠外科急症有其特点[1]：多以老年病人多见，且以中晚期恶性肿瘤为最多见；肛肠外科急症就诊时多有一段时期的肠梗阻及肿瘤消耗，负氮平衡、免疫机能低下尤为突出；结肠急诊手术处理方式争议较大，尤其是左半结肠的急诊手术，既往大多数主张分期手术以策安全。术后吻合口瘘和感染是制约一期切除吻合的主要原因。肛肠外科急症的处理，涉及多个方面的问题，既要解决梗阻、水电解质平衡、感染中毒等问题，又要解决肿瘤根治的问题，同时要考虑提高术后生活质量及远期生存率。病人多年老体弱，常有合并病存在，往往影响积极治疗。而纠正术后负氮平衡及营养不良是解决所有问题的基础。营养状态是决定危重病人预后的一个重要因素，机体蛋白质的丢失可引起肌肉无力、伤口愈合不良、粘膜完整性受损及免疫应答功能受损，感染的机会增多[2]。严重应激的急症病人，其代谢特点和对外源性营养物质的耐受，与一般病人有很大的不同，常规的营养支持原则已不再完全适用于这类病人，并不是提供足量的能量及氮量，机体就能逆转负氮平衡，而rhGH对蛋白质代谢有强大的调节作用，能有效地打破病人负氮平衡的恶性循环，减少蛋白质分解，增加蛋白质合成[2]，术后应用生长激素，能迅速纠正负氮平衡以及提高机体的免疫应答能力，为处理肛肠外科急症奠定坚实的基础。本组资料显示，肛肠外科急症术后TPN+rhGH治疗，可以明显提高前白蛋白的水平，与单纯TPN治疗有差异。本组资料TPN+rhGH治疗组术后免疫球蛋白虽无明显增加，但单纯TPN治疗术后免疫球蛋白却有不同程度的下降。说明TPN+ rhGH能迅速纠正术后负氮平衡，可促进吻合口的愈合，减少吻合口瘘的发生。
, 百拇医药
2.2 rhGH的应用可提高肿瘤切除率，使部分病人免受造瘘的痛苦
首次手术方式的选择，将直接而且往往是终生影响病人的生活质量。结肠腔内聚集大量含菌量极高的粪便，结肠血供源自末梢血管，梗阻近端肠壁炎症水肿而供血不足，影响吻合口的愈合，因此一期切除吻合漏发生率高，尤其是左半结肠。长期以来一直被认为是充满危险的手术，至今国内外一些学者仍主张分期手术。但分期手术有许多缺点，如再次手术时因肿瘤种植及扩散而丧失切除肿瘤的机会。年老体弱患者短期内无法承受再次手术，以致丧失手术时机，分期手术的累计手术并发症及死亡率比一期切除手术更高[3，4]。况且老年人大肠癌的病理组织学及生物学特性，相对中青年具有高分化、生长慢、局限化、复发率及转移率低等特点[5]。因此无论是医生、患者或病人家属，都不应该消极犹豫，延误诊治甚至放弃治疗。首次手术造瘘后，行造瘘口关闭术，需要承受再次手术的风险，这常常让病人和医师举棋不定，最后往往是怕承受再次手术的风险而宁愿忍受造瘘的痛苦而放弃手术。本组TPN+rhGH治疗组结肠梗阻的病人均行一期切除吻合术，术后无吻合口瘘的发生，术后感染等并发症较单纯TPN低，且无手术死亡。术后rhGH+TPN能迅速纠正负氮平衡及提高机体免疫机能，为选择理想的治疗方案提供了坚实的基础。在此基础上术中掌握结肠一期切除吻合的原则：“吻合口无张力，上要空，下要通，吻合要正，留置引流管应度过安全期”。本组术中采取结肠灌洗的方法，于回肠末段或阑尾根部插入导尿管，用生理盐水行结肠灌洗，可减轻肠壁水肿，改善肠壁血循环，有利于吻合口愈合。与此同时注意合并病的处理，这样可望在保证安全的前提下，提高肿瘤切除率及减少首次手术造瘘的机会，从而提高了病人的生存率及生活质量。但对于结肠穿孔、腹腔污染严重、肠壁水肿严重的病例，以及患有严重心肺疾病的病人，应避免复杂的手术，把抢救病人生命放在首位。
, 百拇医药
2.3 应用生长激素可减少并发症，缩短住院时间
TPN+rhGH能迅速纠正负氮平衡，提高免疫应答能力，减少并发症。本组资料显示，rhGH+TPN治疗组并发症明显减少，减少了为治疗并发症所需的住院时间。此外，rhGH尚可改善呼吸功能以及心脏机能的作用，改善心肺功能可促进病人的康复。rhGH对垂体应激激素的分泌有一个负反馈作用，并克服创伤后的分解代谢作用，减轻术后疲劳综合征 ，从而缩短病人的住院时间。
2.4 肿瘤病人应用rhGH
对rhGH作用机制的研究表明，rhGH对蛋白质代谢的影响是通过胰岛素样生长因子(IGH-1)介导的[6]。rhGH要促进肌肉、肝脏中IGF-1的合成与释放，IGF-1与相应的受体结合，促进细胞摄取氨基酸，这是rhGH促进蛋白质合成作用的重要环节。短期的rhGH治疗并不会改变肿瘤本身的自然病程[7]。肛肠外科急症的处理，首先要面对的是如何使病人安然度过应急状态，再是近期的生存及生活质量，然后才是远期生存的问题。rhGH是否促进肿瘤生长的问题，相信随着对rhGH在基础与临床研究的深入，终会得出较一致的意见。
