白内障手术的进展
作者：马丽华
单位：广西柳州市眼科医院(545001)
关键词：
医学文选9904110
自1945年Daviel做第1例白内障手术至今已逾250年，在此期间，无论在手术方法、手术技巧、手术器械及设备等方面都有了重大进展[1]。尤其是近20年来，白内障手术已进入了全新的显微手术时代。80年代以后，以现代囊外法摘除术和人工晶体植入术的普及和提高为标志，开创了国内白内障手术的新纪元。下面将白内障手术进展作一综述。
1 传统白内障手术状况
1.1 白内障针拨术 白内障针拨术又叫金针拨降术，是从祖国医学产生和发展起来的一种治疗白内障的手术方法，已经有1000多年的历史。解放后，我国眼科工作者又将金针拨障术在原有基础上加以改进，产生了白内障针拨套出术和针拨吸出术，使白内障针拨术更加完善[2]。并发症是：术中如因手法不当，造成大部分皮质破出，阻塞房角可继发青光眼；术后晶体上浮，需行再次手术；玻璃体出血及前房出血，远期还可出现晶体溶解性青光眼等[2]。
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1.2 白内障囊内摘除术 在国内相当一部分地区，白内障囊内摘除技术还占相当大的比例，早在50年代初期就开展了囊内摘除白内障，人们把Knapp吸盘法、囊镊法、硅胶棒、硅胶丸、骨灰棒等摘除术及冷冻摘除术[1]都归为囊内摘除术。到了70年代末、80年代初期，术者使用硅胶棒、硅胶丸、冷冻摘除白内障成为主要手术工具，特别是冷冻摘除白内障在70年代末、80年代初中期都占重要地位，用镊子做囊内摘除者已日渐稀少。
囊内摘除白内障，主要对老年性白内障、高度近视性白内障，手术效果都比较好，该手术具有瞳孔区清晰透亮，便于眼底检查，术后不可能有晶体后囊混浊，视力矫正比较好，但也存在一些较严重的并发症，如术中玻璃脱出、瞳孔变形、玻璃体疝，尤以黄斑部缺囊样病变及视网膜脱离为甚，由于无后囊膜，屏障丧失综合征也影响视力的矫正[4]。也不能植入虹膜-囊膜型及后房型人工晶体等。
1.3 白内障囊外摘除术 囊外摘除白内障早在1753年由Daviel首先应用，二百多年来人们一直采用这种手术方法治疗白内障，由于显微手术的广泛开展、囊内摘除方法的改进以及囊外摘除术的重新得到重视，导致了近一、二十年来在美国和其它国家的白内障手术的彻底改革，尤其是美国和欧洲国家近年来很多人倾向做囊外摘除术[3]。
, 百拇医药
囊外摘除术的最大优点是手术保持了晶体后囊，使玻璃体保持在原来的位置，从而可以避免发生许多并发症[5]：①术后无玻璃体脱入前房造成接触角膜内皮的危险；②不会发生瞳孔阻塞性青光眼；③减少术后发生黄斑囊样病变的发生机率；④减少了术后发生视网脱离的风险；⑤术中的严重并发症如玻璃体脱出、暴发性脉络膜出血等的发生机会也较少；⑥小切口便于病人早期离床活动，且可减少手术反应及散光。囊外摘除白内障主要并发症：①晶体后囊可由于产生的晶体物质而变混浊，有发生继发性白内障的机会，因而有一部分病人以后需要再做截囊手术；②如术后发生视网膜脱离，则找异裂孔时的清晰度不如囊内摘除术。
2 现代白内障手术
近年来，显微手术技术和新型人工晶体的问世，使得白内障手术越来越趋向于同时植入人工晶体，施行白内障囊外摘出[6]。
2.1 现代白内障囊外摘除术 白内障囊外摘出术方法虽然比较简单，目前仍有许多眼科医生使用，但近10年来更多的医生开始做现代白内障囊外摘除术，与过去的囊外摘除术不同的是对技术设备要求更高，必需在显微镜下手术，具有一定显微器械。现代囊外摘除白内障手术(ECCE)可达到与囊内摘除术同样程度的增视效果，由于后房型人工晶体植入术的需要，白内障囊外摘除术已在世界范围内广泛开展起来，我国自80年代以来，也在一定范围逐步采用此方式[8]。由于手术器械的改进、前房粘弹剂的使用，手术保持了晶体后膜，视网膜脱离的机会明显减少，减少了并发黄斑囊样水肿的机会，保护了角膜内皮免与玻璃体接触的可能；在无晶体眼需做角膜移植术者，在有晶体后囊膜要比无后囊膜者安全得多，为后房型人工晶体植入术所必需；眼内震颤的发生率较低[12]。
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2.2 人工晶体植入术 近二十多年来，人工晶体植入术越来越被人们认识是一种安全有效的手术，并被认为是本世纪眼科界最重要的进展之一。至80年代，人工晶体在我国更为广泛地开始为各级医院所应用，并取得了一定的进展[12]。该术分为一期植入和二期植入，以一期植入为主，又分为前房植入与后房植入，以后房植入为主。一般认为当不适应植入后房型人工晶体时才植入前房型，所以前房型人工晶体已很少用，因前房型易引起角膜炎代偿、前房角损害、钟摆综合征等并发症[12]。后房型人工晶体植入可将人工晶体固定在睫状沟内或囊袋内，近年来多采用囊袋内固定。因人工晶体位于囊袋内，位置固定较好，不与睫状体接触，不引起组织萎缩，较少引起色素膜炎症，已成为流行的手术方法。
