肺心病患者下呼吸道真菌感染分析
作者：黄 勇 杨肇亨
单位：第三军医大学大坪医院呼吸内科(400042)
关键词：
重庆医学990444 近20年来，深部真菌感染的发生率逐年增加，而肺深部真菌感染又占全身深部真菌感染的60%以上[1]，其影响因素是多方面的。慢性肺原性心脏病(以下简称肺心病)患者涉及其中多个因素，故此将其作为代表，对下呼吸道真菌感染作一些分析。
1 材料与方法
1.1 标本来源 我科从1997年7月～12月共收治肺心病患者54例，诊断符合1977年全国肺心病学术会议修订的慢性肺原性心脏病诊断标准。其中男性43例，女性11例。年龄29～88岁，平均68.44岁。留取标本方法采用连续3天晨起后用生理盐水漱口3次，用力从深部咯痰后送检。
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1.2 真菌检查方法 标本经无菌盐水洗涤后，接种于含氯霉素(50μg/ml)的葡萄糖蛋白胨琼脂培养基，37℃培养。菌种鉴定依据典型菌落的形态特征，滴加氢氧化钾后直接光镜检查，米粉吐温琼脂培养及同化试验。已感染患者复检根据原有菌种类型，以相应处理后直接光镜检查为主。连续3次有同一种真菌的结果计为1例有效标本。具体操作按照标准方法进行[2]。
2 结 果
本组患者入院后均接受静脉用药，13例患者痰标本中检出了真菌，占24.07%，入院次日查见5例，占38.46%，院外曾不同程度地使用过青霉素、氨苄青霉素、头孢唑啉等抗生素，均未使用糖皮质激素；入院后查见8例，占61.54%，此前曾分别使用了亚胺硫霉素、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢唑啉及环丙沙星等抗生素。7例因喘累严重，肺部闻及哮鸣音，使用了3～7天的地塞米松(一般用量10mg/日)。抗真菌治疗采用氟康唑150mg口服，每日1次，连续7日。2例患者死于肺心病肺、心功能失代偿后并发的上消化道大出血和多器官功能衰竭，其余均好转出院。肺心病患者者痰真菌检查结果见表1。
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表1肺心病患者痰真菌检查结果
白色念球菌
热带念球菌
曲霉菌
总计
株数
13
5
1
2
21
%
61.91
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23.81
4.76
9.52
100
3 讨 论
下呼吸道真菌感染多为条件致病菌，如念珠菌、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌等。肺心病患者基础疾病重，病程长，老年患者多，久病体弱，营养状况不佳，治疗过程中反复使用过多种广谱抗生素，特别是以硫霉素、第三代头孢菌素及氟喹诺酮类为代表的高档广谱抗生素，及对部分喘息性支气管炎患者使用糖皮质激素，使机体免疫功能降低，也抑制了正常菌丛的生长，从而使菌群失调，真菌有机会过度繁殖，所以条件致病性真菌感染率呈逐年上升趋势，本组资料的检出率为24.07%，文献报告的最高发病率已达到30%以上[3]。
我国下呼吸道检出的真菌中，念珠菌和曲霉菌占绝大多数。本调查中检查出了念珠菌和曲霉菌，与某些资料相一致[4]，其中念珠菌占90.48%，曲霉菌占9.52%，念珠菌属中又以白色念珠菌和热带念珠菌为主，分别为61.91%、23.81%。白色念珠菌的检出率高，不仅因为有较高的正常带菌率[5，6]，而且因为其细胞壁含甘露糖，能增加粘附能力，在组织内以菌丝体形式存在，不易被吞噬。真菌的检出时间多在入院以后，提示广谱抗生素、糖皮质激素等的使用及其他医源性因素在真菌感染的发生中起着重要的作用。5例(38.46%)在入院次日即检出真菌，提示不正规的院外抗生素使用也是真菌感染增加的一个原因。减少真菌感染除严格按照指征使用不同档次、不同抗菌谱的抗生素及糖皮质激素外，对于可疑感染者，可以使用氟康唑150mg口服，每日1次，连续3日进行预防治疗。抗真菌治疗可以使用氟康唑、大蒜素等，并同时作好地支持治疗。