, http://www.100md.com
参考文献
1 徐忠法.现代肛肠肿瘤外科学.济南：山东科学出版社，1993：344
2 Dempsey DT，Mullen JL，Buzby GP.The link between nutritional status and clinical outcome:Can nutrion intervention modify it.Am J clin Nutr,1988;47:352～356
3 Lmpleby HC.Survival in acute obstructing colorectal carectal carcinoma.Dis colon Rectum,1984；27:299
4 Mochizudi H,Nakamuta E,Hase K,et al.The advantage of primary resection and anasttomosis with intraoperative bowel irrigation for obstructing left-side colorectal carcinoma.Surg Today,1993；177:203
, 百拇医药
5 郁宝铭.大肠癌并急性梗阻的预防和治疗.中华外科杂志，1989；27(7)：285
6 Chwals WJ,Bistrian BR.Role of exogenous growth hormone and insulin-like growth factor 1 in malnutrition and acute metabolic stress.Crit Care Med,1991；19:1317
7 RF Wolf MD.Growth Hormore and insulin reverse net whole body and skeletal muscle protein catabolism in cancer patients.Ann Surg September,1992;3:216
1998-12-31收稿
, http://www.100md.com
单位：广州医学院第二附院普外科 (510260)
关键词：肛肠外科；急症；生长激素
中国现代医学杂志990409 目的：探讨生长激素在肛肠外科急症中的应用价值，寻求处理肛肠外科急症安全、理想的治疗方法，减少并发症，提高生活质量。方法：分析肛肠外科急症术后应用TPN+生长激素(rhGH)和术后常规TPN，检测两组病人术前、术后前白蛋白及免疫球蛋白和术后并发症。结果：术前、术后前白蛋白TPN+rhGH组P<0.01，TPN组P<0.05。术前、术后免疫球蛋白TPN+rhGH组无改变，TPN组IgG，IgM P<0.001，IgA<0.05，均有不同程度的下降。并发症TPN+rhGH组与TPN组P<0.05。结论：rhGH+TPN可以迅速纠正负氮平衡，提高机体免疫应答能力，提高首次手术治愈的机会，相当部分病人可免受再次手术及造瘘所带来的痛苦。
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分类号 R657.1
肛肠外科急症以结肠梗阻、结肠穿孔多见，且以结肠癌为最多见。我科自1997年2月～1998年10月在肛肠外科急症术后应用生长激素(rhGH)，取得较佳的临床疗效。
1 临床资料
术后TPN+rhGH组12例，年龄45～84岁，平均61.5岁，10例结肠梗阻,其中6例右半结肠梗阻，4例左半结肠梗阻，2例结肠穿孔，10例结肠梗阻均行一期切除吻合，2例结肠穿孔行结肠切除吻合+近端结肠造瘘。术后TPN+rhGH，TPN 35kCal/kg/d，rhGH 4u,2次/d,共7d。同期收治26例肛肠外科急症，年龄35～72岁，平均58.5岁，结肠梗阻24例，结肠穿孔2例，结肠一期切除吻合20例，结肠造瘘6例，术后常规TPN 35 kCal/kg/d。两组病人均于术前及术后7d测定前白蛋白(PA)。术后rhGH+ TPN组P<0.01，术后单纯TPN组P<0.05(见表1)。血免疫球蛋白IgG、IgA、IgM结果见表2。术后rhGH+TPN组免疫球蛋白无明显改变，而术后单纯TPN组免疫球蛋白有不同程度的下降。并发症：rhGH+TPN组伤口感染1例，术后单纯TPN组伤口感染2例、肺部感染1例，MOF 1例。两组比较P<0.05。住院时间：rhGH+TPN组11.25d，单纯TPN组13.55d，P<0.05。
