T管造影合并胰管显影的临床意义
作者：李 旭 王 雨 田伏洲 张晓琼 张丙印
单位：成都军区总医院普外中心(610083)
关键词：胰腺炎；胆管造影术；壶腹隔膜
重庆医学990407 摘 要 本文通过对17年间行“T”管造影的1687例患者的系统性回顾分析，发现有276例患者胰管同时显影，其中69例具有胰腺炎病史，达25%，而无胰管显影的1029例患者中有133例具有胰腺炎病史，达12.9%；二者间具有显著性差异。在胰管显影的病例中，发生过胰腺炎的患者其胆胰汇合角度显著高于未发生过胰腺炎患者的胆胰汇合角度(P<0.001)。作者认为：“T”管造影发生胰管同时显影的病例可能与壶腹隔膜功能缺陷有关，特别是在一些因素作用下，如多种情况造成的胆总管末端梗阻时，胆汁更易返流入胰管内，造成胰腺炎。而胆胰管汇合角度大则可能是造成壶腹隔膜缺陷的重要原因。
The Clinical Significance of Panereatie Duct Visualization in Choledochography Via T-tube
, 百拇医药
Li Xu,Wang Yu,Tian Fuzhou,et al,Cenfer of General Surgery,General Hospital of Chengdu Military Command,Chengdu 610083
Abstract:Among 1687 patients who underwent T-tube Choledo chography during past 17 years,279 patients had their pancreatic duct visualiged.of then,69 cases had hisfory of pancreatitis(25%),while in patients without panereatic visualigation,there were only 133 cases had the hisfory of panereafitis(12.9%).The incidence of pancreafitis was Significantly different.befween two groups and the angks of pancretobiliary juncfion were markedly different as well(P<0.001).The auther considered that the cause of pancreatic duct visualizaation is the dysfunction of ampullar septum.The dysfunction of ampullar septum can induce bile reflux to the pancreatic duct,especially when obstruction of lower portion of common bile duct appeared,which may be caused by many factors,such as gall stone impaction,oddi's sphincter spasm and edema etc.As a result of bile reflux to pancreatic duct,pancreatitis may occured and the greater junction angle of pancreaticobiliary duct may play an important role in dysfunction of ampuller septum.
, 百拇医药
Key words:Pancreatitis Choledochography Ampullar septum
胆道术后行T管造影检查已成一种常规，其目的在于证实是否还存在术后残石，及胆道是否通畅等。在临床上，常发现在行T管造影时，胰管同时显影，这种情况的出现 有何意义，其产生的机理如何，目前尚未见文献报道，本文就此进行了回顾性研究。
1 临床资料
本文收集了本院1980年3月～1997年2月1687例行T管造影的病例资料，排除光片质量不能评判的382例，实际收录1305例。其中男性618例，女性687例，男女之比为0.91，年龄12～87岁，平均53.6岁。
1.1 记录指标
1.1.1 记录T管造影同时胰管显影的病例数，并由此分为胰管显影组与胰管未显影组(对照组)见表1。
