自发性脑出血急性期的死因分析
作者：朱晓华 唐素珍
单位：重庆市第三人民医院(400014)
关键词：
重庆医学990441 在脑血管疾病中，脑出血死亡率最高，从前瞻性观点来分析众多致自发性脑出血急性期的死亡因素，对降低脑出血的死亡率是非常重要的。本文将重点分析影响自发性脑出血急性期临床死亡的主要相关因素。
1 资料和方法
1.1 临床资料 全部病例系我院神经科1997年元～1998年12月收入住院的自发性脑出血患者147例。其中男性77例，女性70例。年龄28～86岁，平均年龄64.21岁。共死亡43例(男性22例，女性21例)。全部病例均作头部CT扫描确诊，符合全国第四届脑血管疾病学术会议修定的脑出血诊断标准。
, 百拇医药 1.1.1 意识状态 有意识障碍者118例(嗜睡～昏迷)，死亡41例。无意识障碍者29例，死亡2例。二者病死率有显著差异(P<0.001)。有16例发病即有意识障碍，GCS<10分者全部死亡。
1.1.2 瞳孔变化 有瞳孔变化者43例，死亡33例，其中发病后6小时内有瞳孔变化者15例(散大5例，不等大10例)全部死亡。无瞳孔变化者104例，死亡10例。二组病死率有显著差异(P<0.001)。
1.1.3 血压 血压增高者112例，死亡34例。其中5例发病后血压持续在30/7kPa以上均死亡。无血压增高者35例，死亡9例。二者病死率无显著差异(P>0.05)。
1.1.4 抽搐 有抽搐发作者15例(其中8例为首发症状)，死亡5例。15例中有6例为大发作或频繁发作就死亡4例。无抽搐发作者132例，死亡38例。有抽搐者和无抽搐者的病死率有显著差异(P<0.001)。
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1.1.5 消化道出血 并发上消化道出血者34例，死亡27例(其中20例于二周内死亡)。无上消化道出血者113例，死亡16例。二者病死率有显著差异(P<0.001)。
1.1.6 血糖 血糖增高者38例，死亡9例。无血糖增高者109例，死亡34例。二者病死率有显著差异(P<0.001)。
1.1.7 感染 肺部感染48例，死亡27例。无肺部感染者99例，死亡16例。二者病死率有显著差异(P<0.001)。泌尿系感染42例，死亡20例。无感染者105例，死亡32例。二者病死率有差异(P<0.05)。
1.1.8 酸碱及水电解质失衡 酸碱及水电解质失衡者32例，死亡16例(其中仅1例因酸碱及电解质失衡死亡)。无水电解质及酸碱失衡者115例，死亡27例。二者病死率有显著差异(P<0.01)。
1.1.9 肾功能 肾功能异常者35例，死亡5例，无肾功能异常者112例，死亡38例。二者病死率有显著差异(P<0.05)。
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1.1.10 心脏病变 有心脏病变者94例，死亡33例(其中5例直接死于心脏病变)。无心脏病变者53例，死亡10例。二者病死率有差异(P<0.05)。
1.1.11 多脏器功能衰竭(MOF) 本组有14例因MOF死亡，占全组43例死亡人数的32.56%。其有12例≥3个器官功能衰竭(占MOF死亡人数的85.71%)。
1.1.12 出血量 按多田式计算法测出血量；(1)<20ml者87例，死亡14例。(2)20ml～40ml者37例，死亡13例。(3)40ml～60ml者21例，死亡14例。(4)>60ml者2例均死亡。1组病死率显著低于2组(P<0.05)。2组病死率又低于3组(P4<0.05)。3组和4组的病死率无显著差异(P>0.05)。
1.1.13 出血部位 壳核出血106例，死亡35例。其中破入脑室系统46例，死亡27例。丘脑出血31例，死亡7例，其中破入脑室系统者19例，死亡3例。脑叶出血5例，死亡1例。小脑出血2例(出血量<10ml)，脑干出血1例(出血量<3ml)和原发性脑室出血2例(出血量<20ml)均存活。壳核出血破入脑室的病死率高于未破入脑室者(P<0.001)。丘脑出血破入脑室的病死率和未破入脑室者无显著差异(P>0.05)。丘脑出血破入脑室的发生率高于壳核出血(P<0.01)。而壳核出血破入脑室的病死率却高于丘脑出血(P<0.01)。
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2 统计学方法