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表1 术前及术后7d前白蛋白测定结果 (g/L) 分组
术前
术后
TPN+rhGH组
27.92±2.23
34.68±3.891)
TPN组
27.80±2.19
30.12±3.122)
注：1) P<0.01
2) P<0.05
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表2 术前及术后7d免疫球蛋白测定(mg/dL) 分组
术后7d
术前
IgG
IgA
IgM
IgG
IgA
IgM
TPN+rhGH
1389±452
313±138
, 百拇医药
189.2±104.3
1419±482
328±162
198.3±118.4
TPN组
1550±392
312±129
232.1±82.6
1272±3242)
274±1191)
205.5±91.62)
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注：1) P<0.05
2) P<0.01
2 讨论
2.1 生长激素在肛肠外科急症术后的应用
生长激素有助于改变人们处理肛肠外科急症的态度及处理方法。肛肠外科急症有其特点[1]：多以老年病人多见，且以中晚期恶性肿瘤为最多见；肛肠外科急症就诊时多有一段时期的肠梗阻及肿瘤消耗，负氮平衡、免疫机能低下尤为突出；结肠急诊手术处理方式争议较大，尤其是左半结肠的急诊手术，既往大多数主张分期手术以策安全。术后吻合口瘘和感染是制约一期切除吻合的主要原因。肛肠外科急症的处理，涉及多个方面的问题，既要解决梗阻、水电解质平衡、感染中毒等问题，又要解决肿瘤根治的问题，同时要考虑提高术后生活质量及远期生存率。病人多年老体弱，常有合并病存在，往往影响积极治疗。而纠正术后负氮平衡及营养不良是解决所有问题的基础。营养状态是决定危重病人预后的一个重要因素，机体蛋白质的丢失可引起肌肉无力、伤口愈合不良、粘膜完整性受损及免疫应答功能受损，感染的机会增多[2]。严重应激的急症病人，其代谢特点和对外源性营养物质的耐受，与一般病人有很大的不同，常规的营养支持原则已不再完全适用于这类病人，并不是提供足量的能量及氮量，机体就能逆转负氮平衡，而rhGH对蛋白质代谢有强大的调节作用，能有效地打破病人负氮平衡的恶性循环，减少蛋白质分解，增加蛋白质合成[2]，术后应用生长激素，能迅速纠正负氮平衡以及提高机体的免疫应答能力，为处理肛肠外科急症奠定坚实的基础。本组资料显示，肛肠外科急症术后TPN+rhGH治疗，可以明显提高前白蛋白的水平，与单纯TPN治疗有差异。本组资料TPN+rhGH治疗组术后免疫球蛋白虽无明显增加，但单纯TPN治疗术后免疫球蛋白却有不同程度的下降。说明TPN+ rhGH能迅速纠正术后负氮平衡，可促进吻合口的愈合，减少吻合口瘘的发生。
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2.2 rhGH的应用可提高肿瘤切除率，使部分病人免受造瘘的痛苦
首次手术方式的选择，将直接而且往往是终生影响病人的生活质量。结肠腔内聚集大量含菌量极高的粪便，结肠血供源自末梢血管，梗阻近端肠壁炎症水肿而供血不足，影响吻合口的愈合，因此一期切除吻合漏发生率高，尤其是左半结肠。长期以来一直被认为是充满危险的手术，至今国内外一些学者仍主张分期手术。但分期手术有许多缺点，如再次手术时因肿瘤种植及扩散而丧失切除肿瘤的机会。年老体弱患者短期内无法承受再次手术，以致丧失手术时机，分期手术的累计手术并发症及死亡率比一期切除手术更高[3，4]。况且老年人大肠癌的病理组织学及生物学特性，相对中青年具有高分化、生长慢、局限化、复发率及转移率低等特点[5]。因此无论是医生、患者或病人家属，都不应该消极犹豫，延误诊治甚至放弃治疗。