神经病学实习中问题解决型学习方法的实施
作者：张俊徽 邢永前 韩陈保
单位：广东医学院神经病学教研室，湛江 524023
关键词：
广东医学院学报990481 神经病学作为临床医学的一门分支学科，坚实地建立在神经科学的基础之上，故它素被誉为具有高度的逻辑性和理论性的一门临床学科。在学习时，学生觉得神经解剖学和神经遗传学等基础知识相对抽象及不易理解记忆，从而对神经病学的学习产生畏惧的心理，因此不同程度挫伤了学生学习神经病学的积极性，加上以往的学习方法多是以教科书为内容的学习，而不是利用教科书来解决问题的学习，学生对一些模糊不清的概念和疾病缺乏亲身的感性认识，学习的目的主要是通过死记硬背来应付考试，从而影响了对神经病学知识的掌握。
随着人类寿命的延长及人口的老化，神经系统疾病(如脑血管病，老年性痴呆等)必定会不断增多，这些病是否能正确处理取决于神经病学知识的掌握，同时作为临床或社区的全科医生，这方面的知识尤为重要，故我们应用问题解决型的学习方法[1]来指导学生的实习，对培养学生正确的临床思维和独立工作能力取得明显效果，特将具体的作法和体会介绍如下。
, 百拇医药
1 学习小组的成立
本科生每批在神经科实习约4～5人，时间3周。每个小组有一名小组长，每位学生配备一名带教老师。学习的重点主要是对临床所遇到的神经科常见症状体征予以正确的认识和常见病的处理。学习时遇到问题先查书自学，不理解者由指导老师辅导解决，在此过程中学生是学习的主体，教师是学生学习的支持者，教学的重点放在培养学生掌握解决问题的能力上。
2 问题的确立
在问题解决型学习中，首先碰到的问题是“什么是'问题'”，具体来讲临床实习中要解决的问题是病人的诊治，医生在诊治病人中，如碰到不同病情的病人时，应使用不同的方法解决不同的问题。
3 问题解决的过程
具体包括(1)提出问题；(2)临床信息的收集和分析；(3)记录和介绍所收集的信息，让其他学生也了解；(4)问题解决手段的确立；(5)评价解决问题的结果。
, 百拇医药
在实习时，学生每天都会碰到需要解决的“问题”--作为“病人”的人。在此过程中学生首先就要用所掌握的知识和技巧去收集病史及检查病人，要求学生掌握好病史询问和体格检查的基本功。
在询问病史时要对病人有同情心，耐心倾听病人的陈述，有时还要向知情者了解病史，利用病史询问中得到的第一次反馈，在头脑中建立一个或几个诊断假设[2]，在此基础上进行全面而又有重点的体检，寻找建立或否定诊断假设的正性或负性的体征，这些体征作为第二次反馈，可检验先前的诊断假设是否正确，使思维更加集中，只有这样才能在有限的时间内去假存真，获得有用的信息，达到事半功倍的效果。随后将这些有用的信息记录下来，并在学生中进行交流讨论，然后通过比较分析综合，建立临床诊断，先进行神经系统的定位诊断(确定病变损害的部位，如脑膜、脑实质等)，然后进行定性诊断(确定疾病的性质，如炎症、脑血管病等)，对所确定的诊断有什么疑问，还需利用哪些信息(包括实验室检查)来肯定或排除诊断，在明确病情后如何确定治疗方案(如脱水、抗感染等)，最后观察各种处理措施的效果，再评价所采取的措施是否正确，其理由何在，通过反复比较，使学生认识到每个病人具有不同的躯体、心理社会问题，从而构成同一种表现可由不同疾病引起，而同一种疾病可有不同的表现，让学生体会到临床工作的科学性和复杂性，从而激发学生学习的主观能动性。
, 百拇医药
4 指导老师的作用
在问题解决型学习中，学生是学习过程中的主体，老师作为支持者，主要是使学生通过各种场合的学习训练掌握解决问题的能力。带教老师及同组的上级医生在查房中经常对学生的学习效果进行检查，随时解答学生的疑问。同时每周还安排一名高年资的主治医生或副教授进行教学查房，在此过程中老师始终让学生成为学习的主体，由学生自己提出问题，再由学生讨论来回答问题，老师主要起着解疑释惑的作用。
5 实施效果
尽管在神经科实习时间短暂，但由于实习目的明确，学习重点是掌握正确的学习方法和培养解决临床实际问题的能力，并不是要把神经病学的知识全部灌输给学生。由于目标明确，方法可行，故取得明显的学习效果，对60位结束实习的学生问卷调查神经科实习效果满意率达95%。
6 结语
, http://www.100md.com
对于一个医生来说，解决问题的能力是最主要的，教的目的是为了不需要教，正如古话所言“授之以鱼不如授之渔”，所以应用问题解决型学习方法指导学生实习，不仅教学生解决问题，更重要的是培养学生发现问题的能力，真正解决问题能力的教育应该同创造力联系起来，一个好的医生必须终身学习，不但具有解决问题的能力，还要不断发现问题并提高解决问题能力，同时加强自身创造能力的开发，只有这样才能成为与社会发展需要相一致的医生。
7 参考文献
1 朱莉连.医学教育中的问题解决型学习.国外医学医学教育分册，1997，(1)：25
2 James BM，Lloyd HS.Cecil textbook of medicine.17th ed.Philadelphia： W.B Saunders Company，1984.1966
收稿日期：1998-09-18, 百拇医药
单位：广东医学院神经病学教研室，湛江 524023
关键词：