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1.1.2 胰腺炎的诊断。所收录的病例按以下三条标准诊断胰腺炎：(1)既往有胰腺炎病史，经住院证实；(2)既往有上腹痛等胰腺炎表现，ERCP检查显示典型的胰腺炎征象如胰管扩张，僵直，管腔内有结石等。可以证明既往曾发作过胰腺炎；(3)进行ERCP检查时无胰腺炎，但在造影后1～9年随访过程中发生胰腺炎者(不包括造影当时引起的胰腺炎)。根据上述标准符合任何一条者即可诊断为胰腺炎，记录两组中具有胰腺炎过去病史的病例数(见表1)。1.1.3 测量胰管显影组共同通道长度，选出其中>15mm的病例(AJPB)。
1.1.4 测量胰管显影组之胆胰管汇合角度见表2。
表1 胰管显影及胰腺炎的发病情况 项 目
有胰腺炎
无胰腺炎
合 计
, 百拇医药
胰管显影组
69(58)
207△(187)*
276(245)
对照组
133
896
1029
合计
202(191)
1103(1083)
1305(1272)
, 百拇医药
注：括号内数据为排除AJPB病例后的校正病例数。 △为胰管显影组与对照组相较χ2＝23.4，P<0.005。
*为排除AJPB因素后两组较χ2＝17.0，P<0.005。
表2 胰管显影组胆胰管汇合角度 项 目
有胰腺炎
无胰腺炎
合计
例数
69
207
276
, http://www.100md.com
角度(均值)
43.45°±33.61°
23.73±16.92°*
角度点均值
34.19°±21.57°
*有胰腺炎组与无胰腺炎组相较U=4.60 P<0.0012 结 果
2.1 有胰管显影者276例，其中69例发生过胰腺炎，占25.0%。无胰管显影者1029例，其中133例发生过胰腺炎，占12.9%，经统计学处理后，发现有胰管显影的患者合并胰腺炎显著高于无胰管显影者见表1。
2.2 经X光片测量，发现有31例是胆胰共同通道异常(AJPB)，其中11例合并胰腺炎，20例无胰腺炎发生，排除AJPB后，有胰管显影的患者合并胰腺炎仍显著高于胰管未显影者(P<0.005)。
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2.3 276例胰管显影病例均测量其胆胰汇合角度其均值为34.19°±21.57°，69例发生过胰腺炎的患者其角度均值为43.35°±33.61°，而不伴胰腺炎者角度均值为11.73°±6.92°。经U检验，P<0.001，二者有显著性差异。
3 讨 论
众所周知，T管造影时，造影剂在充满肝内胆管后，开始由上向下流向胆管远端而排入十二指肠，一般不会形成胰管显影，但本组约21%的病人出现胰管同时显影，原因何在?从流体力学原理看，必定在胆管下端有某种程度的梗阻，同时胰腺管开口是在这种梗阻上方。此种病人，胆胰返流机会多，而胆胰返流则被认为是胰腺炎的一个引发因素[1]。
胰腺炎的发病机理、具体机制目前仍在探索之中，而胆道梗阻造成胆汁返流入胰管能引发胰腺炎已是不可争辨的事实。早在1901年，Opic[2]就提出了共同通道学说( common channel theory)，首次建立了胆道疾患同胰腺炎间的联系。后来Relly[3]等证实了胆总管下端结石梗阻同胆汁向胰管返流有关。目前认为胆源性胰腺炎的发生有三个重要因素：共同通道的存在，共同通道的阻塞及胆汁返流入胰管。前二个因素是造成胆汁返流的基础，而胆汁返流入胰管又是引发胰腺炎的关键步骤。但是在临床上，我们发现很多存在共同通道及阻塞的病人并未发生胰腺炎，其原因何在?自Babbit[4]首次报道胆胰合流异常(Anomalous Junction of Pancreaticobiliary duct，即AJPB)以来，AJPB与胰腺炎的关系逐渐受到重视。据文献报道[5]，AJPB合并胰腺炎最高发病率达77.8%，认为其病因主要是胆汁向胰管内返流。因此是否存在AJPB似乎成为影响胰腺炎发病与否的一个主要因素。
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在本研究中我们发现，胆道术后行“T”管造影发生胰管显影的病人合并胰腺炎的发病率显著高于对照组。对这现象的解释，开始认为是由AJPB的引起，但是排除AJPB病例后，经统计学处理，发现胰管显影组的病人合并胰腺炎的发病率仍显著高于对照组，显然，AJPB在胰管显影组中并非是引起胰腺炎发病率高的唯一主要原因。同时说明，“T”管造影时胰管显影这一现象同胰腺炎的发生有着某种程度上的联系。而这种联系的基础是什么呢?
