抗生素能预防心肌梗死吗？尚无定论！
作者：沈迎 沈卫峰
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版990408 Antibiotics for Prevention of Myocardial Infarction? Not Yet!
在美国，动脉粥样硬化性心血管疾病是主要的死亡原因，据估计至2020年该病将成为世界上主要的致残原因1。目前已明确了许多重要的、可预防的动脉粥样硬化疾病的危险因素，包括高胆固醇血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖和体力活动减少。然而，其他环境因素亦可能对动脉粥样硬化斑块的产生、发展、破裂以及最终导致之临床动脉栓塞性并发症具一定作用。100年以前就有人提出感染可能为其因素之一2。最近该假设重新引起人们的兴趣。
过去10年来有关流行病学、基础和临床研究提示(尚未证实)，感染性因素实际上可能引起动脉粥样硬化性血管疾病。这些微生物通常包括疱疹病毒(特别是巨细胞病毒)、肺衣原体以及幽门螺杆菌3，4。牙周炎亦可能与动脉粥样硬化性疾病有关5。感染引起血管疾病的假设机理包括动脉壁的直接感染、全身感染导致内皮细胞的内毒素损伤、自身免疫(例如通过热休克蛋白与细菌抗原的交叉反应)、全身炎症或炎症介质增高(例如C反应蛋白、纤维蛋白原和白细胞计数)3，4。
, http://www.100md.com
促发动脉粥样硬化的主要细菌是肺衣原体，一种主要引起上呼吸道感染的革兰氏阴性杆菌。约半数成人肺衣原体抗体阳性，并与动脉粥样硬化危险性增高明显相关3。已从粥样斑块中检出和培养出肺衣原体，且在体外能感染血管细胞4，6。在动物模型中，该细菌也能诱发动脉粥样硬化4，6。然而，在人类动脉粥样硬化斑块中，肺衣原体和其他感染因素仅是“无害的旁观者”，而非真正的诱发因素4。
还需要其他研究支持动脉粥样硬化性疾病感染病因的假设，包括显示抗生素可预防心血管事件的临床试验。假如这些试验显示有效，那么抗生素便可能成为一种预防或治疗动脉粥样硬化的手段。去年，人们已在胆固醇饲喂的反复经鼻接种肺衣原体兔证实，大内环酯类抗生素阿齐霉素可预防加速性内皮增厚7。两个小规模的、在人类进行的、应用大内环酯类药物的二级预防试验亦获得有希望的结果。前瞻性研究显示，心肌梗死后，肺衣原体抗体升高但不用阿齐霉素治疗的患者，与肺衣原体抗体阳性阿齐霉素治疗3～6天或肺衣原体抗体阴性患者比较，其反复发作心血管疾病事件的危险性明显增高8。同样，随机、双盲、安慰剂对照预试验(202例)亦显示，不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗死患者经罗红霉素治疗30天可显著降低反复发作性冠心病事件9。其他的二级预防试验尚在进行中6。
, 百拇医药
在本期杂志,Meier及其同事提供的证据10进一步提示抗生素可预防首次心肌梗死。这些研究者采用英国基层医疗机构的资料，对心肌梗死患者与对照组患者首次心肌梗死前3年内抗生素的应用情况进行了分析。该研究规模较大。为了提高研究结果的可信性，作者对许多可能的混淆因素作匹配或统计学校正。该研究的主要发现是，与对照组比较，心肌梗死患者过去较少应用四环素或喹诺酮类抗生素。这一结果与这些抗生素可预防首次心肌梗死的假设是一致的。与此相反，心肌梗死的发作则与以往应用其他几种抗生素(包括大内环酯类、磺胺类、青霉素、头孢类)无关。大内环酯类无保护作用这一结果初看似乎令人惊奇，但是正如Meier等指出的那样10，该研究应用的大内环酯类主要是红霉素，红霉素对肺衣原体并非很有效。
Meier等作出了适宜的结论10，他们认为该研究仅为心肌梗死的感染性病因提供了间接证据。还需强调其他几点：首先，该研究并非实验性研究，因此，混淆和选择偏性亦可解释结果。其次，该研究剔除了有主要心血管危险因素(例如高血压、糖尿病和血脂异常)的病例，因此在心肌梗死危险性方面，研究样本不具普通人群的代表性。第三，也是最重要的，即尽管心肌梗死患者较少接受四环素和喹诺酮类抗生素治疗这一结果与抗生素可预防心肌梗死的假设相符，但是，这种情况亦与心肌梗死患者较少发生需抗生素治疗的感染相符。不幸的是，Meier等不可能测定抗体水平，因此不能明确感染发生率。第四，假如抗生素能在3年内预防心肌梗死，那么与抗生素预防动脉粥样硬化本身比较，其作用更可能是预防斑块破裂或血栓形成。例如，抗生素有可能通过非特异性抗炎而非抗菌作用预防动脉粥样硬化事件4，11，12。
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Meier等的研究为临床医生提供何种信息10？这些研究应被视为目前仍在进行中的有关动脉粥样硬化性血管疾病感染病因研究的一部分。预防或治疗急性心肌梗死不是使用抗生素的指征。而且，在有关研究中，何种类型感染应予排除，哪些病例适合抗生素预防，抗生素治疗应于何时开始，持续多久，所有这些问题均无定论。还需要进行大规模的随机临床试验证实抗生素对心肌梗死一级或二级预防的有益作用。即使抗生素研究提示了细菌感染对动脉粥样硬化性疾病的作用，在广泛采用抗生素预防方面仍需谨慎，因为可能增加耐药细菌的发生。关于首次心肌梗死的预防，目前仍应强调已经证实的降脂、控制血压和戒烟的作用。
沈迎 沈卫峰 译
JAMA 1999;281：461～462
参考文献, 百拇医药
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版990408 Antibiotics for Prevention of Myocardial Infarction? Not Yet!
