外伤性颅内血肿死因探讨(附36例报告)
作者：黄少伟
单位：广西北海市人民医院神经外科(536000)
关键词：
医学文选990416
由于交通工具的发达及CT等先进医疗设备的应用，外伤的救治成功率有了很大的提高[1]。但颅脑外伤因其特殊性，仍是外伤死亡的主要原因，亦是神经外科中死亡率最高的一类病症。为探讨如何进一步提高治疗水平，现分析我科1996年1月～1998年12月收治外伤性颅内血肿中死亡的36例病例，就救治环节中的一些方面予以探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 男27例，女9例；年龄4～82岁，平均年龄38岁。致病原因：车撞伤9例，跌伤5例，重物砸伤5例，枪伤2例，坠落伤5例；伤后原发性昏迷30例，其中11例有中间清醒期，19例持续性昏迷。入院时出现脑疝征象12例；手术治疗21例，均行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，从受伤至手术时间为2～15小时；术前GCS评分：3～8分22例，9～12分14例；术后消化道出血6例，并发呼吸道感染7例；从伤后至死亡时间：<24小时17例，<3天9例，4天以上死亡10例。
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1.2 影像学资料 36例均行颅脑CT扫描。脑挫裂伤合并脑内血肿、硬膜外及硬膜下血肿24例，其中4例合并脑室内血肿；单纯脑挫裂伤脑内血肿9例，其中3例为延迟性脑内血肿；后颅窝血肿3例。本组病例中17例并有不同部位的颅骨骨折。
2 讨 论
2.1 颅内血肿成因 硬膜下血肿在颅内血肿中最常见。此类血肿的特点是二个以上的多发性血肿约占30%。急性硬膜下血肿多来源于皮质破裂的小动脉，由于血肿与脑挫裂伤脑水肿伴发，较小的血肿即可出现症状。硬膜外血肿的出血来源以骨折线通过翼点时损伤脑膜中动脉主干的出血者最为常见。外伤性脑内血肿在颅内血肿中约占5%[2]。多发生在脑挫裂伤较严重的部位，为脑深部小血管损伤所形成，多与硬膜外、硬膜下血肿伴发，以后者多见。常见损伤情况是：①颅骨凹陷性骨折，骨折挫伤或骨折片刺伤脑组织，损伤脑内小血管而形成脑骨血肿；②脑移动中与眶顶骨嵴或蝶骨嵴摩擦和冲撞造成额底部和颞极部脑挫裂伤。
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2.2 死亡原因 颅内血肿在重型颅脑损伤中占40%～50%，其中脑内血肿占5%，急性和亚急性脑内血肿常并有其它严重脑损伤，死亡率较高[3]。本组36例死亡原因可分为三类情况：①原发性脑损伤不重，但有继发性颅内血肿，抢救不及时；②原发性脑损伤严重；③原发性脑损伤极重，入院时已濒临死亡。从以上三类情况分析，要提高抢救成功的关键是如何避免第一类病人的死亡和降低第二类病人的死亡率。
2.3 救治环节中存在的主要问题
2.3.1 医疗条件限制 基层医院一般缺乏大型的医疗诊断设备。本组6例病员在基层医院就诊时神志清楚，观察期间出现意识障碍，但未能引起足够重视而及时处理，至病情加重时转送至本院时已出现脑疝。因此，早期治疗非常重要。明确或高度怀疑颅内血肿后，应立即静滴大剂量脱水剂(20%甘露醇500ml+地塞米松1～3mg/kg)，尽可能降低颅内压，条件许可者可在床边行钻颅或锥颅放出部份血肿，这样可使颅内压进一步降低，减轻继发性脑损伤，利于预后。