我们认为，“T”管造影发生胰管显影的病例可能与壶腹隔膜功能缺陷有关。所谓壶腹隔膜[6]，即为在主胰管开口处与胆总管之间的一层很薄的隔膜组织。在正常情况下，壶腹隔膜可将胰管口遮盖，具有活瓣功能，胰管内液体出来时很易将其推开，而胆汁向胰管内流动时，则推动隔膜关闭胰管口，因此在正常情况下，隔膜功能完全，胆汁不易返流入胰管。但是在隔膜功能缺陷时，其抗返流作用减弱，在某些原因如结石嵌顿，乳头水肿痉挛等造成胆道阻塞时，胆汁易返流入胰管内，激活胰酶，造成胰腺炎。也正是这种隔膜功能缺陷，在“T”管造影时，使得造影剂能从胆道进入胰管，从而使胰管显影。因此，胰管显影这一现象所包含的可能是隔膜功能缺陷致胆汁易于返流从而发生胰腺炎这一事实。
, 百拇医药
引起壶腹隔膜功能缺陷因素目前鲜见报道，在我们的研究中[7]，发现胆胰汇合位置高，胆胰管汇合角度大，汇合前缺乏平行走行阶段等因素与之有关。据报道，壶腹隔膜构造完整的新鲜人尸体标本其胆、胰管汇合角度小(9.52°±4.61°)，而有缺陷的标本汇合角度较大(37.50°±10.61°)。本研究中，胰管显影组汇合角度均值为(34.19°±21.57°)，显著高于隔完整标本的汇合角度，与有隔膜缺陷的标本汇合角度相近，相差无显著性。同时发现胰管显影组中，发生过胰腺炎的病例，其胆胰汇合角度显著大于未发生过胰腺炎的病例，揭示胰腺炎同较大的胆胰管汇合角度关系密切，而较大的胆胰管汇合角度又同隔膜功能缺陷有密切联系。遗憾的是，本文未能测量对照组胆胰管汇合角度(因为对照组胰管未显影无从测量胆胰管汇合角度)，否则通过对比这二者之间的关系，其结果将更具说服力。
当然，“T”管造影时胰管显影的病例其胰腺炎发病率高这一现象是否确实由隔膜功能缺陷引起，还有待于进一步的研究。这种隔膜缺陷同AJPB的关系，以及产生它的原因也还需要继续探索，对于合并胰管显影而未发生过胰腺炎的病例，还应作长期随防，进行前瞻性研究，从而更深入的揭出产生这一现象的实质。
, 百拇医药
参考文献
[1] 田伏洲，王茂旭，王建中等.胰胆管合流异常与胰腺炎的关系.中华外科杂志，1995，33(6)∶345
[2] Relly TR.Gallstone Pancreatitis.Arch Surg,1974，109∶294
[3] Allou E,Bronk EA,Fabef CE,et al.J Pedia Rung,1987,22∶960
[4] Ballite P.Congenital choledochal cyste,Ann Radiol,1960,12∶231
[5] 石景森，卢云，胰胆管合流异常的临床意义及处理.普外基础与临床杂志，1997,4(4)∶ 227
[6] 黎介寿,等主编,手术学全集(普通外科卷)第1版,北京:人民军医出版社,1996,657
[7] 黎冬暄，田伏洲，李旭等，胆胰合流部解剖特点及其意义.四川医学，1998，19(1)∶657, 百拇医药
单位：成都军区总医院普外中心(610083)
关键词：胰腺炎；胆管造影术；壶腹隔膜
重庆医学990407 摘 要 本文通过对17年间行“T”管造影的1687例患者的系统性回顾分析，发现有276例患者胰管同时显影，其中69例具有胰腺炎病史，达25%，而无胰管显影的1029例患者中有133例具有胰腺炎病史，达12.9%；二者间具有显著性差异。在胰管显影的病例中，发生过胰腺炎的患者其胆胰汇合角度显著高于未发生过胰腺炎患者的胆胰汇合角度(P<0.001)。作者认为：“T”管造影发生胰管同时显影的病例可能与壶腹隔膜功能缺陷有关，特别是在一些因素作用下，如多种情况造成的胆总管末端梗阻时，胆汁更易返流入胰管内，造成胰腺炎。而胆胰管汇合角度大则可能是造成壶腹隔膜缺陷的重要原因。
The Clinical Significance of Panereatie Duct Visualization in Choledochography Via T-tube
, 百拇医药
Li Xu,Wang Yu,Tian Fuzhou,et al,Cenfer of General Surgery,General Hospital of Chengdu Military Command,Chengdu 610083
Abstract:Among 1687 patients who underwent T-tube Choledo chography during past 17 years,279 patients had their pancreatic duct visualiged.of then,69 cases had hisfory of pancreatitis(25%),while in patients without panereatic visualigation,there were only 133 cases had the hisfory of panereafitis(12.9%).The incidence of pancreafitis was Significantly different.befween two groups and the angks of pancretobiliary juncfion were markedly different as well(P<0.001).The auther considered that the cause of pancreatic duct visualizaation is the dysfunction of ampullar septum.The dysfunction of ampullar septum can induce bile reflux to the pancreatic duct,especially when obstruction of lower portion of common bile duct appeared,which may be caused by many factors,such as gall stone impaction,oddi's sphincter spasm and edema etc.As a result of bile reflux to pancreatic duct,pancreatitis may occured and the greater junction angle of pancreaticobiliary duct may play an important role in dysfunction of ampuller septum.
