脑转移癌的立体定向放射治疗
作者：庞学利 钟元培
单位：第三军医大学西南医院放射肿瘤科(重庆400038)
关键词：
重庆医学990454 脑转移癌(BM)是恶性肿瘤常见的转移部位，发生率约10%～30%。随着恶性肿瘤综合治疗水平的提高，患者生存期延长，BM发生率也有逐步增加的趋势[1]。BM是导致患者致残和死亡的重要原因，因此其治疗是神经外科医师和放疗医师研究的重要课题。
以往BM的治疗手段主要是手术和/或全脑放射治疗(WBRT)，对缓解症状延长生存具有一定作用，但疗效不能令人满意，而且由于肿瘤解剖位置、患者全身状况等因素的限制，相当部分患者无法进行上述治疗。自放射外科(Radiosurgery)应用于临床以来，由于其具有疗效确切、疗程短、无创安全等优势，为BM的治疗提供了崭新的手段，并取得了良好的治疗效果。新近发展的分次放射外科(Fractionated Radiosurgery,FRS)和立体定向引导的适形放射治疗技术(Stereotactic Guided Conformal Radiotherapy,SCRT)，进一步扩展了治疗BM的适应证。本文就立体定向放射治疗(SRT，包括RS，FRS和SCRT)治疗BM的进展进行综述。
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1 SRT的放射物理学特点和BM的生物学特点
SRT是利用CT/MRI立体定向技术，对颅内病变及其周围结构进行三维重建和精确定位，在此基础上将病灶精确地置于γ刀的焦点或直线加速器的等中心，对其进行立体聚焦式照射。γ刀为201个钴-60源固定圆野聚焦照射，X刀为非共面旋围圆野聚焦照射。采用以上技术对病灶进行单次大剂量照射称为放射外科(Radiosurgery)，而采用上述技术结合分次头环重定位技术对病灶进行若干次治疗，称为分次放射外科(Fractionated Radiosurgery)。SCRT也是立体定向技术与常规放疗技术结合的产物，与RS和FRS不同，它是采用若干个共面或非共面的固定适形野(在射束方向投影与肿瘤形状一致)，对病灶进行照射。RS，FRS和SCRT均属于立体定向放射治疗的范畴。SRT的剂量分布具有靶区内剂量高度集中，靶外剂量急剧下降的特点，因此能够取得治疗病变同时保护周围组织结构的效果。RS和FRS通过调整照射弧的设置、剂量权重和采用多靶点照射技术，使剂量分布与肿瘤形状相吻合，而SCRT则是通过采用多个适形野而使剂量分布很好地包绕肿瘤。对于较小的肿瘤二者剂量分布无差异，而对于较大的肿瘤后者剂量分布较好[2]。
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SRT的剂量分布特点决定了其主要适应症为颅内界限较清楚、体积较小的病灶，而脑转移灶正是其理想靶区，因为BM病灶通常是球形或类球形，直径常小于3cm，而且BM对脑组织浸润力弱，二者界限相对较清楚，这些生物学特点决定了BM适合立体定向放射治疗。
2 BM立体定向放射治疗的进展
2.1 单发BM的SRT治疗
90年代初期Patchell[3]和Vecht[4]分别报道了两组随机临床研究报告，结果表明对于BM手术切除加WBRT显著优于单纯WBRT，特别是单发病灶、Karnofsky记分≥70和全身病变较局限者，手术治疗生存期显著延长，复发率降低，生存质量也显著优于WBRT者，故较长时期以来手术成为单发BM治疗的主要和首选方法。但由于手术创伤较大，存在术后感染的危险，多数患者无法耐受或不愿接受手术治疗；对于位于深在部位或重要功能区如脑干、丘脑和基底节的肿瘤也无法进行手术，故临床上BM的手术治疗有很大局限性。手术的优势在于能够较快和充分地缓解肿瘤引起的占位效应及神经功能障碍，并能取得明确的组织学诊断，而且对单发BM能取得较高的局控率，因此Lang等认为手术仍是单发BM的首选治疗方法[5]。
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随着RS在90年代初引入治疗BM以来已取得了良好的治疗效果。Flickinger等报道了一组多单位合作的结果，116例单发BM患者进行了γ刀治疗，剂量8～20GY，中位剂量17.5GY，治疗后中位生存时间为11月，中位局控率为85%，2年统计学局控率为67±8%[6]。Shiroto等报道RS和FRS治疗单发BM42例，有效率达92%，总局控率为84%，中位生存时间8.7月[7]。以上结果表明SRT对单发BM能够取得良好的局部控制效果、生存质量改善，并能使患者生存期得到一定延长。目前资料表明对于绝大多数单发BM患者SRT疗效至少与手术治疗相当[8，9]，而且SRT具有无创伤、无术后感染危险、对颅内任何部位的病灶包括手术无法达到的重要功能区也能治疗，年老体弱者也能耐受等优势，随着FSR和SCRT的应用，立体定向放射治疗由主要治疗≤3cm肿瘤，扩展到治疗较大体积的肿瘤。因此，SRT在单发BM的治疗中将发挥重要作用，并有可能在较多情况下成为首选的治疗方法。