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2.3.2. 时间延迟 主要有二个方面：①决定手术到实际开始手术时间的延迟。本组21例手术病例都有颅内高压情况甚至脑疝。临床表明：脑受压时间越长，继发性脑损害越重，且易发展为不可逆损害[4]。术前时间拖延主要是在术前准备工作上，如：手术室工作紧张、病人家属签字延误等，关键在于医院管理。本组2例延迟时间达4小时以上。②辅助检查时间延迟。颅脑损伤的救治一切检查要快、有针对性并尽可能简化。本组3例术前已出现脑疝，还例行CT检查，耽误了时间。应根据临床体征而手术探查，快速彻底清除颅内血肿。如果术中发现严重脑水肿、脑肿胀及脑挫裂伤，则尽可能清除破碎脑组织或行额极“非功能区”切除，然后行大骨瓣减压术(骨窗面积>8cm×7cm)，效果更好。
2.3.3 病情观察 迟发性脑内血肿不是外伤直接损伤脑血管所产生的血肿。一些颅脑外伤迟发性脑内血肿病例早期CT检查可无异常改变。确诊后及早开颅清除血肿，多恢复良好。若未予以重视，较易疏忽迟发性血肿而耽误抢救时间。此外，老年组的病人因生理性脑萎缩及脑与脑血管反应性低下，伤后脑水肿不如青年人显著，颅内压增高不明显或出现较晚，影响早期诊断。因此颅内血肿早期诊断非常重要。应尽可能争取CT检查以明确诊断，若不能行CT检查或无CT情况下有下列情况改变者应高度怀疑颅内血肿：①伤后有中间清醒期或好转史，意识障碍进行性加重；②头痛、呕吐、躁动不安等颅内压增高与出血、脑膜刺激征；③出现脑受压征象；④幕上血肿侧瞳孔有缩小继而扩大；⑤幕下血肿，枕骨有骨折且骨折线横跨横窦，有脑受压征，瞳孔早期无改变。应根据病情变化进行动态CT检查，若条件许可应行颅内压监护。
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2.3.4 并发症防治 颅脑外伤及手术后长期应用肾上腺皮质激素，可诱发应激性溃疡而引起上消化道出血。本组2例因合并严重上消化道出血而死亡。因此应早期预防性使用H2受体阻滞剂和胃粘膜保护剂，尽早停用糖皮质激素。昏迷病人极易发生呼吸道感染[5]。若病情出现下列情况者则行气管切开术：①估计病人近期不能清醒者。颅前窝骨折有脊液漏、口腔损伤、上下颌骨骨折，由于昏迷引起返流；②合并肺部损伤。如果出现应激性溃疡，则应加强止血和停用激素治疗，还需注意防治水电解质和酸碱平衡失调，控制血糖，积极加强支持治疗，纠正负氨平衡，并合理使用抗生素，以防肺部感染。
2.3.5 复合伤治疗 一般而言，除小儿巨大帽状腱膜下血肿外，颅内出血不大可能是低血压的主要原因。颅脑损伤合并失血性休克的常见原因是内脏损伤和静脉损伤[6]。因此，颅脑损伤患者休克时，首先要找出休克的原因，以免遗漏致命的复合伤。本组1例脑内血肿患者送至手术室拟行开颅手术，术前血压下降出现休克，再全面检查发现肝破裂，腹腔内大量出血。因此，若患者术前失血多，血压下降至正常临界值或休克，术前应充分备血，以补充血容量，防止在行血肿清除术后颅内压下降致术中出血而导致血压进一步下降而引起脑组织缺血、缺氧，使脑水肿加重引起脑功能恢复不良。
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参考文献
1 傅 震.严重颅脑外伤复苏的研究状况.中国急救医学，1990，10(2)：14
2 薛庆澄，王忠诚，史玉泉.神经外科学.天津：天津科技出版社，1990：161
3 蒋大介，杨国源.实用神经外科手术学.上海：上海科技出版社，1990：245
4 曹美鸿.颅脑外伤与颅内压增高.国外医学神经外科学分册，1987，5：225
5 朱兆川，涂通金.重型颅脑外伤的肺部并发症及其预防.国外医学神经外科学分册，1988，2：95
6 赵洪洋，李美华.颅脑损伤死亡原因探讨.中华创伤杂志，1998，3：180, 百拇医药