, 百拇医药
Key words:Pancreatitis Choledochography Ampullar septum
胆道术后行T管造影检查已成一种常规，其目的在于证实是否还存在术后残石，及胆道是否通畅等。在临床上，常发现在行T管造影时，胰管同时显影，这种情况的出现 有何意义，其产生的机理如何，目前尚未见文献报道，本文就此进行了回顾性研究。
1 临床资料
本文收集了本院1980年3月～1997年2月1687例行T管造影的病例资料，排除光片质量不能评判的382例，实际收录1305例。其中男性618例，女性687例，男女之比为0.91，年龄12～87岁，平均53.6岁。
1.1 记录指标
1.1.1 记录T管造影同时胰管显影的病例数，并由此分为胰管显影组与胰管未显影组(对照组)见表1。
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1.1.2 胰腺炎的诊断。所收录的病例按以下三条标准诊断胰腺炎：(1)既往有胰腺炎病史，经住院证实；(2)既往有上腹痛等胰腺炎表现，ERCP检查显示典型的胰腺炎征象如胰管扩张，僵直，管腔内有结石等。可以证明既往曾发作过胰腺炎；(3)进行ERCP检查时无胰腺炎，但在造影后1～9年随访过程中发生胰腺炎者(不包括造影当时引起的胰腺炎)。根据上述标准符合任何一条者即可诊断为胰腺炎，记录两组中具有胰腺炎过去病史的病例数(见表1)。1.1.3 测量胰管显影组共同通道长度，选出其中>15mm的病例(AJPB)。
1.1.4 测量胰管显影组之胆胰管汇合角度见表2。
表1 胰管显影及胰腺炎的发病情况 项 目
有胰腺炎
无胰腺炎
合 计
, 百拇医药
胰管显影组
69(58)
207△(187)*
276(245)
对照组
133
896
1029
合计
202(191)
1103(1083)
1305(1272)
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注：括号内数据为排除AJPB病例后的校正病例数。 △为胰管显影组与对照组相较χ2＝23.4，P<0.005。
*为排除AJPB因素后两组较χ2＝17.0，P<0.005。
表2 胰管显影组胆胰管汇合角度 项 目
有胰腺炎
无胰腺炎
合计
例数
69
207
276
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角度(均值)
43.45°±33.61°
23.73±16.92°*
角度点均值
34.19°±21.57°
*有胰腺炎组与无胰腺炎组相较U=4.60 P<0.0012 结 果
2.1 有胰管显影者276例，其中69例发生过胰腺炎，占25.0%。无胰管显影者1029例，其中133例发生过胰腺炎，占12.9%，经统计学处理后，发现有胰管显影的患者合并胰腺炎显著高于无胰管显影者见表1。
2.2 经X光片测量，发现有31例是胆胰共同通道异常(AJPB)，其中11例合并胰腺炎，20例无胰腺炎发生，排除AJPB后，有胰管显影的患者合并胰腺炎仍显著高于胰管未显影者(P<0.005)。
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2.3 276例胰管显影病例均测量其胆胰汇合角度其均值为34.19°±21.57°，69例发生过胰腺炎的患者其角度均值为43.35°±33.61°，而不伴胰腺炎者角度均值为11.73°±6.92°。经U检验，P<0.001，二者有显著性差异。
3 讨 论
众所周知，T管造影时，造影剂在充满肝内胆管后，开始由上向下流向胆管远端而排入十二指肠，一般不会形成胰管显影，但本组约21%的病人出现胰管同时显影，原因何在?从流体力学原理看，必定在胆管下端有某种程度的梗阻，同时胰腺管开口是在这种梗阻上方。此种病人，胆胰返流机会多，而胆胰返流则被认为是胰腺炎的一个引发因素[1]。
胰腺炎的发病机理、具体机制目前仍在探索之中，而胆道梗阻造成胆汁返流入胰管能引发胰腺炎已是不可争辨的事实。早在1901年，Opic[2]就提出了共同通道学说( common channel theory)，首次建立了胆道疾患同胰腺炎间的联系。后来Relly[3]等证实了胆总管下端结石梗阻同胆汁向胰管返流有关。目前认为胆源性胰腺炎的发生有三个重要因素：共同通道的存在，共同通道的阻塞及胆汁返流入胰管。前二个因素是造成胆汁返流的基础，而胆汁返流入胰管又是引发胰腺炎的关键步骤。但是在临床上，我们发现很多存在共同通道及阻塞的病人并未发生胰腺炎，其原因何在?自Babbit[4]首次报道胆胰合流异常(Anomalous Junction of Pancreaticobiliary duct，即AJPB)以来，AJPB与胰腺炎的关系逐渐受到重视。据文献报道[5]，AJPB合并胰腺炎最高发病率达77.8%，认为其病因主要是胆汁向胰管内返流。因此是否存在AJPB似乎成为影响胰腺炎发病与否的一个主要因素。
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在本研究中我们发现，胆道术后行“T”管造影发生胰管显影的病人合并胰腺炎的发病率显著高于对照组。对这现象的解释，开始认为是由AJPB的引起，但是排除AJPB病例后，经统计学处理，发现胰管显影组的病人合并胰腺炎的发病率仍显著高于对照组，显然，AJPB在胰管显影组中并非是引起胰腺炎发病率高的唯一主要原因。同时说明，“T”管造影时胰管显影这一现象同胰腺炎的发生有着某种程度上的联系。而这种联系的基础是什么呢?