本组病例的数据采用X2检验对致死因素进行比较分析。
3 讨 论
影响自发性脑出血急性期死亡的因素众多，这些因素间有着密切联系并相互影响，对患者生命构成严重威胁。本组病例的病死率高达29.25%。脑出血后的意识状态能直接表明脑损害的程度。本组有意识障碍者的病死率显著高于无意识障碍者(P<0.01)。有16例发病后即发生昏迷，GCS<10分者均死亡。说明意识障碍发生越早程度越深者预后越差。有学者把意识状态视作推断预后的关键或首要因素，甚至是唯一有价值推断预后的因素。早期发生瞳孔变化预示脑干网状结构及生命中枢受到重度损害。本组有15例患者在6小时内发生瞳孔变化者全部死亡。说明瞳孔变化发生得越早预后越差。从本组资料看脑出血患者发病前有否高血压对病死率无显著影响(P>0.05)。而发病后有5例患者血压持续在30/17kPa以上均死亡。因发病后血压增高易发生脑水肿和血肿扩大，以致产生严重的高颅压使病情恶化，病死率增高。抽搐发作常在脑出血早期发生或为首发症状。也是脑出血的常见并发症之一。本组有6例大发作或频繁发作者中有4例死亡。可见抽搐发作引起缺氧使脑损害加重预后恶劣。要降低死亡率必须控制抽搐发作。上消化道出血是脑出血急性期又一严重并发症。本组死亡27例，其中20例在二周内死亡(病死率达74.1%)。说明上消化道出血是脑出血急性期死亡的主要原因，发生越早病死率越高。大多数资料提示伴随急性脑血管病发生的血糖增高是一种表面现象，并不直接影响病人的预后。本组资料也得出同一结论，有血糖增高者病死率高于无血糖增高者(P<0.001)；但是，却无1例是因血糖增高直接致死。说明血糖增高对出血的预后有影响，而不是直接致死因素。感染是脑出血常见的并发症。其中肺部感染为首位，其次为尿路感染。脑出血病人多为年龄较大的中老年人，存在不同程度的心肺功能低下和慢性肺部疾病。出血后由于意识障碍、卧床、误吸、放置尿管等因素易并发肺部和尿路感染。若防治不及时易致患者死亡，感染常常是脑出血患者死亡的重要原因。本组有感染组病死率明显高于无感染组。因此，早期及时抗感染治疗对降低脑出血的死亡率是非常重要的。由于脑出血患者常发生呼吸功能异常致CO2排除过多或氧含量过低而出现不同形式的酸碱失衡。在抢救治疗过程中应用脱水剂和其它不适当的药物也极易发生水电解质失衡和肾功能损害。本组病例有否酸碱和水电解质失衡及肾功能损害其病死率有显著差异(P<0.01)，但没有1例患者直接死于酸碱和水电解质失衡。说明酸碱和水电解质失衡会加重脑损害，严重威胁患者的生命预后，却不是脑出血患者死亡的直接因素。本组脑出血患者有94例并发有心脏病变，死亡33例。其中5例死于心脏病变，占本组脑出血患者死亡人数的11.63%，与文献报道卒中死亡和心脏病变相关者占12%～17%相符合。脑出血患者有心脏病时要及时治疗，避免因心脏病变突然死亡。本组43例死亡者中有MOF14例，占死亡人数的32.56%。预示MOF是脑出血患者死亡的重要因素。并发MOF与中老年人重要器官储备功能减退、继发感染、发病后忽略了监测各器官功能和治疗不当等因素有关。近年来还认为发生MOF与诸多生物活性物质有关。过去一般认为脑出血以脑叶出血预后较好，而丘脑、脑干和小脑出血预后凶险。近年来由于CT技术的应用使许多丘脑、脑干和小脑出血者能得到及时正常治疗仍可存活，部分可以完全恢复。本组小脑出血、脑干出血和脑室出血因出血量小及时正确治疗也全部存活。本组资料还得出：壳核出血破入脑室的发生率低于丘脑出血(P<0.01)，而病死率却高于丘脑出血(P<0.01)。宋氏报道一组病例也指出丘脑出血破入与未破入脑室不直接影响生存率。温氏等在另一组病例中提出壳核出血破入脑室必然是出血量大穿透破坏脑组织多，预后差。出血量与脑出血的预后有着非常重要的关系。出血量对预后的影响比出血部位更重要。从本组病例也可看出。出血量<20ml者87例，死亡14例，病死率16.09%。>40ml～60ml者21例，死亡14例，病死率60.67%；>60ml者2例均死亡。也说明随着出血量的增多病死率就越高。Radberg等报道：血肿>50ml预后恶劣，>80ml者必死无疑与本组2例>60ml者全死亡稍有差异。可能是出血量对预后的影响还受患者自身其它因素的影响。
综上所述，自发性脑出血急性期死亡与多种因素相关，单一因素致死者较少，大多数是多因素致患者死亡。其中起病时的意识状态、发病后血压持续升高、心脏病变、出血量、上消化道出血、肺部感染和MOF是影响脑出血患者死亡的重要因素。其中出血量的大小则是致脑出血患者死亡特别重要的因素。, 百拇医药