在美国，动脉粥样硬化性心血管疾病是主要的死亡原因，据估计至2020年该病将成为世界上主要的致残原因1。目前已明确了许多重要的、可预防的动脉粥样硬化疾病的危险因素，包括高胆固醇血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖和体力活动减少。然而，其他环境因素亦可能对动脉粥样硬化斑块的产生、发展、破裂以及最终导致之临床动脉栓塞性并发症具一定作用。100年以前就有人提出感染可能为其因素之一2。最近该假设重新引起人们的兴趣。
过去10年来有关流行病学、基础和临床研究提示(尚未证实)，感染性因素实际上可能引起动脉粥样硬化性血管疾病。这些微生物通常包括疱疹病毒(特别是巨细胞病毒)、肺衣原体以及幽门螺杆菌3，4。牙周炎亦可能与动脉粥样硬化性疾病有关5。感染引起血管疾病的假设机理包括动脉壁的直接感染、全身感染导致内皮细胞的内毒素损伤、自身免疫(例如通过热休克蛋白与细菌抗原的交叉反应)、全身炎症或炎症介质增高(例如C反应蛋白、纤维蛋白原和白细胞计数)3，4。
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促发动脉粥样硬化的主要细菌是肺衣原体，一种主要引起上呼吸道感染的革兰氏阴性杆菌。约半数成人肺衣原体抗体阳性，并与动脉粥样硬化危险性增高明显相关3。已从粥样斑块中检出和培养出肺衣原体，且在体外能感染血管细胞4，6。在动物模型中，该细菌也能诱发动脉粥样硬化4，6。然而，在人类动脉粥样硬化斑块中，肺衣原体和其他感染因素仅是“无害的旁观者”，而非真正的诱发因素4。
还需要其他研究支持动脉粥样硬化性疾病感染病因的假设，包括显示抗生素可预防心血管事件的临床试验。假如这些试验显示有效，那么抗生素便可能成为一种预防或治疗动脉粥样硬化的手段。去年，人们已在胆固醇饲喂的反复经鼻接种肺衣原体兔证实，大内环酯类抗生素阿齐霉素可预防加速性内皮增厚7。两个小规模的、在人类进行的、应用大内环酯类药物的二级预防试验亦获得有希望的结果。前瞻性研究显示，心肌梗死后，肺衣原体抗体升高但不用阿齐霉素治疗的患者，与肺衣原体抗体阳性阿齐霉素治疗3～6天或肺衣原体抗体阴性患者比较，其反复发作心血管疾病事件的危险性明显增高8。同样，随机、双盲、安慰剂对照预试验(202例)亦显示，不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗死患者经罗红霉素治疗30天可显著降低反复发作性冠心病事件9。其他的二级预防试验尚在进行中6。
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在本期杂志,Meier及其同事提供的证据10进一步提示抗生素可预防首次心肌梗死。这些研究者采用英国基层医疗机构的资料，对心肌梗死患者与对照组患者首次心肌梗死前3年内抗生素的应用情况进行了分析。该研究规模较大。为了提高研究结果的可信性，作者对许多可能的混淆因素作匹配或统计学校正。该研究的主要发现是，与对照组比较，心肌梗死患者过去较少应用四环素或喹诺酮类抗生素。这一结果与这些抗生素可预防首次心肌梗死的假设是一致的。与此相反，心肌梗死的发作则与以往应用其他几种抗生素(包括大内环酯类、磺胺类、青霉素、头孢类)无关。大内环酯类无保护作用这一结果初看似乎令人惊奇，但是正如Meier等指出的那样10，该研究应用的大内环酯类主要是红霉素，红霉素对肺衣原体并非很有效。
Meier等作出了适宜的结论10，他们认为该研究仅为心肌梗死的感染性病因提供了间接证据。还需强调其他几点：首先，该研究并非实验性研究，因此，混淆和选择偏性亦可解释结果。其次，该研究剔除了有主要心血管危险因素(例如高血压、糖尿病和血脂异常)的病例，因此在心肌梗死危险性方面，研究样本不具普通人群的代表性。第三，也是最重要的，即尽管心肌梗死患者较少接受四环素和喹诺酮类抗生素治疗这一结果与抗生素可预防心肌梗死的假设相符，但是，这种情况亦与心肌梗死患者较少发生需抗生素治疗的感染相符。不幸的是，Meier等不可能测定抗体水平，因此不能明确感染发生率。第四，假如抗生素能在3年内预防心肌梗死，那么与抗生素预防动脉粥样硬化本身比较，其作用更可能是预防斑块破裂或血栓形成。例如，抗生素有可能通过非特异性抗炎而非抗菌作用预防动脉粥样硬化事件4，11，12。
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Meier等的研究为临床医生提供何种信息10？这些研究应被视为目前仍在进行中的有关动脉粥样硬化性血管疾病感染病因研究的一部分。预防或治疗急性心肌梗死不是使用抗生素的指征。而且，在有关研究中，何种类型感染应予排除，哪些病例适合抗生素预防，抗生素治疗应于何时开始，持续多久，所有这些问题均无定论。还需要进行大规模的随机临床试验证实抗生素对心肌梗死一级或二级预防的有益作用。即使抗生素研究提示了细菌感染对动脉粥样硬化性疾病的作用，在广泛采用抗生素预防方面仍需谨慎，因为可能增加耐药细菌的发生。关于首次心肌梗死的预防，目前仍应强调已经证实的降脂、控制血压和戒烟的作用。
沈迎 沈卫峰 译
JAMA 1999;281：461～462
参考文献, 百拇医药