, 百拇医药 对于单发BM采用手术或SRT的选择，作者认为应从以下几个方面考虑：原发病灶的控制情况和患者的全身状况、肿瘤的部位、体积大小及占位效应和神经功能障碍及医师的经验等决定。对于肿瘤体积较大如直径>3cm、占位效应明显、全身状况较好Karnofsky记分≥70的患者可以手术治疗为主。肿瘤位置深在或位于重要功能区如脑干、丘脑等部位，原发肿瘤未控、年老体弱和全身状况较差者，则应以SRT治疗为主。随着FRS和SCRT技术的应用，较大体积的肿瘤也可进行SRT治疗。作者曾采用FRS治疗后颅凹直径4.2cm大小转移病灶及脑桥转移癌等病例，取得很好疗效。关于RS、FRS和SCRT的选择，作用认为对于较小的肿瘤如<3cm可采用RS，对于位于重要功能区如脑干、视路、内囊和语言及运动中枢等部位和体积较大的肿瘤，以采用FRS或SCRT为好。
2.2 多发BM的SRT治疗
BM患者约半数以上为多发，采用WBRT治疗将其平均生存期由1～2月延长至3～6月。但WBRT疗程长、见效慢，而且全脑不能耐受较高剂量照射，对缓解肿瘤占位效应和神经功能障碍、延长生存疗效不甚满意。立体定向放射治疗由于能够同时治疗多个病灶，而对周围脑组织损伤甚小，适合多发BM的治疗，配合WBRT能取得很好疗效。立体定向放射治疗配合WBRT已成为治疗多发BM的主要方法。
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2.3 WBRT与SRT的配合
对单发BM是否配合WBRT目前存在不同意见。Ueki[10]等报告了一组单发BM病例，A组23例单纯局部常规放疗，B组38例采用局部常规放疗加WBRT，结果观察1年的局部复发率A组为7%，B组为21%；A组的平均生存期显著长于B组为83.1周∶30.7周。放射导致的痴呆A组为8.7%(1/23)，B组为18.4%(7/38)，故作者认为对于单发的BM患者需要的是RS或术中放疗而非WBRT。Joeph[11]等报道120例接受RS治疗的患者有20例发生了迟发性脑坏死，认为与RS前或同时进行WBRT有关。Lang[5]等也认为随着患者生存时间延长，WBRT的毒副作用如痴呆等不可逆的神经损害会越显突出。在Anderson肿瘤中心，WBRT已不再作为单发BM手术后的常规治疗，是否进行WBRT取决于肿瘤手术切除的完整性、肿瘤的放射敏感性、颅外病变的控制情况及患者预期的生存时间等综合考虑。Shirato等认为对于单发BM病灶SRT具有疗效高、疗程短的优势，应先行SRT治疗，WBRT可作为复发后的挽救治疗手段[7]。但Auchter[8]等报告RS+WBRT对单发BM可取得较好的局部控制和延长生存，推荐采用RS+WBRT。对于多发BM患者SRT+WBRT则是标准的治疗方案。
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3 SRT治疗BM的预后因素
对几个大宗病例资料[8，11，12]分析表明SRT治疗BM的主要影响预后因素有以下几方面：(1)转移灶个数，1和2个病灶的局控率和生存期相似，显著优于3个以上病灶患者。(2)原发肿瘤得到良好控制和Karnofsky记分>70是预后良好的重要指标。(3)女性预后好于男性，可能与多数为乳腺癌患者有关。而肿瘤体积较大和复发肿瘤、全身状况差、神经功能障碍显著是预后不良的指标。肿瘤的组织学类型与预后无明显相关。
4 SRT治疗的有关并发症
SRT治疗BM的并发症较低，主要有脑水肿和放射性脑坏死。骆建华[13]等报道RS后并发脑水肿主要与限光筒直径、中心剂量及肿瘤部位有关。限光筒直径≥2.5cm、剂量≥20Gy和脑实质内病灶是并发脑水肿的高危因素。RS后脑水肿通过脱水、利尿和应用激素类药物多数可缓解，少数须经手术减压。放射性脑坏死发生率低，经组织学证实的只有1%～4.4%[6，14]，而报道发生率达17%者并无组织学证据[11]。放射性脑坏死的发生主要与在RS同时或之前接受WBRT和肿瘤体积较大有关。
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参考文献