单位：广西北海市人民医院神经外科(536000)
关键词：
医学文选990416
由于交通工具的发达及CT等先进医疗设备的应用，外伤的救治成功率有了很大的提高[1]。但颅脑外伤因其特殊性，仍是外伤死亡的主要原因，亦是神经外科中死亡率最高的一类病症。为探讨如何进一步提高治疗水平，现分析我科1996年1月～1998年12月收治外伤性颅内血肿中死亡的36例病例，就救治环节中的一些方面予以探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 男27例，女9例；年龄4～82岁，平均年龄38岁。致病原因：车撞伤9例，跌伤5例，重物砸伤5例，枪伤2例，坠落伤5例；伤后原发性昏迷30例，其中11例有中间清醒期，19例持续性昏迷。入院时出现脑疝征象12例；手术治疗21例，均行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，从受伤至手术时间为2～15小时；术前GCS评分：3～8分22例，9～12分14例；术后消化道出血6例，并发呼吸道感染7例；从伤后至死亡时间：<24小时17例，<3天9例，4天以上死亡10例。
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1.2 影像学资料 36例均行颅脑CT扫描。脑挫裂伤合并脑内血肿、硬膜外及硬膜下血肿24例，其中4例合并脑室内血肿；单纯脑挫裂伤脑内血肿9例，其中3例为延迟性脑内血肿；后颅窝血肿3例。本组病例中17例并有不同部位的颅骨骨折。
2 讨 论
2.1 颅内血肿成因 硬膜下血肿在颅内血肿中最常见。此类血肿的特点是二个以上的多发性血肿约占30%。急性硬膜下血肿多来源于皮质破裂的小动脉，由于血肿与脑挫裂伤脑水肿伴发，较小的血肿即可出现症状。硬膜外血肿的出血来源以骨折线通过翼点时损伤脑膜中动脉主干的出血者最为常见。外伤性脑内血肿在颅内血肿中约占5%[2]。多发生在脑挫裂伤较严重的部位，为脑深部小血管损伤所形成，多与硬膜外、硬膜下血肿伴发，以后者多见。常见损伤情况是：①颅骨凹陷性骨折，骨折挫伤或骨折片刺伤脑组织，损伤脑内小血管而形成脑骨血肿；②脑移动中与眶顶骨嵴或蝶骨嵴摩擦和冲撞造成额底部和颞极部脑挫裂伤。
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2.2 死亡原因 颅内血肿在重型颅脑损伤中占40%～50%，其中脑内血肿占5%，急性和亚急性脑内血肿常并有其它严重脑损伤，死亡率较高[3]。本组36例死亡原因可分为三类情况：①原发性脑损伤不重，但有继发性颅内血肿，抢救不及时；②原发性脑损伤严重；③原发性脑损伤极重，入院时已濒临死亡。从以上三类情况分析，要提高抢救成功的关键是如何避免第一类病人的死亡和降低第二类病人的死亡率。
2.3 救治环节中存在的主要问题
2.3.1 医疗条件限制 基层医院一般缺乏大型的医疗诊断设备。本组6例病员在基层医院就诊时神志清楚，观察期间出现意识障碍，但未能引起足够重视而及时处理，至病情加重时转送至本院时已出现脑疝。因此，早期治疗非常重要。明确或高度怀疑颅内血肿后，应立即静滴大剂量脱水剂(20%甘露醇500ml+地塞米松1～3mg/kg)，尽可能降低颅内压，条件许可者可在床边行钻颅或锥颅放出部份血肿，这样可使颅内压进一步降低，减轻继发性脑损伤，利于预后。
