急性胰腺炎48例的诊断和治疗体会
作者：沓世念
单位：广东肇庆市卫生学校附属医院内科(526021)
关键词：
医学文选990420
我院自1995年3月至1998年12月共收急性胰腺炎(AP)48例，现将该组病例诊治体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组48例中，男性19例，女性29例，男∶女为1∶1.53，年龄13～48岁(平均46岁)，轻症急性胰腺炎(MAP)42例(87.5%)，重症急性胰腺炎(SAP)6例(12.5%)。胆源性胰腺炎(GP)25例(52.1%)，非胆源性胰腺炎(NGP)23例(47.9%)。
1.2 诊断标准 根据中华医学会外科学会胰腺外科组1996年提出的AP临床诊断和分级标准第二次试行方案进行诊断[1]。
, 百拇医药
1.3 治疗分组 ①传统疗法：卧床休息，密切观察病情变化，禁食，胃肠减压，抗生素，抗胆碱药物，制酸剂，中医中药，补液，止痛及对症支持治疗。②现代疗法：在传统疗法基础上加用抗胰酶药物，善得定(每8h皮下注射1mg)，或施他宁(250μg/h恒速静滴)，加贝酯(100mg，q8h静滴)，或乌司他丁(每8h静滴10万u)。疗程3～7天。
1.4 疗效判定标准 症状(腹痛)、体征(腹部压痛)和血、尿淀粉酶在3天内缓解或恢复正常为显效，4～7天恢复为有效，7天以上为无效，以上三项中有两项显效者为显效，其余亦同。
1.5 临床治愈时间 由于住院时间受其它因素影响不能反映治愈时间，故本组采用了临床治愈时间这一标准，即症状、体征消失，实验室检查正常，恢复普食，影象学检查胰腺正常。
1.6 统计学处理 两组对照治疗MAP用χ2检验、t检验，数字计数用
±s，总有效率=(显效+有效)/观察例数×100%。SAP例数太少，不作统计学处理。
, 百拇医药
2 结 果
2.1 疗效 MAP：传统疗法共治疗23例，17例显效，6例有效。现代疗法组治疗19例，均显效，其中善得定治疗11例，施他宁治疗2例加贝酯治疗3例，乌司他丁治疗3例。现代疗法治疗MAP与传统疗法比较，显效率χ2=3.85，P<0.05，有显著性差异，总有效率均为100%，无差异。MAP临床治愈时间，现代疗法组为(10±25)天，传统疗法组(12±3.5)天，t=2.08，P<0.05，有显著性差异。传统疗法组SAP1例有效，现代疗法组SAP5例，3例显效(用施他宁、善得定、乌司他丁各1例)，1例有效(为用善得定治疗者)，1例无效(为用施他宁治疗者)。
2.2 转归 治愈46例(95.8%)，好转1例(2.1%)，死亡1例(2.1%)。治愈46例中出院后2～18个月内发生复发性胰腺炎9例(19.6%)，其中合并胆石症者4例，暴饮暴食者4例，高脂血症1例。
, 百拇医药 3 讨 论
3.1 早期正常诊断是及时恰当治疗AP的前提 ①提高对AP的警惕性。对有发热、急腹痛、呕吐、黄疸、休克的病人应详细询问病史，了解有无AP的诱因、病因，认真检查有无上腹压痛、腹膜刺激征并行血、尿淀粉酶化验。②区分GP和NGP。我国GP占大多数，一旦诊断明确，应选择有效抗生素控制胆道感染，或手术去除胆道疾患，AP可较快恢复。本组1例13岁女病人B超发现胆道蛔虫，即用内镜取出胆管内蛔虫一条，并进行驱虫治疗，共8天痊愈出院。除B超外，一些血清学指标如ALT、AST、AKP、P-GT、TB、SB等对识别GP病有参考价值。③及早发现SAP是否累及邻近器官，有无并发症，及时积极抢救，是降低AP死亡率的关键之一。常用识别SAP的标准如Ranson的11项指标以及BalthazarCT五级分级标准。本组6例SAP，3例经CT检查早期确诊获得积极治疗痊愈出院。1例误为黄疸肝炎收住传染科治疗无好转疑为阻塞行黄疸才行CT检查时已有胰腺假行囊肿形成。1例误诊为急性重症肝炎发展为多脏器功能衰竭死亡。