[1] Posner JB,Chernik NL.Adi Neurol,1978,19(3):579～592
[2] Shiu AS,Kooy HM,Ewton JR, et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1997,37(3):679～688
[3] Patchell RA,Tibbs RA,Walsh JW,et al.N Engl J Med,1990,322(8):494～500
[4] Vecht CJ,Haxma RH,Noordijk EM,et al.Ann Neurol,1993,33:583～590
[5] Lang FF,Wildrick DM,Sawaya R.Cancer Control:JMCC,1998,5(2):124～129
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[6] Flickinger JC,Kondziolka D,Lunsford LD,et al.Int J Badiat Oncol Biol Phys,1994,28(4):797～802
[7] Shirato H,Takamura A,Tomita M,et al.metastasis.Int J Radiat Oncol Biol Phys.1997,37(2):385～391
[8] Auchter RM,Lamond JP,Alexander EA,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1996,36(1):27～35
[9] Flincknger JC,Kondziolka D.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1996,36(1):185～186
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[10] Ueki K,Matsutani M,Nakamura U,et al.Neurol Med Chir Tokyo,1996,36(6):364～369
[11] Joseph J,Adler JR,Cox RS,et al.J Clin Oncol,1996,14(4):1085～1092
[12] Breneman JC,Warnick RE,Albright RE,et al.Results of single institution series.Cancer,1997,79(3):551～557
[13] 骆建华,张国才,刘焕义.颅内肿瘤立体定向放射治疗后并发脑水肿因素分析.中华放射肿瘤学杂志,1998,7(2):109～111
[14] Kim YS,Kondziolka D,Flickinger JC,et al.Cancer,1997,80(11):2075～2083
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单位：第三军医大学西南医院放射肿瘤科(重庆400038)
关键词：
重庆医学990454 脑转移癌(BM)是恶性肿瘤常见的转移部位，发生率约10%～30%。随着恶性肿瘤综合治疗水平的提高，患者生存期延长，BM发生率也有逐步增加的趋势[1]。BM是导致患者致残和死亡的重要原因，因此其治疗是神经外科医师和放疗医师研究的重要课题。
以往BM的治疗手段主要是手术和/或全脑放射治疗(WBRT)，对缓解症状延长生存具有一定作用，但疗效不能令人满意，而且由于肿瘤解剖位置、患者全身状况等因素的限制，相当部分患者无法进行上述治疗。自放射外科(Radiosurgery)应用于临床以来，由于其具有疗效确切、疗程短、无创安全等优势，为BM的治疗提供了崭新的手段，并取得了良好的治疗效果。新近发展的分次放射外科(Fractionated Radiosurgery,FRS)和立体定向引导的适形放射治疗技术(Stereotactic Guided Conformal Radiotherapy,SCRT)，进一步扩展了治疗BM的适应证。本文就立体定向放射治疗(SRT，包括RS，FRS和SCRT)治疗BM的进展进行综述。
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1 SRT的放射物理学特点和BM的生物学特点
