创伤性膈疝16例诊治体会
作者：吴长持
单位：广西玉林市第二人民医院(537000)
关键词：
医学文选990456
创伤性膈疝多数伴有多部位、多脏器的复合伤，病情危重，给临床诊治带来一定的困难，易漏诊和误诊，延误治疗。 我院从1998年6月至1998年12月共收治创伤性膈疝16例，现将其诊断和治疗情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 16例中男12例，女4例，年龄15～46岁，平均32.4岁。闭合性钝伤9例；开放性损伤7例，其中刺伤5例，车祸伤2例。发病到入院时间1～24小时12例，25～48小时3例，2天后入院1例。
1.2 临床表现 本组16例均有胸闷、气促、呼吸困难及胸腹部疼痛。10例有腹膜刺激征，6例有口唇紫绀，气管向健侧偏移，患侧胸廓饱满、肺呼吸音减弱或消失。7例出现休克，2例病人胸部听诊可闻及肠鸣音。
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1.3 手术所见 左侧膈疝14例，右侧2例。钝性伤膈肌破裂口长度为7～16cm，刀刺伤裂口2～6cm。疝入胸腔脏器为：胃、小肠11例，横结肠2例，脾脏1例，肝脏1例，大网膜1例。合并损伤情况：脾破裂5例，多发性肋骨骨折4例，胃破裂2例，肝破裂1例，心脏刺伤1例。
1.4 治疗情况 10例经腹部手术修补，5例经左胸、1例经右胸手术修补。处理合并损伤：脾摘除5例，胃修补2例，肝修补1例，心室肌缝合修补1例。16例均放胸腔闭式引流。
1.5 结 果 14例治疗痊愈。2例死亡，其中1例死于左心室心肌裂伤并心包填塞，1例死于严重挤压综合征，多脏器功能衰竭。
2 讨 论
由于肝脏和右肾对右膈肌的缓冲作用较好，故创伤性膈疝98%见于左侧[1]，本组16例中14例为左膈疝，占88%。创伤性膈疝常伴有多部位、多脏器的损伤，如肋骨骨折、脾破裂、肝破裂、胃破裂等，故临床症状和体征表现复杂，缺乏典型，常漏诊、误诊。因此，对胸腹部的挤压伤、撞击伤都要考虑有膈疝的可能。
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2.1 诊 断 创伤性膈疝病人的症状和体征与膈肌破裂口大小、疝入胸腔脏器种类及形成速度有关，其主要表现为胸闷、气促、呼吸困难、胸部疼痛及休克。当出现下列情况时，应考虑膈疝存在的可能：①有下胸部、上腹部、腰肾区的外伤史，特别是伴多根肋骨骨折的闭合伤。②在腹部创伤病例中发现有胸部的症状及体征。③检查时患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，气管向健侧移位，胸部叩诊呈鼓音或浊音，肺部呼吸音减弱或消失。如果胸部闻及肠鸣音，腹部因有较多脏器疝入胸腔引起舟状腹，这是诊断膈疝的重要体征。本组6例出现气管移位，2例胸部听诊闻及肠鸣音，术前明确诊断为膈疝，把握了手术时机。④X线表现：膈肌升高，胸腔内不正常气泡影或有密度增高的块状影，心脏、纵隔向健侧移位，患者出现盘状肺不张，B超检查可见疝入胸腔内的腹腔脏器。本组根据以上表现，术前能明确诊断9例，有7例为剖腹探查后发现膈疝存在，术前漏诊率为43.8%。
2.2 治 疗 创伤性膈疝病情危重，出现创伤性或出血性休克时，应予积极的抗休克治疗。疝入胸腔的脏器严重影响患者的呼吸和循环功能，甚至导致心脏骤停[2]。疝内容物也容易发生嵌顿或绞窄[3]，所以一经确诊，应果断手术治疗。手术切口选择应依病情而定[4，5]，如主要问题在胸腔，闭式引流后呼吸吸困难得不到改善，休克未纠正，则就先开胸手术。本组6例经胸手术，其中1例明确右胸刀刺伤直至肝脏，行右开胸手术，修补肝脏及膈肌，显露良好。腹部体征严重者，可先行剖腹探查，一旦证实有膈肌损伤，如不受体位影响，可另做腹部或胸部切口进腹或进胸，在良好的术野下进行探查和手术[3]。如受体位限制，将原切口延长成胸腹联合切口进行手术，这样可获得足够清楚的术野，不致遗漏病变，术后也未见有肋 软骨炎发生[4，5]。术中应先处理危及生命的损伤，如控制肝脾破裂等出血。本组1例合并心室肌裂伤，行心肌缝合修补及心包修补，术后未放置心包引流而致心包填塞死亡，教训极其深刻。缝合裂伤的膈肌，我们采用7号丝线全层间断缝合，术后常规放置胸腔闭式引流，避免了肺不张、血气胸等并发症的发生。
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参考文献
1 (美)D、C萨比斯顿，主编.克氏外科学.北京：人民卫生出版社，1983：811
2 张昌铭，何启才.23例创伤性膈疝临床分析.中华创伤杂志，1993，9(5)：295
3 王福忠.膈疝修补术.实用外科杂志，1998，8(6)：323
4 曹登科，江家珠.穿透性膈肌损伤30例临床分析.中华创伤杂志，1993，9(3)：166
5 周汉槎，袁明道，陈胜喜，等.膈肌损伤与创伤性膈疝.中华外科杂志，1989，27(6)：364, 百拇医药
