创伤性膈疝的诊断和治疗
作者：张国超
单位：广东省深圳市布吉人民医院外科(518112)
关键词：
重庆医学990426 创伤性膈疝是一种严重的胸腹联合伤，其早期诊断及治疗十分重要。本院自1987年～1998年共收治28例，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例中男22例，女6例。年龄12～58岁，平均27岁。急性损伤27例，损伤2月后确诊1例。损伤原因依次为车祸、挤压、坠落及锐器、枪弹所致，有合并一处或多处脏器损伤或骨折26例。脏器损伤包括脾、胃、结肠及肝、肺。骨折有肋骨骨折、骨盆骨折、四肢骨折及颅骨骨折。
1.2 临床表现 除合并伤表现外，主要有呼吸、消化系统症状，即胸痛、呼吸困难、腹痛。患侧呼吸音减弱或消失，纵膈向健侧移位，有同侧肩部放射性疼痛16例，患侧胸部闻及肠鸣音8例。
, 百拇医药
1.3 诊断 术前诊断18例，剖胸发现2例，剖腹发现8例。胸部X线常见膈肌升高，膈肌水平上发现气泡，致密影等异常影像。此外有血气胸、心脏向对侧移位及B超发现腹内脏器疝入胸腔。消化道钡剂检查对诊断常有帮助。本组一例则是因腹部挫伤后2月，出现胸闷、气促、恶心、食欲不振，病程进行性加重，胸片、B超未见明显异常，经钡剂造影后确诊，与手术诊断相符。
1.4 治疗及结果 确诊后及时手术，经胸切口7例，经腹切口19例，胸腹联合切口2例。处理脏器破裂、出血后，分离粘连，回纳疝内容物。膈肌以7号丝线全层间断褥式缝合或重叠缝合。有血气胸及腹内空腔脏器破裂者则患侧常规放置胸腔闭式引流。本组除一例因合并严重颅脑、胸腹联合伤术后死亡外，其余全部治愈出院。
2 讨 论
创伤性膈疝是胸腹外伤中较严重的疾病，由于腹部受钝性挤压等使胸腹腔内压力差突然增大而造成横膈顶部破裂，使腹内脏器疝入胸腔。因胸腔内为负压，所以疝入脏器很难自动复位，可严重影响呼吸、循环功能，甚至使疝入脏器发生扭转、坏死。且常合并其它脏器损伤，病程严重，应早期诊断，及时手术。因肝脏和右肾对右侧膈肌有较好的缓冲作用，故创伤性膈疝以左侧常见。本组中左侧损伤25例，占89.3%。早期诊断创伤性膈疝keshishian[1]提出以下诊断要点：(1)有胸腹部伤或手术史；(2)体检有阳性体征，如左胸部叩诊鼓音或浊音交替，纵膈移位，胸腔内存在浆液，血性液消化道内容物；(3)腹部症状如肠梗阻等；(4)胸部X线有胸腔积液、纵隔移位，伤侧膈肌轮廓不清，膈肌上有囊状阴影或气液平面。Werner Glinz[2]认为一侧胸痛并向同侧肩部放射是膈肌损伤的典型症状。本组有此症状者16例，占57.1%，应用胸腔镜检查诊断膈肌损伤，其阳性率达100%，并能同时清除胸腔内积血和血块，止血修补肺裂伤及膈肌损伤[3]。患侧胸部闻及肠鸣音对诊断有一定帮助，但因肠鸣音可通过胸腹壁传导，故该体征不能作为确诊依据。手术经路有经胸、经腹和胸腹联合切口。本组多采用经腹切口。笔者认为，切口选择首先以解除对生命威胁为原则：如胸内活动出血、心包填塞应先进胸，以腹腔脏器损伤为主则应剖腹探查以便检查双侧膈肌情况及处理腹内脏器损伤，由于右侧膈疝经腹手术时肝脏妨碍膈疝的显露和操作，以及陈旧性膈疝粘连较明显，选用经胸切口便于操作。本组3例右侧膈疝及一例陈旧性膈疝经胸切口均获得良好显露。胸腹联合切口因损伤大，并发症多，非必要时不予采用。膈肌损伤、萎缩严重缝合困难时，可考虑经胸膜外切除部分肋软骨板以缩小胸廓或用涤纶布修补[4]。患侧胸腔放置闭式引流，既可防止术中正压呼吸或气体经膈肌裂口进行胸腔发生张力性气胸，又可减少术后胸腔积血、积气和脓胸发生。本组中有2例合并胃破裂伤而未放置胸腔引流致术后出现脓胸经再次引流及加强抗感染后治愈，但延长了治疗时间。同时注意抗休克、合并伤的处理是膈疝治疗成功的关键。
参考文献
[1] Keshishian JM,et al.Surg Gynec Obst,1962,115:626
[2] Werner Glinz著(梁其琛译).胸部损伤.上海：上海翻译出版公司，1987，157
[3] 曾会昌，王明荣，高景源.创伤性膈肌损伤45例.中华创伤杂志，1997，13：319
[4] 殷洪年，张林，王洲等.39例膈肌破裂致膈疝的诊治.中华创伤杂志，1997，8：75, 百拇医药
单位：广东省深圳市布吉人民医院外科(518112)