SRT是利用CT/MRI立体定向技术，对颅内病变及其周围结构进行三维重建和精确定位，在此基础上将病灶精确地置于γ刀的焦点或直线加速器的等中心，对其进行立体聚焦式照射。γ刀为201个钴-60源固定圆野聚焦照射，X刀为非共面旋围圆野聚焦照射。采用以上技术对病灶进行单次大剂量照射称为放射外科(Radiosurgery)，而采用上述技术结合分次头环重定位技术对病灶进行若干次治疗，称为分次放射外科(Fractionated Radiosurgery)。SCRT也是立体定向技术与常规放疗技术结合的产物，与RS和FRS不同，它是采用若干个共面或非共面的固定适形野(在射束方向投影与肿瘤形状一致)，对病灶进行照射。RS，FRS和SCRT均属于立体定向放射治疗的范畴。SRT的剂量分布具有靶区内剂量高度集中，靶外剂量急剧下降的特点，因此能够取得治疗病变同时保护周围组织结构的效果。RS和FRS通过调整照射弧的设置、剂量权重和采用多靶点照射技术，使剂量分布与肿瘤形状相吻合，而SCRT则是通过采用多个适形野而使剂量分布很好地包绕肿瘤。对于较小的肿瘤二者剂量分布无差异，而对于较大的肿瘤后者剂量分布较好[2]。
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SRT的剂量分布特点决定了其主要适应症为颅内界限较清楚、体积较小的病灶，而脑转移灶正是其理想靶区，因为BM病灶通常是球形或类球形，直径常小于3cm，而且BM对脑组织浸润力弱，二者界限相对较清楚，这些生物学特点决定了BM适合立体定向放射治疗。
2 BM立体定向放射治疗的进展
2.1 单发BM的SRT治疗
90年代初期Patchell[3]和Vecht[4]分别报道了两组随机临床研究报告，结果表明对于BM手术切除加WBRT显著优于单纯WBRT，特别是单发病灶、Karnofsky记分≥70和全身病变较局限者，手术治疗生存期显著延长，复发率降低，生存质量也显著优于WBRT者，故较长时期以来手术成为单发BM治疗的主要和首选方法。但由于手术创伤较大，存在术后感染的危险，多数患者无法耐受或不愿接受手术治疗；对于位于深在部位或重要功能区如脑干、丘脑和基底节的肿瘤也无法进行手术，故临床上BM的手术治疗有很大局限性。手术的优势在于能够较快和充分地缓解肿瘤引起的占位效应及神经功能障碍，并能取得明确的组织学诊断，而且对单发BM能取得较高的局控率，因此Lang等认为手术仍是单发BM的首选治疗方法[5]。
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随着RS在90年代初引入治疗BM以来已取得了良好的治疗效果。Flickinger等报道了一组多单位合作的结果，116例单发BM患者进行了γ刀治疗，剂量8～20GY，中位剂量17.5GY，治疗后中位生存时间为11月，中位局控率为85%，2年统计学局控率为67±8%[6]。Shiroto等报道RS和FRS治疗单发BM42例，有效率达92%，总局控率为84%，中位生存时间8.7月[7]。以上结果表明SRT对单发BM能够取得良好的局部控制效果、生存质量改善，并能使患者生存期得到一定延长。目前资料表明对于绝大多数单发BM患者SRT疗效至少与手术治疗相当[8，9]，而且SRT具有无创伤、无术后感染危险、对颅内任何部位的病灶包括手术无法达到的重要功能区也能治疗，年老体弱者也能耐受等优势，随着FSR和SCRT的应用，立体定向放射治疗由主要治疗≤3cm肿瘤，扩展到治疗较大体积的肿瘤。因此，SRT在单发BM的治疗中将发挥重要作用，并有可能在较多情况下成为首选的治疗方法。
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2.2 多发BM的SRT治疗
BM患者约半数以上为多发，采用WBRT治疗将其平均生存期由1～2月延长至3～6月。但WBRT疗程长、见效慢，而且全脑不能耐受较高剂量照射，对缓解肿瘤占位效应和神经功能障碍、延长生存疗效不甚满意。立体定向放射治疗由于能够同时治疗多个病灶，而对周围脑组织损伤甚小，适合多发BM的治疗，配合WBRT能取得很好疗效。立体定向放射治疗配合WBRT已成为治疗多发BM的主要方法。
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2.3 WBRT与SRT的配合