首次手术造瘘后，行造瘘口关闭术，需要承受再次手术的风险，这常常让病人和医师举棋不定，最后往往是怕承受再次手术的风险而宁愿忍受造瘘的痛苦而放弃手术。本组TPN+rhGH治疗组结肠梗阻的病人均行一期切除吻合术，术后无吻合口瘘的发生，术后感染等并发症较单纯TPN低，且无手术死亡。术后rhGH+TPN能迅速纠正负氮平衡及提高机体免疫机能，为选择理想的治疗方案提供了坚实的基础。在此基础上术中掌握结肠一期切除吻合的原则：“吻合口无张力，上要空，下要通，吻合要正，留置引流管应度过安全期”。本组术中采取结肠灌洗的方法，于回肠末段或阑尾根部插入导尿管，用生理盐水行结肠灌洗，可减轻肠壁水肿，改善肠壁血循环，有利于吻合口愈合。与此同时注意合并病的处理，这样可望在保证安全的前提下，提高肿瘤切除率及减少首次手术造瘘的机会，从而提高了病人的生存率及生活质量。但对于结肠穿孔、腹腔污染严重、肠壁水肿严重的病例，以及患有严重心肺疾病的病人，应避免复杂的手术，把抢救病人生命放在首位。
, 百拇医药
2.3 应用生长激素可减少并发症，缩短住院时间
TPN+rhGH能迅速纠正负氮平衡，提高免疫应答能力，减少并发症。本组资料显示，rhGH+TPN治疗组并发症明显减少，减少了为治疗并发症所需的住院时间。此外，rhGH尚可改善呼吸功能以及心脏机能的作用，改善心肺功能可促进病人的康复。rhGH对垂体应激激素的分泌有一个负反馈作用，并克服创伤后的分解代谢作用，减轻术后疲劳综合征 ，从而缩短病人的住院时间。
2.4 肿瘤病人应用rhGH
对rhGH作用机制的研究表明，rhGH对蛋白质代谢的影响是通过胰岛素样生长因子(IGH-1)介导的[6]。rhGH要促进肌肉、肝脏中IGF-1的合成与释放，IGF-1与相应的受体结合，促进细胞摄取氨基酸，这是rhGH促进蛋白质合成作用的重要环节。短期的rhGH治疗并不会改变肿瘤本身的自然病程[7]。肛肠外科急症的处理，首先要面对的是如何使病人安然度过应急状态，再是近期的生存及生活质量，然后才是远期生存的问题。rhGH是否促进肿瘤生长的问题，相信随着对rhGH在基础与临床研究的深入，终会得出较一致的意见。
, http://www.100md.com
参考文献
1 徐忠法.现代肛肠肿瘤外科学.济南：山东科学出版社，1993：344
2 Dempsey DT，Mullen JL，Buzby GP.The link between nutritional status and clinical outcome:Can nutrion intervention modify it.Am J clin Nutr,1988;47:352～356
3 Lmpleby HC.Survival in acute obstructing colorectal carectal carcinoma.Dis colon Rectum,1984；27:299
4 Mochizudi H,Nakamuta E,Hase K,et al.The advantage of primary resection and anasttomosis with intraoperative bowel irrigation for obstructing left-side colorectal carcinoma.Surg Today,1993；177:203
, 百拇医药
5 郁宝铭.大肠癌并急性梗阻的预防和治疗.中华外科杂志，1989；27(7)：285
6 Chwals WJ,Bistrian BR.Role of exogenous growth hormone and insulin-like growth factor 1 in malnutrition and acute metabolic stress.Crit Care Med,1991；19:1317
7 RF Wolf MD.Growth Hormore and insulin reverse net whole body and skeletal muscle protein catabolism in cancer patients.Ann Surg September,1992;3:216
1998-12-31收稿
, http://www.100md.com