关键词：
重庆医学990426 创伤性膈疝是一种严重的胸腹联合伤，其早期诊断及治疗十分重要。本院自1987年～1998年共收治28例，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例中男22例，女6例。年龄12～58岁，平均27岁。急性损伤27例，损伤2月后确诊1例。损伤原因依次为车祸、挤压、坠落及锐器、枪弹所致，有合并一处或多处脏器损伤或骨折26例。脏器损伤包括脾、胃、结肠及肝、肺。骨折有肋骨骨折、骨盆骨折、四肢骨折及颅骨骨折。
1.2 临床表现 除合并伤表现外，主要有呼吸、消化系统症状，即胸痛、呼吸困难、腹痛。患侧呼吸音减弱或消失，纵膈向健侧移位，有同侧肩部放射性疼痛16例，患侧胸部闻及肠鸣音8例。
, 百拇医药
1.3 诊断 术前诊断18例，剖胸发现2例，剖腹发现8例。胸部X线常见膈肌升高，膈肌水平上发现气泡，致密影等异常影像。此外有血气胸、心脏向对侧移位及B超发现腹内脏器疝入胸腔。消化道钡剂检查对诊断常有帮助。本组一例则是因腹部挫伤后2月，出现胸闷、气促、恶心、食欲不振，病程进行性加重，胸片、B超未见明显异常，经钡剂造影后确诊，与手术诊断相符。
1.4 治疗及结果 确诊后及时手术，经胸切口7例，经腹切口19例，胸腹联合切口2例。处理脏器破裂、出血后，分离粘连，回纳疝内容物。膈肌以7号丝线全层间断褥式缝合或重叠缝合。有血气胸及腹内空腔脏器破裂者则患侧常规放置胸腔闭式引流。本组除一例因合并严重颅脑、胸腹联合伤术后死亡外，其余全部治愈出院。
2 讨 论
创伤性膈疝是胸腹外伤中较严重的疾病，由于腹部受钝性挤压等使胸腹腔内压力差突然增大而造成横膈顶部破裂，使腹内脏器疝入胸腔。因胸腔内为负压，所以疝入脏器很难自动复位，可严重影响呼吸、循环功能，甚至使疝入脏器发生扭转、坏死。且常合并其它脏器损伤，病程严重，应早期诊断，及时手术。因肝脏和右肾对右侧膈肌有较好的缓冲作用，故创伤性膈疝以左侧常见。本组中左侧损伤25例，占89.3%。早期诊断创伤性膈疝keshishian[1]提出以下诊断要点：(1)有胸腹部伤或手术史；(2)体检有阳性体征，如左胸部叩诊鼓音或浊音交替，纵膈移位，胸腔内存在浆液，血性液消化道内容物；(3)腹部症状如肠梗阻等；(4)胸部X线有胸腔积液、纵隔移位，伤侧膈肌轮廓不清，膈肌上有囊状阴影或气液平面。Werner Glinz[2]认为一侧胸痛并向同侧肩部放射是膈肌损伤的典型症状。本组有此症状者16例，占57.1%，应用胸腔镜检查诊断膈肌损伤，其阳性率达100%，并能同时清除胸腔内积血和血块，止血修补肺裂伤及膈肌损伤[3]。患侧胸部闻及肠鸣音对诊断有一定帮助，但因肠鸣音可通过胸腹壁传导，故该体征不能作为确诊依据。手术经路有经胸、经腹和胸腹联合切口。本组多采用经腹切口。笔者认为，切口选择首先以解除对生命威胁为原则：如胸内活动出血、心包填塞应先进胸，以腹腔脏器损伤为主则应剖腹探查以便检查双侧膈肌情况及处理腹内脏器损伤，由于右侧膈疝经腹手术时肝脏妨碍膈疝的显露和操作，以及陈旧性膈疝粘连较明显，选用经胸切口便于操作。本组3例右侧膈疝及一例陈旧性膈疝经胸切口均获得良好显露。胸腹联合切口因损伤大，并发症多，非必要时不予采用。膈肌损伤、萎缩严重缝合困难时，可考虑经胸膜外切除部分肋软骨板以缩小胸廓或用涤纶布修补[4]。患侧胸腔放置闭式引流，既可防止术中正压呼吸或气体经膈肌裂口进行胸腔发生张力性气胸，又可减少术后胸腔积血、积气和脓胸发生。本组中有2例合并胃破裂伤而未放置胸腔引流致术后出现脓胸经再次引流及加强抗感染后治愈，但延长了治疗时间。同时注意抗休克、合并伤的处理是膈疝治疗成功的关键。
参考文献
[1] Keshishian JM,et al.Surg Gynec Obst,1962,115:626
[2] Werner Glinz著(梁其琛译).胸部损伤.上海：上海翻译出版公司，1987，157
[3] 曾会昌，王明荣，高景源.创伤性膈肌损伤45例.中华创伤杂志，1997，13：319
[4] 殷洪年，张林，王洲等.39例膈肌破裂致膈疝的诊治.中华创伤杂志，1997，8：75, 百拇医药
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