2.3 白内障超声乳化吸出术 早在1967年Kelman首先在临床应用，通过角巩膜小切口，利用超声波将晶体核粉碎乳化，通过注吸系统将之吸出。超声乳化仪的不断简化改进，使手术疗效提高，并发症减少，尤其是囊袋内超声乳化术，可减少对角膜内皮及虹膜的损伤，其突出的优点是只需小的角巩膜切口，术后不用缝线，术后散光小、视力恢复快而稳定，由于术中很少触动虹膜，不易导致瞳孔缩小，术后葡萄膜炎反应轻，更重要的是减少了角膜内皮损伤的可能性，手术操作简单，对病人安全[13]。其术后并发症有：①虹膜萎缩。因术中振动头接触虹膜所致，若术中瞳孔充分散大或用虹膜铲将振头与虹膜隔开，可避免此并发症[14]。②后囊膜混浊。原因有三：由于术后振动头触及后囊膜；吸力强损伤后囊膜；晶体残余皮质过多，晶体完全装入袋内，前囊与后囊膜相贴所引起白内障，需再次开或用YAG激光打孔。③黄斑囊样水肿。国内外报告经荧光素眼底照影检查很少，显然比普通白内障手术低[15]。④视网膜脱离。据统计为1%～3%[3]，相似或略低于白内障手术。Watzke报告50%视网膜脱离发生于手术后一年，三年内其发生率为70%，认为视网膜脱离可能与超声时间长短、操作难易度、术中灌吸系统不平衡以及术后葡萄膜炎症反应的严重程度等有关，尤为重要的因素是术中晶体后囊膜破裂，玻璃体丧失，但后囊膜人工切开者，则另当别论[4]。超声乳化术适应症越来越广，白内障伴有浅前房、角膜内皮状况不良、青光眼滤过术、视网膜脱离复位术后早期等以及全身情况不佳的病人均可行白内障超声乳化摘除，用于各种类型白内障，几无禁忌症。相信白内障超声乳化摘除术将在眼科治疗实践和研究中会不断克服缺点，日益完善。
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参考文献
1 张克贞，何守志.国内白内障手术现状.中华眼科杂志，1993，29(1)：5
2 齐 强，园翳内障“针拨术”的临床体会附55例(67眼)的治疗小结.辽宁中医杂志，1984，(4)：10～12
3 齐立平，尹素莹.白内障针拨套出术与冷冻摘出术.中西医结合杂志，1984，4(2)：93～94
4 陆道炎.关于白内障囊内摘出与囊外摘出术的讨论.中华眼科杂志，1982，18(5)：265
5 Ginsbery S.Cataract and Intraoaclar lens surgery.Amsterdam:Cugler,1984:356
6 Taffe NS.Cataract Sargery and its conplications st、lauis:CV Mosby,1990:289～321
, 百拇医药
7 Packard RB,Kinnear Fc.Manaal of Cataract and Ia traocular lens Sugery Edinbary:Churohill livingstone,1991:288
8 Cangelosi GC.Advances in Cataraet Surgery.New Qrleans Academy of Qphfhalmology.New Jersey;slack Inc,1991:486～494
9 Feehner Pu,Haigis W,Wichmann W.Posteriov chamber myopia lenses in phahic,eyes J Cataract.Refract Sury,1996,22:178
10 许立军.白内障超声乳化术进展概况.国外医学眼科学分册，1986，(4)：200～203
, 百拇医药
11 Chylack LT,Leske MC,sperduto R,et al.lens opaeities classification system Ⅱ.Arch Qphtkalmd,1989,107:991
12 Dick B,kohnen T.Jacobi kw.Endothelial Call lors after phacoemalsi frcation and 3.5vs,5mm corneal tunnel incision.Qphthalnology,1995,92:476
13 Vass C,Menapace R,Amon M,et al.Batch-by-batch analysis of topoyraphtc changes induced,by sutared and sutareless Clear covneal incisions J cataraet Refraet sarg,1996,22:324, http://www.100md.com