广东医学院学报990481 神经病学作为临床医学的一门分支学科，坚实地建立在神经科学的基础之上，故它素被誉为具有高度的逻辑性和理论性的一门临床学科。在学习时，学生觉得神经解剖学和神经遗传学等基础知识相对抽象及不易理解记忆，从而对神经病学的学习产生畏惧的心理，因此不同程度挫伤了学生学习神经病学的积极性，加上以往的学习方法多是以教科书为内容的学习，而不是利用教科书来解决问题的学习，学生对一些模糊不清的概念和疾病缺乏亲身的感性认识，学习的目的主要是通过死记硬背来应付考试，从而影响了对神经病学知识的掌握。
随着人类寿命的延长及人口的老化，神经系统疾病(如脑血管病，老年性痴呆等)必定会不断增多，这些病是否能正确处理取决于神经病学知识的掌握，同时作为临床或社区的全科医生，这方面的知识尤为重要，故我们应用问题解决型的学习方法[1]来指导学生的实习，对培养学生正确的临床思维和独立工作能力取得明显效果，特将具体的作法和体会介绍如下。
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1 学习小组的成立
本科生每批在神经科实习约4～5人，时间3周。每个小组有一名小组长，每位学生配备一名带教老师。学习的重点主要是对临床所遇到的神经科常见症状体征予以正确的认识和常见病的处理。学习时遇到问题先查书自学，不理解者由指导老师辅导解决，在此过程中学生是学习的主体，教师是学生学习的支持者，教学的重点放在培养学生掌握解决问题的能力上。
2 问题的确立
在问题解决型学习中，首先碰到的问题是“什么是'问题'”，具体来讲临床实习中要解决的问题是病人的诊治，医生在诊治病人中，如碰到不同病情的病人时，应使用不同的方法解决不同的问题。
3 问题解决的过程
具体包括(1)提出问题；(2)临床信息的收集和分析；(3)记录和介绍所收集的信息，让其他学生也了解；(4)问题解决手段的确立；(5)评价解决问题的结果。
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在实习时，学生每天都会碰到需要解决的“问题”--作为“病人”的人。在此过程中学生首先就要用所掌握的知识和技巧去收集病史及检查病人，要求学生掌握好病史询问和体格检查的基本功。
在询问病史时要对病人有同情心，耐心倾听病人的陈述，有时还要向知情者了解病史，利用病史询问中得到的第一次反馈，在头脑中建立一个或几个诊断假设[2]，在此基础上进行全面而又有重点的体检，寻找建立或否定诊断假设的正性或负性的体征，这些体征作为第二次反馈，可检验先前的诊断假设是否正确，使思维更加集中，只有这样才能在有限的时间内去假存真，获得有用的信息，达到事半功倍的效果。随后将这些有用的信息记录下来，并在学生中进行交流讨论，然后通过比较分析综合，建立临床诊断，先进行神经系统的定位诊断(确定病变损害的部位，如脑膜、脑实质等)，然后进行定性诊断(确定疾病的性质，如炎症、脑血管病等)，对所确定的诊断有什么疑问，还需利用哪些信息(包括实验室检查)来肯定或排除诊断，在明确病情后如何确定治疗方案(如脱水、抗感染等)，最后观察各种处理措施的效果，再评价所采取的措施是否正确，其理由何在，通过反复比较，使学生认识到每个病人具有不同的躯体、心理社会问题，从而构成同一种表现可由不同疾病引起，而同一种疾病可有不同的表现，让学生体会到临床工作的科学性和复杂性，从而激发学生学习的主观能动性。
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4 指导老师的作用
在问题解决型学习中，学生是学习过程中的主体，老师作为支持者，主要是使学生通过各种场合的学习训练掌握解决问题的能力。带教老师及同组的上级医生在查房中经常对学生的学习效果进行检查，随时解答学生的疑问。同时每周还安排一名高年资的主治医生或副教授进行教学查房，在此过程中老师始终让学生成为学习的主体，由学生自己提出问题，再由学生讨论来回答问题，老师主要起着解疑释惑的作用。
5 实施效果
尽管在神经科实习时间短暂，但由于实习目的明确，学习重点是掌握正确的学习方法和培养解决临床实际问题的能力，并不是要把神经病学的知识全部灌输给学生。由于目标明确，方法可行，故取得明显的学习效果，对60位结束实习的学生问卷调查神经科实习效果满意率达95%。
6 结语
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对于一个医生来说，解决问题的能力是最主要的，教的目的是为了不需要教，正如古话所言“授之以鱼不如授之渔”，所以应用问题解决型学习方法指导学生实习，不仅教学生解决问题，更重要的是培养学生发现问题的能力，真正解决问题能力的教育应该同创造力联系起来，一个好的医生必须终身学习，不但具有解决问题的能力，还要不断发现问题并提高解决问题能力，同时加强自身创造能力的开发，只有这样才能成为与社会发展需要相一致的医生。
7 参考文献
1 朱莉连.医学教育中的问题解决型学习.国外医学医学教育分册，1997，(1)：25
2 James BM，Lloyd HS.Cecil textbook of medicine.17th ed.Philadelphia： W.B Saunders Company，1984.1966
收稿日期：1998-09-18, 百拇医药