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2.3.2. 时间延迟 主要有二个方面：①决定手术到实际开始手术时间的延迟。本组21例手术病例都有颅内高压情况甚至脑疝。临床表明：脑受压时间越长，继发性脑损害越重，且易发展为不可逆损害[4]。术前时间拖延主要是在术前准备工作上，如：手术室工作紧张、病人家属签字延误等，关键在于医院管理。本组2例延迟时间达4小时以上。②辅助检查时间延迟。颅脑损伤的救治一切检查要快、有针对性并尽可能简化。本组3例术前已出现脑疝，还例行CT检查，耽误了时间。应根据临床体征而手术探查，快速彻底清除颅内血肿。如果术中发现严重脑水肿、脑肿胀及脑挫裂伤，则尽可能清除破碎脑组织或行额极“非功能区”切除，然后行大骨瓣减压术(骨窗面积>8cm×7cm)，效果更好。
2.3.3 病情观察 迟发性脑内血肿不是外伤直接损伤脑血管所产生的血肿。一些颅脑外伤迟发性脑内血肿病例早期CT检查可无异常改变。确诊后及早开颅清除血肿，多恢复良好。若未予以重视，较易疏忽迟发性血肿而耽误抢救时间。此外，老年组的病人因生理性脑萎缩及脑与脑血管反应性低下，伤后脑水肿不如青年人显著，颅内压增高不明显或出现较晚，影响早期诊断。因此颅内血肿早期诊断非常重要。应尽可能争取CT检查以明确诊断，若不能行CT检查或无CT情况下有下列情况改变者应高度怀疑颅内血肿：①伤后有中间清醒期或好转史，意识障碍进行性加重；②头痛、呕吐、躁动不安等颅内压增高与出血、脑膜刺激征；③出现脑受压征象；④幕上血肿侧瞳孔有缩小继而扩大；⑤幕下血肿，枕骨有骨折且骨折线横跨横窦，有脑受压征，瞳孔早期无改变。应根据病情变化进行动态CT检查，若条件许可应行颅内压监护。
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2.3.4 并发症防治 颅脑外伤及手术后长期应用肾上腺皮质激素，可诱发应激性溃疡而引起上消化道出血。本组2例因合并严重上消化道出血而死亡。因此应早期预防性使用H2受体阻滞剂和胃粘膜保护剂，尽早停用糖皮质激素。昏迷病人极易发生呼吸道感染[5]。若病情出现下列情况者则行气管切开术：①估计病人近期不能清醒者。颅前窝骨折有脊液漏、口腔损伤、上下颌骨骨折，由于昏迷引起返流；②合并肺部损伤。如果出现应激性溃疡，则应加强止血和停用激素治疗，还需注意防治水电解质和酸碱平衡失调，控制血糖，积极加强支持治疗，纠正负氨平衡，并合理使用抗生素，以防肺部感染。
2.3.5 复合伤治疗 一般而言，除小儿巨大帽状腱膜下血肿外，颅内出血不大可能是低血压的主要原因。颅脑损伤合并失血性休克的常见原因是内脏损伤和静脉损伤[6]。因此，颅脑损伤患者休克时，首先要找出休克的原因，以免遗漏致命的复合伤。本组1例脑内血肿患者送至手术室拟行开颅手术，术前血压下降出现休克，再全面检查发现肝破裂，腹腔内大量出血。因此，若患者术前失血多，血压下降至正常临界值或休克，术前应充分备血，以补充血容量，防止在行血肿清除术后颅内压下降致术中出血而导致血压进一步下降而引起脑组织缺血、缺氧，使脑水肿加重引起脑功能恢复不良。
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参考文献
1 傅 震.严重颅脑外伤复苏的研究状况.中国急救医学，1990，10(2)：14
2 薛庆澄，王忠诚，史玉泉.神经外科学.天津：天津科技出版社，1990：161
3 蒋大介，杨国源.实用神经外科手术学.上海：上海科技出版社，1990：245
4 曹美鸿.颅脑外伤与颅内压增高.国外医学神经外科学分册，1987，5：225
5 朱兆川，涂通金.重型颅脑外伤的肺部并发症及其预防.国外医学神经外科学分册，1988，2：95
6 赵洪洋，李美华.颅脑损伤死亡原因探讨.中华创伤杂志，1998，3：180, 百拇医药