, 百拇医药
3.2 传统疗法 ①密切观察病情变化和对症处理。AP病人入院后应监测体温、脉搏、血压、尿量、白细胞计数、红细胞压积、血和尿淀粉酶、血钙、葡萄糖、尿素氮、肌酐、血气分析及尿常规，注意有无重要器官继发损害，有必要时进入ICU进行监护，动态CT扫描观察胰腺变化。控制休克，腹痛者应予止痛，首选度冷丁50～100mg肌注，并联合应用654-210mg肌注。②禁食和鼻胃管抽吸。可以减少胃酸和胰液分泌，缓解腹胀腹痛，预防和治疗肠麻痹。如有上消化道出血也可以及时发现。MAP病人禁食至淀粉酶正常后才可进食清流质。SAP病人原则上禁食2周，此期间应注意补充血容量，供足热卡，纠正水、电解质、酸碱平衡失调和负氮平衡。③制酸剂的应用。H2受体阻滞剂和PPI均可有效地抑制胃酸分泌从而间接地抑制胰液分泌，阻止AP发展。同时可防治上消化道出血，减少并发症。④中医中药。AP易发生肠麻痹，加重病情，在禁食不禁药的原则下我们使用清胰汤(组方：柴胡、茵陈、白芍、黄芩、元胡、大黄、芒硝)从鼻胃管注入治疗有明显腹胀甚至肠麻痹的AP9例，腹胀于1～3天内消失。清胰汤可促进肠蠕动，肠管引流，胰管压力下降，改善症状。我们用传统疗法治疗MAP在总有效率上与现代疗法并无差异，可见传统疗法仍不失为一种行之有效的治疗方法[2]，尤其在基层医院和对于MAP患者。
, 百拇医药
3.3 抗生素的应用 AP病人易发生感染，尤其是GP、SAP和年龄超50岁、免疫力低下者。感染主要发生在病后第二周，致病菌主要是大肠杆菌、克雷伯氏菌、肠球菌、金葡菌和厌氧菌。在监护技术高度发达的今天，继发感染已成为AP的主要死因，所以常规早期应用抗生素是必要的。所用抗生素应对上述细菌敏感并且能透过血-胰屏障，在血、胆汁、胰腺中达到有效抗血浓度者为佳。首选第三代头孢菌素如头孢他定、头孢三嗪，或第三代喹诺酮类如环丙沙星、洛美沙星，并联用甲硝唑。对于MAP亦可根据选用有效抗生素以预防有轻度胰腺坏死时产生的败血症[3]，直至体温、白细胞计数正常。对于SAP应巩固抗菌治疗5～7天。
3.4 现代疗法 近年来使用的抗胰酶药物，能抑制胰酶的合成、分泌和活性。如善得定、施他宁等生长抑素类药对胃酸和胰酶的分泌和活性有强大的抑制作用。善得定半衰期长，使用方便，疗效可靠，无反跳现象，价格合理，值得在基层医院推广。加贝酯、乌司他丁可阻滞胰酶的合成和活性，抑酶谱广，安全可靠。我们用现代疗法治疗MAP19例，在显效率和缩短临床治愈时间方面均较传统疗法为优。治疗SAP5例，死亡1例(20%)，远较文献报道(40%)为低。抗胰酶药物应早期足量应用至血尿淀粉酶正常。
, 百拇医药
3.5 治疗病因，防止复发 本组有9例后来发生复发性胰腺炎，其病因、诱因均未得到治疗和控制。有胆石症者应在住院同时或不晚于其后3周内手术治疗，暴饮暴食应予节制，高酯血症应予控制。另有报道加贝酯可有效防止复发性胰腺炎[4]。对原因不明的AP患者应行ERCP等详细检查[5]。
总之，目前对AP仍未有特效治疗，不管是传统疗法还是现代疗法都是针对AP发展过程中某些环节，阻断其进一步发展。从本组病例来看：①早期正确诊断是关键；②传统疗法仍是治疗MAP的有效措施；③及早应用抗生素是必要的；④对AP应早期足量应用抗胰酶药物；⑤根据病因可有效防止复发性胰腺炎。
参考文献
1 秦保明，主编.胰腺炎.郑州：河南医科大学出版社，1996：56～157
2 陈灏珠，主编.实用内科学.第10版.北京：人民卫生出版社，1998：1649～1657
3 孙昌淑，郑法雷，主译.现代康氏治疗学(第43版译本).北京：学苑出版社，1993：395～399
4 加贝酯Ⅲ期协作组.国产加贝酯治疗急性水肿型胰腺炎556例临床研究.胃肠病学和肝病杂志，1995，4(4)：284～287
5 林三仁，傅贤波，主译.现代胃肠病诊断与治疗.北京：人民卫生出版社，1998：455～461, 百拇医药