对单发BM是否配合WBRT目前存在不同意见。Ueki[10]等报告了一组单发BM病例，A组23例单纯局部常规放疗，B组38例采用局部常规放疗加WBRT，结果观察1年的局部复发率A组为7%，B组为21%；A组的平均生存期显著长于B组为83.1周∶30.7周。放射导致的痴呆A组为8.7%(1/23)，B组为18.4%(7/38)，故作者认为对于单发的BM患者需要的是RS或术中放疗而非WBRT。Joeph[11]等报道120例接受RS治疗的患者有20例发生了迟发性脑坏死，认为与RS前或同时进行WBRT有关。Lang[5]等也认为随着患者生存时间延长，WBRT的毒副作用如痴呆等不可逆的神经损害会越显突出。在Anderson肿瘤中心，WBRT已不再作为单发BM手术后的常规治疗，是否进行WBRT取决于肿瘤手术切除的完整性、肿瘤的放射敏感性、颅外病变的控制情况及患者预期的生存时间等综合考虑。Shirato等认为对于单发BM病灶SRT具有疗效高、疗程短的优势，应先行SRT治疗，WBRT可作为复发后的挽救治疗手段[7]。但Auchter[8]等报告RS+WBRT对单发BM可取得较好的局部控制和延长生存，推荐采用RS+WBRT。对于多发BM患者SRT+WBRT则是标准的治疗方案。
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对几个大宗病例资料[8，11，12]分析表明SRT治疗BM的主要影响预后因素有以下几方面：(1)转移灶个数，1和2个病灶的局控率和生存期相似，显著优于3个以上病灶患者。(2)原发肿瘤得到良好控制和Karnofsky记分>70是预后良好的重要指标。(3)女性预后好于男性，可能与多数为乳腺癌患者有关。而肿瘤体积较大和复发肿瘤、全身状况差、神经功能障碍显著是预后不良的指标。肿瘤的组织学类型与预后无明显相关。
4 SRT治疗的有关并发症
SRT治疗BM的并发症较低，主要有脑水肿和放射性脑坏死。骆建华[13]等报道RS后并发脑水肿主要与限光筒直径、中心剂量及肿瘤部位有关。限光筒直径≥2.5cm、剂量≥20Gy和脑实质内病灶是并发脑水肿的高危因素。RS后脑水肿通过脱水、利尿和应用激素类药物多数可缓解，少数须经手术减压。放射性脑坏死发生率低，经组织学证实的只有1%～4.4%[6，14]，而报道发生率达17%者并无组织学证据[11]。放射性脑坏死的发生主要与在RS同时或之前接受WBRT和肿瘤体积较大有关。
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[6] Flickinger JC,Kondziolka D,Lunsford LD,et al.Int J Badiat Oncol Biol Phys,1994,28(4):797～802
[7] Shirato H,Takamura A,Tomita M,et al.metastasis.Int J Radiat Oncol Biol Phys.1997,37(2):385～391
[8] Auchter RM,Lamond JP,Alexander EA,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1996,36(1):27～35
[9] Flincknger JC,Kondziolka D.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1996,36(1):185～186
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[10] Ueki K,Matsutani M,Nakamura U,et al.Neurol Med Chir Tokyo,1996,36(6):364～369
[11] Joseph J,Adler JR,Cox RS,et al.J Clin Oncol,1996,14(4):1085～1092
[12] Breneman JC,Warnick RE,Albright RE,et al.Results of single institution series.Cancer,1997,79(3):551～557
[13] 骆建华,张国才,刘焕义.颅内肿瘤立体定向放射治疗后并发脑水肿因素分析.中华放射肿瘤学杂志,1998,7(2):109～111
[14] Kim YS,Kondziolka D,Flickinger JC,et al.Cancer,1997,80(11):2075～2083
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