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判断真菌感染应根据培养和直接镜检结果，结合临床症状综合分析。我国1984～1985年在28个省市自治区所作的调查中发现健康成年人口咽部白色念珠菌率为7.08%，而住院患者的带菌率则高达24.11%[6]。且肺部真菌感染并无特异的症状、体征及胸片依据。所以，检出真菌并不意味患者一定有下呼吸道的真菌感染。通常的方法是先排除口咽部真菌感染的可能性，并按照规范方法留取痰标本，连续送检三次均有同一种真菌，再结合临床有真菌的易感因素，并出现咳嗽、咯白色粘痰或脓痰、及咯血、胸痛、发热等症状，尤其是经过有力的抗生素治疗，症状仍无明显缓解，血象又不高的，才作出诊断。但在使用抗真菌药物后，由于真菌培养周期较长，与抗真菌治疗一般疗程较短有矛盾，故可根据原有菌种特征直接镜检，连续2次即可。
参考文献
[1] 杜斌，张海涛，陈德昌等.3447例尸检病例的深部真菌感染分析，中华医学杂志。1996,76(5):352
, http://www.100md.com
[2] 叶应妩，王毓三主编，全国临床检验操作规程.第1版。南京：东南大学出版社，1991，365
[3] 于润江，陈文彬，雷振之等.支气管-肺感染的化学治疗.中国实用内科杂志，1995，15(10)：579
[4] 王刚生，南国荣，王恒法等.条件致病性真菌深部感染342例临床与实验室分析，河北医药.1990，12(5)：263
[5] 闻心培，梁显泉，瘳景峰等.84例慢性阻塞性肺疾病患者咽部寄殖菌的改变.贵阳医学院学报.1995，20(1)：44
[6] 秦启贤，秦立模，王家俊.我国人群念珠菌带菌率调查.中国皮肤性病学杂志.1990，4(3)：131
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单位：第三军医大学大坪医院呼吸内科(400042)
关键词：
重庆医学990444 近20年来，深部真菌感染的发生率逐年增加，而肺深部真菌感染又占全身深部真菌感染的60%以上[1]，其影响因素是多方面的。慢性肺原性心脏病(以下简称肺心病)患者涉及其中多个因素，故此将其作为代表，对下呼吸道真菌感染作一些分析。
1 材料与方法
1.1 标本来源 我科从1997年7月～12月共收治肺心病患者54例，诊断符合1977年全国肺心病学术会议修订的慢性肺原性心脏病诊断标准。其中男性43例，女性11例。年龄29～88岁，平均68.44岁。留取标本方法采用连续3天晨起后用生理盐水漱口3次，用力从深部咯痰后送检。
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1.2 真菌检查方法 标本经无菌盐水洗涤后，接种于含氯霉素(50μg/ml)的葡萄糖蛋白胨琼脂培养基，37℃培养。菌种鉴定依据典型菌落的形态特征，滴加氢氧化钾后直接光镜检查，米粉吐温琼脂培养及同化试验。已感染患者复检根据原有菌种类型，以相应处理后直接光镜检查为主。连续3次有同一种真菌的结果计为1例有效标本。具体操作按照标准方法进行[2]。
2 结 果
本组患者入院后均接受静脉用药，13例患者痰标本中检出了真菌，占24.07%，入院次日查见5例，占38.46%，院外曾不同程度地使用过青霉素、氨苄青霉素、头孢唑啉等抗生素，均未使用糖皮质激素；入院后查见8例，占61.54%，此前曾分别使用了亚胺硫霉素、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢唑啉及环丙沙星等抗生素。7例因喘累严重，肺部闻及哮鸣音，使用了3～7天的地塞米松(一般用量10mg/日)。抗真菌治疗采用氟康唑150mg口服，每日1次，连续7日。2例患者死于肺心病肺、心功能失代偿后并发的上消化道大出血和多器官功能衰竭，其余均好转出院。肺心病患者者痰真菌检查结果见表1。