单位：广东肇庆市卫生学校附属医院内科(526021)
关键词：
医学文选990420
我院自1995年3月至1998年12月共收急性胰腺炎(AP)48例，现将该组病例诊治体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组48例中，男性19例，女性29例，男∶女为1∶1.53，年龄13～48岁(平均46岁)，轻症急性胰腺炎(MAP)42例(87.5%)，重症急性胰腺炎(SAP)6例(12.5%)。胆源性胰腺炎(GP)25例(52.1%)，非胆源性胰腺炎(NGP)23例(47.9%)。
1.2 诊断标准 根据中华医学会外科学会胰腺外科组1996年提出的AP临床诊断和分级标准第二次试行方案进行诊断[1]。
, 百拇医药
1.3 治疗分组 ①传统疗法：卧床休息，密切观察病情变化，禁食，胃肠减压，抗生素，抗胆碱药物，制酸剂，中医中药，补液，止痛及对症支持治疗。②现代疗法：在传统疗法基础上加用抗胰酶药物，善得定(每8h皮下注射1mg)，或施他宁(250μg/h恒速静滴)，加贝酯(100mg，q8h静滴)，或乌司他丁(每8h静滴10万u)。疗程3～7天。
1.4 疗效判定标准 症状(腹痛)、体征(腹部压痛)和血、尿淀粉酶在3天内缓解或恢复正常为显效，4～7天恢复为有效，7天以上为无效，以上三项中有两项显效者为显效，其余亦同。
1.5 临床治愈时间 由于住院时间受其它因素影响不能反映治愈时间，故本组采用了临床治愈时间这一标准，即症状、体征消失，实验室检查正常，恢复普食，影象学检查胰腺正常。
1.6 统计学处理 两组对照治疗MAP用χ2检验、t检验，数字计数用
±s，总有效率=(显效+有效)/观察例数×100%。SAP例数太少，不作统计学处理。, 百拇医药
2 结 果
2.1 疗效 MAP：传统疗法共治疗23例，17例显效，6例有效。现代疗法组治疗19例，均显效，其中善得定治疗11例，施他宁治疗2例加贝酯治疗3例，乌司他丁治疗3例。现代疗法治疗MAP与传统疗法比较，显效率χ2=3.85，P<0.05，有显著性差异，总有效率均为100%，无差异。MAP临床治愈时间，现代疗法组为(10±25)天，传统疗法组(12±3.5)天，t=2.08，P<0.05，有显著性差异。传统疗法组SAP1例有效，现代疗法组SAP5例，3例显效(用施他宁、善得定、乌司他丁各1例)，1例有效(为用善得定治疗者)，1例无效(为用施他宁治疗者)。
2.2 转归 治愈46例(95.8%)，好转1例(2.1%)，死亡1例(2.1%)。治愈46例中出院后2～18个月内发生复发性胰腺炎9例(19.6%)，其中合并胆石症者4例，暴饮暴食者4例，高脂血症1例。
, 百拇医药 3 讨 论
3.1 早期正常诊断是及时恰当治疗AP的前提 ①提高对AP的警惕性。对有发热、急腹痛、呕吐、黄疸、休克的病人应详细询问病史，了解有无AP的诱因、病因，认真检查有无上腹压痛、腹膜刺激征并行血、尿淀粉酶化验。②区分GP和NGP。我国GP占大多数，一旦诊断明确，应选择有效抗生素控制胆道感染，或手术去除胆道疾患，AP可较快恢复。本组1例13岁女病人B超发现胆道蛔虫，即用内镜取出胆管内蛔虫一条，并进行驱虫治疗，共8天痊愈出院。除B超外，一些血清学指标如ALT、AST、AKP、P-GT、TB、SB等对识别GP病有参考价值。③及早发现SAP是否累及邻近器官，有无并发症，及时积极抢救，是降低AP死亡率的关键之一。常用识别SAP的标准如Ranson的11项指标以及BalthazarCT五级分级标准。本组6例SAP，3例经CT检查早期确诊获得积极治疗痊愈出院。1例误为黄疸肝炎收住传染科治疗无好转疑为阻塞行黄疸才行CT检查时已有胰腺假行囊肿形成。1例误诊为急性重症肝炎发展为多脏器功能衰竭死亡。
, 百拇医药