单位：重庆市第三人民医院(400014)
关键词：
重庆医学990441 在脑血管疾病中，脑出血死亡率最高，从前瞻性观点来分析众多致自发性脑出血急性期的死亡因素，对降低脑出血的死亡率是非常重要的。本文将重点分析影响自发性脑出血急性期临床死亡的主要相关因素。
1 资料和方法
1.1 临床资料 全部病例系我院神经科1997年元～1998年12月收入住院的自发性脑出血患者147例。其中男性77例，女性70例。年龄28～86岁，平均年龄64.21岁。共死亡43例(男性22例，女性21例)。全部病例均作头部CT扫描确诊，符合全国第四届脑血管疾病学术会议修定的脑出血诊断标准。
, 百拇医药 1.1.1 意识状态 有意识障碍者118例(嗜睡～昏迷)，死亡41例。无意识障碍者29例，死亡2例。二者病死率有显著差异(P<0.001)。有16例发病即有意识障碍，GCS<10分者全部死亡。
1.1.2 瞳孔变化 有瞳孔变化者43例，死亡33例，其中发病后6小时内有瞳孔变化者15例(散大5例，不等大10例)全部死亡。无瞳孔变化者104例，死亡10例。二组病死率有显著差异(P<0.001)。
1.1.3 血压 血压增高者112例，死亡34例。其中5例发病后血压持续在30/7kPa以上均死亡。无血压增高者35例，死亡9例。二者病死率无显著差异(P>0.05)。
1.1.4 抽搐 有抽搐发作者15例(其中8例为首发症状)，死亡5例。15例中有6例为大发作或频繁发作就死亡4例。无抽搐发作者132例，死亡38例。有抽搐者和无抽搐者的病死率有显著差异(P<0.001)。
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1.1.5 消化道出血 并发上消化道出血者34例，死亡27例(其中20例于二周内死亡)。无上消化道出血者113例，死亡16例。二者病死率有显著差异(P<0.001)。
1.1.6 血糖 血糖增高者38例，死亡9例。无血糖增高者109例，死亡34例。二者病死率有显著差异(P<0.001)。
1.1.7 感染 肺部感染48例，死亡27例。无肺部感染者99例，死亡16例。二者病死率有显著差异(P<0.001)。泌尿系感染42例，死亡20例。无感染者105例，死亡32例。二者病死率有差异(P<0.05)。
1.1.8 酸碱及水电解质失衡 酸碱及水电解质失衡者32例，死亡16例(其中仅1例因酸碱及电解质失衡死亡)。无水电解质及酸碱失衡者115例，死亡27例。二者病死率有显著差异(P<0.01)。
1.1.9 肾功能 肾功能异常者35例，死亡5例，无肾功能异常者112例，死亡38例。二者病死率有显著差异(P<0.05)。
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1.1.10 心脏病变 有心脏病变者94例，死亡33例(其中5例直接死于心脏病变)。无心脏病变者53例，死亡10例。二者病死率有差异(P<0.05)。
1.1.11 多脏器功能衰竭(MOF) 本组有14例因MOF死亡，占全组43例死亡人数的32.56%。其有12例≥3个器官功能衰竭(占MOF死亡人数的85.71%)。
1.1.12 出血量 按多田式计算法测出血量；(1)<20ml者87例，死亡14例。(2)20ml～40ml者37例，死亡13例。(3)40ml～60ml者21例，死亡14例。(4)>60ml者2例均死亡。1组病死率显著低于2组(P<0.05)。2组病死率又低于3组(P4<0.05)。3组和4组的病死率无显著差异(P>0.05)。
1.1.13 出血部位 壳核出血106例，死亡35例。其中破入脑室系统46例，死亡27例。丘脑出血31例，死亡7例，其中破入脑室系统者19例，死亡3例。脑叶出血5例，死亡1例。小脑出血2例(出血量<10ml)，脑干出血1例(出血量<3ml)和原发性脑室出血2例(出血量<20ml)均存活。壳核出血破入脑室的病死率高于未破入脑室者(P<0.001)。丘脑出血破入脑室的病死率和未破入脑室者无显著差异(P>0.05)。丘脑出血破入脑室的发生率高于壳核出血(P<0.01)。而壳核出血破入脑室的病死率却高于丘脑出血(P<0.01)。
, 百拇医药
2 统计学方法
本组病例的数据采用X2检验对致死因素进行比较分析。
3 讨 论