单位：广西柳州市眼科医院(545001)
关键词：
医学文选9904110
自1945年Daviel做第1例白内障手术至今已逾250年，在此期间，无论在手术方法、手术技巧、手术器械及设备等方面都有了重大进展[1]。尤其是近20年来，白内障手术已进入了全新的显微手术时代。80年代以后，以现代囊外法摘除术和人工晶体植入术的普及和提高为标志，开创了国内白内障手术的新纪元。下面将白内障手术进展作一综述。
1 传统白内障手术状况
1.1 白内障针拨术 白内障针拨术又叫金针拨降术，是从祖国医学产生和发展起来的一种治疗白内障的手术方法，已经有1000多年的历史。解放后，我国眼科工作者又将金针拨障术在原有基础上加以改进，产生了白内障针拨套出术和针拨吸出术，使白内障针拨术更加完善[2]。并发症是：术中如因手法不当，造成大部分皮质破出，阻塞房角可继发青光眼；术后晶体上浮，需行再次手术；玻璃体出血及前房出血，远期还可出现晶体溶解性青光眼等[2]。
, http://www.100md.com
1.2 白内障囊内摘除术 在国内相当一部分地区，白内障囊内摘除技术还占相当大的比例，早在50年代初期就开展了囊内摘除白内障，人们把Knapp吸盘法、囊镊法、硅胶棒、硅胶丸、骨灰棒等摘除术及冷冻摘除术[1]都归为囊内摘除术。到了70年代末、80年代初期，术者使用硅胶棒、硅胶丸、冷冻摘除白内障成为主要手术工具，特别是冷冻摘除白内障在70年代末、80年代初中期都占重要地位，用镊子做囊内摘除者已日渐稀少。
囊内摘除白内障，主要对老年性白内障、高度近视性白内障，手术效果都比较好，该手术具有瞳孔区清晰透亮，便于眼底检查，术后不可能有晶体后囊混浊，视力矫正比较好，但也存在一些较严重的并发症，如术中玻璃脱出、瞳孔变形、玻璃体疝，尤以黄斑部缺囊样病变及视网膜脱离为甚，由于无后囊膜，屏障丧失综合征也影响视力的矫正[4]。也不能植入虹膜-囊膜型及后房型人工晶体等。
1.3 白内障囊外摘除术 囊外摘除白内障早在1753年由Daviel首先应用，二百多年来人们一直采用这种手术方法治疗白内障，由于显微手术的广泛开展、囊内摘除方法的改进以及囊外摘除术的重新得到重视，导致了近一、二十年来在美国和其它国家的白内障手术的彻底改革，尤其是美国和欧洲国家近年来很多人倾向做囊外摘除术[3]。
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囊外摘除术的最大优点是手术保持了晶体后囊，使玻璃体保持在原来的位置，从而可以避免发生许多并发症[5]：①术后无玻璃体脱入前房造成接触角膜内皮的危险；②不会发生瞳孔阻塞性青光眼；③减少术后发生黄斑囊样病变的发生机率；④减少了术后发生视网脱离的风险；⑤术中的严重并发症如玻璃体脱出、暴发性脉络膜出血等的发生机会也较少；⑥小切口便于病人早期离床活动，且可减少手术反应及散光。囊外摘除白内障主要并发症：①晶体后囊可由于产生的晶体物质而变混浊，有发生继发性白内障的机会，因而有一部分病人以后需要再做截囊手术；②如术后发生视网膜脱离，则找异裂孔时的清晰度不如囊内摘除术。
2 现代白内障手术
近年来，显微手术技术和新型人工晶体的问世，使得白内障手术越来越趋向于同时植入人工晶体，施行白内障囊外摘出[6]。
2.1 现代白内障囊外摘除术 白内障囊外摘出术方法虽然比较简单，目前仍有许多眼科医生使用，但近10年来更多的医生开始做现代白内障囊外摘除术，与过去的囊外摘除术不同的是对技术设备要求更高，必需在显微镜下手术，具有一定显微器械。现代囊外摘除白内障手术(ECCE)可达到与囊内摘除术同样程度的增视效果，由于后房型人工晶体植入术的需要，白内障囊外摘除术已在世界范围内广泛开展起来，我国自80年代以来，也在一定范围逐步采用此方式[8]。由于手术器械的改进、前房粘弹剂的使用，手术保持了晶体后膜，视网膜脱离的机会明显减少，减少了并发黄斑囊样水肿的机会，保护了角膜内皮免与玻璃体接触的可能；在无晶体眼需做角膜移植术者，在有晶体后囊膜要比无后囊膜者安全得多，为后房型人工晶体植入术所必需；眼内震颤的发生率较低[12]。
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2.2 人工晶体植入术 近二十多年来，人工晶体植入术越来越被人们认识是一种安全有效的手术，并被认为是本世纪眼科界最重要的进展之一。至80年代，人工晶体在我国更为广泛地开始为各级医院所应用，并取得了一定的进展[12]。该术分为一期植入和二期植入，以一期植入为主，又分为前房植入与后房植入，以后房植入为主。一般认为当不适应植入后房型人工晶体时才植入前房型，所以前房型人工晶体已很少用，因前房型易引起角膜炎代偿、前房角损害、钟摆综合征等并发症[12]。后房型人工晶体植入可将人工晶体固定在睫状沟内或囊袋内，近年来多采用囊袋内固定。因人工晶体位于囊袋内，位置固定较好，不与睫状体接触，不引起组织萎缩，较少引起色素膜炎症，已成为流行的手术方法。