我们认为，“T”管造影发生胰管显影的病例可能与壶腹隔膜功能缺陷有关。所谓壶腹隔膜[6]，即为在主胰管开口处与胆总管之间的一层很薄的隔膜组织。在正常情况下，壶腹隔膜可将胰管口遮盖，具有活瓣功能，胰管内液体出来时很易将其推开，而胆汁向胰管内流动时，则推动隔膜关闭胰管口，因此在正常情况下，隔膜功能完全，胆汁不易返流入胰管。但是在隔膜功能缺陷时，其抗返流作用减弱，在某些原因如结石嵌顿，乳头水肿痉挛等造成胆道阻塞时，胆汁易返流入胰管内，激活胰酶，造成胰腺炎。也正是这种隔膜功能缺陷，在“T”管造影时，使得造影剂能从胆道进入胰管，从而使胰管显影。因此，胰管显影这一现象所包含的可能是隔膜功能缺陷致胆汁易于返流从而发生胰腺炎这一事实。
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引起壶腹隔膜功能缺陷因素目前鲜见报道，在我们的研究中[7]，发现胆胰汇合位置高，胆胰管汇合角度大，汇合前缺乏平行走行阶段等因素与之有关。据报道，壶腹隔膜构造完整的新鲜人尸体标本其胆、胰管汇合角度小(9.52°±4.61°)，而有缺陷的标本汇合角度较大(37.50°±10.61°)。本研究中，胰管显影组汇合角度均值为(34.19°±21.57°)，显著高于隔完整标本的汇合角度，与有隔膜缺陷的标本汇合角度相近，相差无显著性。同时发现胰管显影组中，发生过胰腺炎的病例，其胆胰汇合角度显著大于未发生过胰腺炎的病例，揭示胰腺炎同较大的胆胰管汇合角度关系密切，而较大的胆胰管汇合角度又同隔膜功能缺陷有密切联系。遗憾的是，本文未能测量对照组胆胰管汇合角度(因为对照组胰管未显影无从测量胆胰管汇合角度)，否则通过对比这二者之间的关系，其结果将更具说服力。
当然，“T”管造影时胰管显影的病例其胰腺炎发病率高这一现象是否确实由隔膜功能缺陷引起，还有待于进一步的研究。这种隔膜缺陷同AJPB的关系，以及产生它的原因也还需要继续探索，对于合并胰管显影而未发生过胰腺炎的病例，还应作长期随防，进行前瞻性研究，从而更深入的揭出产生这一现象的实质。
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参考文献
[1] 田伏洲，王茂旭，王建中等.胰胆管合流异常与胰腺炎的关系.中华外科杂志，1995，33(6)∶345
[2] Relly TR.Gallstone Pancreatitis.Arch Surg,1974，109∶294
[3] Allou E,Bronk EA,Fabef CE,et al.J Pedia Rung,1987,22∶960
[4] Ballite P.Congenital choledochal cyste,Ann Radiol,1960,12∶231
[5] 石景森，卢云，胰胆管合流异常的临床意义及处理.普外基础与临床杂志，1997,4(4)∶ 227
[6] 黎介寿,等主编,手术学全集(普通外科卷)第1版,北京:人民军医出版社,1996,657
[7] 黎冬暄，田伏洲，李旭等，胆胰合流部解剖特点及其意义.四川医学，1998，19(1)∶657, 百拇医药