影响自发性脑出血急性期死亡的因素众多，这些因素间有着密切联系并相互影响，对患者生命构成严重威胁。本组病例的病死率高达29.25%。脑出血后的意识状态能直接表明脑损害的程度。本组有意识障碍者的病死率显著高于无意识障碍者(P<0.01)。有16例发病后即发生昏迷，GCS<10分者均死亡。说明意识障碍发生越早程度越深者预后越差。有学者把意识状态视作推断预后的关键或首要因素，甚至是唯一有价值推断预后的因素。早期发生瞳孔变化预示脑干网状结构及生命中枢受到重度损害。本组有15例患者在6小时内发生瞳孔变化者全部死亡。说明瞳孔变化发生得越早预后越差。从本组资料看脑出血患者发病前有否高血压对病死率无显著影响(P>0.05)。而发病后有5例患者血压持续在30/17kPa以上均死亡。因发病后血压增高易发生脑水肿和血肿扩大，以致产生严重的高颅压使病情恶化，病死率增高。抽搐发作常在脑出血早期发生或为首发症状。也是脑出血的常见并发症之一。本组有6例大发作或频繁发作者中有4例死亡。可见抽搐发作引起缺氧使脑损害加重预后恶劣。要降低死亡率必须控制抽搐发作。上消化道出血是脑出血急性期又一严重并发症。本组死亡27例，其中20例在二周内死亡(病死率达74.1%)。说明上消化道出血是脑出血急性期死亡的主要原因，发生越早病死率越高。大多数资料提示伴随急性脑血管病发生的血糖增高是一种表面现象，并不直接影响病人的预后。本组资料也得出同一结论，有血糖增高者病死率高于无血糖增高者(P<0.001)；但是，却无1例是因血糖增高直接致死。说明血糖增高对出血的预后有影响，而不是直接致死因素。感染是脑出血常见的并发症。其中肺部感染为首位，其次为尿路感染。脑出血病人多为年龄较大的中老年人，存在不同程度的心肺功能低下和慢性肺部疾病。出血后由于意识障碍、卧床、误吸、放置尿管等因素易并发肺部和尿路感染。若防治不及时易致患者死亡，感染常常是脑出血患者死亡的重要原因。本组有感染组病死率明显高于无感染组。因此，早期及时抗感染治疗对降低脑出血的死亡率是非常重要的。由于脑出血患者常发生呼吸功能异常致CO2排除过多或氧含量过低而出现不同形式的酸碱失衡。在抢救治疗过程中应用脱水剂和其它不适当的药物也极易发生水电解质失衡和肾功能损害。本组病例有否酸碱和水电解质失衡及肾功能损害其病死率有显著差异(P<0.01)，但没有1例患者直接死于酸碱和水电解质失衡。说明酸碱和水电解质失衡会加重脑损害，严重威胁患者的生命预后，却不是脑出血患者死亡的直接因素。本组脑出血患者有94例并发有心脏病变，死亡33例。其中5例死于心脏病变，占本组脑出血患者死亡人数的11.63%，与文献报道卒中死亡和心脏病变相关者占12%～17%相符合。脑出血患者有心脏病时要及时治疗，避免因心脏病变突然死亡。本组43例死亡者中有MOF14例，占死亡人数的32.56%。预示MOF是脑出血患者死亡的重要因素。并发MOF与中老年人重要器官储备功能减退、继发感染、发病后忽略了监测各器官功能和治疗不当等因素有关。近年来还认为发生MOF与诸多生物活性物质有关。过去一般认为脑出血以脑叶出血预后较好，而丘脑、脑干和小脑出血预后凶险。近年来由于CT技术的应用使许多丘脑、脑干和小脑出血者能得到及时正常治疗仍可存活，部分可以完全恢复。本组小脑出血、脑干出血和脑室出血因出血量小及时正确治疗也全部存活。本组资料还得出：壳核出血破入脑室的发生率低于丘脑出血(P<0.01)，而病死率却高于丘脑出血(P<0.01)。宋氏报道一组病例也指出丘脑出血破入与未破入脑室不直接影响生存率。温氏等在另一组病例中提出壳核出血破入脑室必然是出血量大穿透破坏脑组织多，预后差。出血量与脑出血的预后有着非常重要的关系。出血量对预后的影响比出血部位更重要。从本组病例也可看出。出血量<20ml者87例，死亡14例，病死率16.09%。>40ml～60ml者21例，死亡14例，病死率60.67%；>60ml者2例均死亡。也说明随着出血量的增多病死率就越高。Radberg等报道：血肿>50ml预后恶劣，>80ml者必死无疑与本组2例>60ml者全死亡稍有差异。可能是出血量对预后的影响还受患者自身其它因素的影响。
综上所述，自发性脑出血急性期死亡与多种因素相关，单一因素致死者较少，大多数是多因素致患者死亡。其中起病时的意识状态、发病后血压持续升高、心脏病变、出血量、上消化道出血、肺部感染和MOF是影响脑出血患者死亡的重要因素。其中出血量的大小则是致脑出血患者死亡特别重要的因素。, 百拇医药