3.2 传统疗法 ①密切观察病情变化和对症处理。AP病人入院后应监测体温、脉搏、血压、尿量、白细胞计数、红细胞压积、血和尿淀粉酶、血钙、葡萄糖、尿素氮、肌酐、血气分析及尿常规，注意有无重要器官继发损害，有必要时进入ICU进行监护，动态CT扫描观察胰腺变化。控制休克，腹痛者应予止痛，首选度冷丁50～100mg肌注，并联合应用654-210mg肌注。②禁食和鼻胃管抽吸。可以减少胃酸和胰液分泌，缓解腹胀腹痛，预防和治疗肠麻痹。如有上消化道出血也可以及时发现。MAP病人禁食至淀粉酶正常后才可进食清流质。SAP病人原则上禁食2周，此期间应注意补充血容量，供足热卡，纠正水、电解质、酸碱平衡失调和负氮平衡。③制酸剂的应用。H2受体阻滞剂和PPI均可有效地抑制胃酸分泌从而间接地抑制胰液分泌，阻止AP发展。同时可防治上消化道出血，减少并发症。④中医中药。AP易发生肠麻痹，加重病情，在禁食不禁药的原则下我们使用清胰汤(组方：柴胡、茵陈、白芍、黄芩、元胡、大黄、芒硝)从鼻胃管注入治疗有明显腹胀甚至肠麻痹的AP9例，腹胀于1～3天内消失。清胰汤可促进肠蠕动，肠管引流，胰管压力下降，改善症状。我们用传统疗法治疗MAP在总有效率上与现代疗法并无差异，可见传统疗法仍不失为一种行之有效的治疗方法[2]，尤其在基层医院和对于MAP患者。
, 百拇医药
3.3 抗生素的应用 AP病人易发生感染，尤其是GP、SAP和年龄超50岁、免疫力低下者。感染主要发生在病后第二周，致病菌主要是大肠杆菌、克雷伯氏菌、肠球菌、金葡菌和厌氧菌。在监护技术高度发达的今天，继发感染已成为AP的主要死因，所以常规早期应用抗生素是必要的。所用抗生素应对上述细菌敏感并且能透过血-胰屏障，在血、胆汁、胰腺中达到有效抗血浓度者为佳。首选第三代头孢菌素如头孢他定、头孢三嗪，或第三代喹诺酮类如环丙沙星、洛美沙星，并联用甲硝唑。对于MAP亦可根据选用有效抗生素以预防有轻度胰腺坏死时产生的败血症[3]，直至体温、白细胞计数正常。对于SAP应巩固抗菌治疗5～7天。
3.4 现代疗法 近年来使用的抗胰酶药物，能抑制胰酶的合成、分泌和活性。如善得定、施他宁等生长抑素类药对胃酸和胰酶的分泌和活性有强大的抑制作用。善得定半衰期长，使用方便，疗效可靠，无反跳现象，价格合理，值得在基层医院推广。加贝酯、乌司他丁可阻滞胰酶的合成和活性，抑酶谱广，安全可靠。我们用现代疗法治疗MAP19例，在显效率和缩短临床治愈时间方面均较传统疗法为优。治疗SAP5例，死亡1例(20%)，远较文献报道(40%)为低。抗胰酶药物应早期足量应用至血尿淀粉酶正常。
, 百拇医药
3.5 治疗病因，防止复发 本组有9例后来发生复发性胰腺炎，其病因、诱因均未得到治疗和控制。有胆石症者应在住院同时或不晚于其后3周内手术治疗，暴饮暴食应予节制，高酯血症应予控制。另有报道加贝酯可有效防止复发性胰腺炎[4]。对原因不明的AP患者应行ERCP等详细检查[5]。
总之，目前对AP仍未有特效治疗，不管是传统疗法还是现代疗法都是针对AP发展过程中某些环节，阻断其进一步发展。从本组病例来看：①早期正确诊断是关键；②传统疗法仍是治疗MAP的有效措施；③及早应用抗生素是必要的；④对AP应早期足量应用抗胰酶药物；⑤根据病因可有效防止复发性胰腺炎。
参考文献
1 秦保明，主编.胰腺炎.郑州：河南医科大学出版社，1996：56～157
2 陈灏珠，主编.实用内科学.第10版.北京：人民卫生出版社，1998：1649～1657
3 孙昌淑，郑法雷，主译.现代康氏治疗学(第43版译本).北京：学苑出版社，1993：395～399
4 加贝酯Ⅲ期协作组.国产加贝酯治疗急性水肿型胰腺炎556例临床研究.胃肠病学和肝病杂志，1995，4(4)：284～287
5 林三仁，傅贤波，主译.现代胃肠病诊断与治疗.北京：人民卫生出版社，1998：455～461, 百拇医药