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表1肺心病患者痰真菌检查结果
白色念球菌
热带念球菌
曲霉菌
总计
株数
13
5
1
2
21
%
61.91
, http://www.100md.com
23.81
4.76
9.52
100
3 讨 论
下呼吸道真菌感染多为条件致病菌，如念珠菌、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌等。肺心病患者基础疾病重，病程长，老年患者多，久病体弱，营养状况不佳，治疗过程中反复使用过多种广谱抗生素，特别是以硫霉素、第三代头孢菌素及氟喹诺酮类为代表的高档广谱抗生素，及对部分喘息性支气管炎患者使用糖皮质激素，使机体免疫功能降低，也抑制了正常菌丛的生长，从而使菌群失调，真菌有机会过度繁殖，所以条件致病性真菌感染率呈逐年上升趋势，本组资料的检出率为24.07%，文献报告的最高发病率已达到30%以上[3]。
我国下呼吸道检出的真菌中，念珠菌和曲霉菌占绝大多数。本调查中检查出了念珠菌和曲霉菌，与某些资料相一致[4]，其中念珠菌占90.48%，曲霉菌占9.52%，念珠菌属中又以白色念珠菌和热带念珠菌为主，分别为61.91%、23.81%。白色念珠菌的检出率高，不仅因为有较高的正常带菌率[5，6]，而且因为其细胞壁含甘露糖，能增加粘附能力，在组织内以菌丝体形式存在，不易被吞噬。真菌的检出时间多在入院以后，提示广谱抗生素、糖皮质激素等的使用及其他医源性因素在真菌感染的发生中起着重要的作用。5例(38.46%)在入院次日即检出真菌，提示不正规的院外抗生素使用也是真菌感染增加的一个原因。减少真菌感染除严格按照指征使用不同档次、不同抗菌谱的抗生素及糖皮质激素外，对于可疑感染者，可以使用氟康唑150mg口服，每日1次，连续3日进行预防治疗。抗真菌治疗可以使用氟康唑、大蒜素等，并同时作好地支持治疗。
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判断真菌感染应根据培养和直接镜检结果，结合临床症状综合分析。我国1984～1985年在28个省市自治区所作的调查中发现健康成年人口咽部白色念珠菌率为7.08%，而住院患者的带菌率则高达24.11%[6]。且肺部真菌感染并无特异的症状、体征及胸片依据。所以，检出真菌并不意味患者一定有下呼吸道的真菌感染。通常的方法是先排除口咽部真菌感染的可能性，并按照规范方法留取痰标本，连续送检三次均有同一种真菌，再结合临床有真菌的易感因素，并出现咳嗽、咯白色粘痰或脓痰、及咯血、胸痛、发热等症状，尤其是经过有力的抗生素治疗，症状仍无明显缓解，血象又不高的，才作出诊断。但在使用抗真菌药物后，由于真菌培养周期较长，与抗真菌治疗一般疗程较短有矛盾，故可根据原有菌种特征直接镜检，连续2次即可。
参考文献
[1] 杜斌，张海涛，陈德昌等.3447例尸检病例的深部真菌感染分析，中华医学杂志。1996,76(5):352
, http://www.100md.com
[2] 叶应妩，王毓三主编，全国临床检验操作规程.第1版。南京：东南大学出版社，1991，365
[3] 于润江，陈文彬，雷振之等.支气管-肺感染的化学治疗.中国实用内科杂志，1995，15(10)：579
[4] 王刚生，南国荣，王恒法等.条件致病性真菌深部感染342例临床与实验室分析，河北医药.1990，12(5)：263
[5] 闻心培，梁显泉，瘳景峰等.84例慢性阻塞性肺疾病患者咽部寄殖菌的改变.贵阳医学院学报.1995，20(1)：44
[6] 秦启贤，秦立模，王家俊.我国人群念珠菌带菌率调查.中国皮肤性病学杂志.1990，4(3)：131
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