单位：广西玉林市第二人民医院(537000)
关键词：
医学文选990456
创伤性膈疝多数伴有多部位、多脏器的复合伤，病情危重，给临床诊治带来一定的困难，易漏诊和误诊，延误治疗。 我院从1998年6月至1998年12月共收治创伤性膈疝16例，现将其诊断和治疗情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 16例中男12例，女4例，年龄15～46岁，平均32.4岁。闭合性钝伤9例；开放性损伤7例，其中刺伤5例，车祸伤2例。发病到入院时间1～24小时12例，25～48小时3例，2天后入院1例。
1.2 临床表现 本组16例均有胸闷、气促、呼吸困难及胸腹部疼痛。10例有腹膜刺激征，6例有口唇紫绀，气管向健侧偏移，患侧胸廓饱满、肺呼吸音减弱或消失。7例出现休克，2例病人胸部听诊可闻及肠鸣音。
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1.3 手术所见 左侧膈疝14例，右侧2例。钝性伤膈肌破裂口长度为7～16cm，刀刺伤裂口2～6cm。疝入胸腔脏器为：胃、小肠11例，横结肠2例，脾脏1例，肝脏1例，大网膜1例。合并损伤情况：脾破裂5例，多发性肋骨骨折4例，胃破裂2例，肝破裂1例，心脏刺伤1例。
1.4 治疗情况 10例经腹部手术修补，5例经左胸、1例经右胸手术修补。处理合并损伤：脾摘除5例，胃修补2例，肝修补1例，心室肌缝合修补1例。16例均放胸腔闭式引流。
1.5 结 果 14例治疗痊愈。2例死亡，其中1例死于左心室心肌裂伤并心包填塞，1例死于严重挤压综合征，多脏器功能衰竭。
2 讨 论
由于肝脏和右肾对右膈肌的缓冲作用较好，故创伤性膈疝98%见于左侧[1]，本组16例中14例为左膈疝，占88%。创伤性膈疝常伴有多部位、多脏器的损伤，如肋骨骨折、脾破裂、肝破裂、胃破裂等，故临床症状和体征表现复杂，缺乏典型，常漏诊、误诊。因此，对胸腹部的挤压伤、撞击伤都要考虑有膈疝的可能。
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2.1 诊 断 创伤性膈疝病人的症状和体征与膈肌破裂口大小、疝入胸腔脏器种类及形成速度有关，其主要表现为胸闷、气促、呼吸困难、胸部疼痛及休克。当出现下列情况时，应考虑膈疝存在的可能：①有下胸部、上腹部、腰肾区的外伤史，特别是伴多根肋骨骨折的闭合伤。②在腹部创伤病例中发现有胸部的症状及体征。③检查时患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，气管向健侧移位，胸部叩诊呈鼓音或浊音，肺部呼吸音减弱或消失。如果胸部闻及肠鸣音，腹部因有较多脏器疝入胸腔引起舟状腹，这是诊断膈疝的重要体征。本组6例出现气管移位，2例胸部听诊闻及肠鸣音，术前明确诊断为膈疝，把握了手术时机。④X线表现：膈肌升高，胸腔内不正常气泡影或有密度增高的块状影，心脏、纵隔向健侧移位，患者出现盘状肺不张，B超检查可见疝入胸腔内的腹腔脏器。本组根据以上表现，术前能明确诊断9例，有7例为剖腹探查后发现膈疝存在，术前漏诊率为43.8%。
2.2 治 疗 创伤性膈疝病情危重，出现创伤性或出血性休克时，应予积极的抗休克治疗。疝入胸腔的脏器严重影响患者的呼吸和循环功能，甚至导致心脏骤停[2]。疝内容物也容易发生嵌顿或绞窄[3]，所以一经确诊，应果断手术治疗。手术切口选择应依病情而定[4，5]，如主要问题在胸腔，闭式引流后呼吸吸困难得不到改善，休克未纠正，则就先开胸手术。本组6例经胸手术，其中1例明确右胸刀刺伤直至肝脏，行右开胸手术，修补肝脏及膈肌，显露良好。腹部体征严重者，可先行剖腹探查，一旦证实有膈肌损伤，如不受体位影响，可另做腹部或胸部切口进腹或进胸，在良好的术野下进行探查和手术[3]。如受体位限制，将原切口延长成胸腹联合切口进行手术，这样可获得足够清楚的术野，不致遗漏病变，术后也未见有肋 软骨炎发生[4，5]。术中应先处理危及生命的损伤，如控制肝脾破裂等出血。本组1例合并心室肌裂伤，行心肌缝合修补及心包修补，术后未放置心包引流而致心包填塞死亡，教训极其深刻。缝合裂伤的膈肌，我们采用7号丝线全层间断缝合，术后常规放置胸腔闭式引流，避免了肺不张、血气胸等并发症的发生。
, 百拇医药
参考文献
1 (美)D、C萨比斯顿，主编.克氏外科学.北京：人民卫生出版社，1983：811
2 张昌铭，何启才.23例创伤性膈疝临床分析.中华创伤杂志，1993，9(5)：295
3 王福忠.膈疝修补术.实用外科杂志，1998，8(6)：323
4 曹登科，江家珠.穿透性膈肌损伤30例临床分析.中华创伤杂志，1993，9(3)：166
5 周汉槎，袁明道，陈胜喜，等.膈肌损伤与创伤性膈疝.中华外科杂志，1989，27(6)：364, 百拇医药
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