2.3 白内障超声乳化吸出术 早在1967年Kelman首先在临床应用，通过角巩膜小切口，利用超声波将晶体核粉碎乳化，通过注吸系统将之吸出。超声乳化仪的不断简化改进，使手术疗效提高，并发症减少，尤其是囊袋内超声乳化术，可减少对角膜内皮及虹膜的损伤，其突出的优点是只需小的角巩膜切口，术后不用缝线，术后散光小、视力恢复快而稳定，由于术中很少触动虹膜，不易导致瞳孔缩小，术后葡萄膜炎反应轻，更重要的是减少了角膜内皮损伤的可能性，手术操作简单，对病人安全[13]。其术后并发症有：①虹膜萎缩。因术中振动头接触虹膜所致，若术中瞳孔充分散大或用虹膜铲将振头与虹膜隔开，可避免此并发症[14]。②后囊膜混浊。原因有三：由于术后振动头触及后囊膜；吸力强损伤后囊膜；晶体残余皮质过多，晶体完全装入袋内，前囊与后囊膜相贴所引起白内障，需再次开或用YAG激光打孔。③黄斑囊样水肿。国内外报告经荧光素眼底照影检查很少，显然比普通白内障手术低[15]。④视网膜脱离。据统计为1%～3%[3]，相似或略低于白内障手术。Watzke报告50%视网膜脱离发生于手术后一年，三年内其发生率为70%，认为视网膜脱离可能与超声时间长短、操作难易度、术中灌吸系统不平衡以及术后葡萄膜炎症反应的严重程度等有关，尤为重要的因素是术中晶体后囊膜破裂，玻璃体丧失，但后囊膜人工切开者，则另当别论[4]。超声乳化术适应症越来越广，白内障伴有浅前房、角膜内皮状况不良、青光眼滤过术、视网膜脱离复位术后早期等以及全身情况不佳的病人均可行白内障超声乳化摘除，用于各种类型白内障，几无禁忌症。相信白内障超声乳化摘除术将在眼科治疗实践和研究中会不断克服缺点，日益完善。
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参考文献
1 张克贞，何守志.国内白内障手术现状.中华眼科杂志，1993，29(1)：5
2 齐 强，园翳内障“针拨术”的临床体会附55例(67眼)的治疗小结.辽宁中医杂志，1984，(4)：10～12
3 齐立平，尹素莹.白内障针拨套出术与冷冻摘出术.中西医结合杂志，1984，4(2)：93～94
4 陆道炎.关于白内障囊内摘出与囊外摘出术的讨论.中华眼科杂志，1982，18(5)：265
5 Ginsbery S.Cataract and Intraoaclar lens surgery.Amsterdam:Cugler,1984:356
6 Taffe NS.Cataract Sargery and its conplications st、lauis:CV Mosby,1990:289～321
, 百拇医药
7 Packard RB,Kinnear Fc.Manaal of Cataract and Ia traocular lens Sugery Edinbary:Churohill livingstone,1991:288
8 Cangelosi GC.Advances in Cataraet Surgery.New Qrleans Academy of Qphfhalmology.New Jersey;slack Inc,1991:486～494
9 Feehner Pu,Haigis W,Wichmann W.Posteriov chamber myopia lenses in phahic,eyes J Cataract.Refract Sury,1996,22:178
10 许立军.白内障超声乳化术进展概况.国外医学眼科学分册，1986，(4)：200～203
, 百拇医药
11 Chylack LT,Leske MC,sperduto R,et al.lens opaeities classification system Ⅱ.Arch Qphtkalmd,1989,107:991
12 Dick B,kohnen T.Jacobi kw.Endothelial Call lors after phacoemalsi frcation and 3.5vs,5mm corneal tunnel incision.Qphthalnology,1995,92:476
13 Vass C,Menapace R,Amon M,et al.Batch-by-batch analysis of topoyraphtc changes induced,by sutared and sutareless Clear covneal incisions J cataraet Refraet sarg,1996,22:324, http://www.100md.com