妊娠特发性黄疸误诊2例分析
作者：刘 润 张玉凤 于永兴
单位：内蒙古巴盟医院 015000
关键词：
中国综合临床990490 妊娠特发性黄疸临床上极为少见，我们曾遇2例均误诊，现报道分析如下。
1 病历简介
例1：28岁。停经5+月，主因皮肤搔痒、进行性黄疸3个月入院。入院前3个月开始上腹部不适、恶心、厌油、纳差、皮肤显著搔痒、尿如浓茶色、大便发白、全身皮肤及巩膜黄染，无呕吐。CT检查为胰头占位，以胰头癌收入外科，住院12天。经临床观察及实验室检查，除外胰头癌，又拟诊为淤胆型病毒性肝炎。查体：精神尚可，皮肤巩膜深度黄染，颈软，心肺无异常，肝大右锁骨中线肋下1.5cm，脾未扪及，宫底脐下1指，脊柱、四肢无异常。实验室检查：尿胆红素(+++)，尿胆元(+++)，血清总胆红素380μmol/L，直接胆红素186μmol/L，AKP 33μmol.s-1/L，γ-GT 160U，Ch 6.9mmol/L，肝功：ALT 0.82μmol.s-1/L，TTT正常，HBsAg(-)，抗HAV IgM(-)，抗HCV(-)。B超显示肝大，实质回声光点粗大。经保肝、退黄、激素治疗2周，黄疸无改善。因患者有5+月停经史，考虑妊娠特发性黄疸，转上级医院行肝活组织检查，为毛细胆管胆栓形成而确诊，引产后4周黄疸消退。
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例2：32岁。妊娠4+月。因尿变黄1个月、巩膜皮肤黄染12日入院。入院前1月出现皮肤搔痒、尿变黄、乏力、食欲不振、腹部饱胀。入院前12日出现巩膜皮肤黄染，大便为陶土色。病史中无畏寒、发热及上腹部疼痛。查体：巩膜皮肤中度黄染，心肺无异常，肝大右锁骨中线肋下2.0cm，脾未扪及，宫底在脐下2指。实验室检查：尿胆红素(+++)，尿胆原(-)，血清总胆红素85.5μmol/L，1min胆红素34.2μmol/L。肝功：ALT0.58μmol.s-1/L，AKP 33μmol.s-1/L，γ-GT 98U。乙肝6项：HBsAg(+)，抗HBe(+)，抗HBC(+)。诊断：病毒性肝炎，HBsAg(+)，淤胆型。保肝、退黄加激素治疗2周，黄疸未见消退。追问病史，患者在第1次妊娠3个月时出现黄疸，丙氨酸转氨酶升高，并于妊娠4个月时流产，产后黄疸即消退，从而考虑妊娠特发性黄疸。引产后黄疸消退，肝穿活组织检查亦符合肝内胆汁淤滞之诊断。
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2 讨论
妊娠期黄疸各国文献均有报告[1]。妊娠期黄疸中至少有50.0%由病毒性肝炎所致，20.0%是继发于妊娠的其它合并症，仅10.0%是妊娠期肝内胆汁淤滞，少数病例是由于胆石症或溶血所造成，许多轻度黄疸和症状不明显患者不经肝活检是很难鉴别的。本文例1曾因皮肤搔痒、进行性黄疸、CT报告胰头占位而误诊为胰头癌，后经临床观察，B超复查及实验室检查除外胰头癌诊断。给予保肝、退黄加激素治疗2周，黄疸未见消退，才考虑妊娠肝内胆汁淤滞症，误诊长达3个月之久。例2因具有乏力、纳差、恶心、腹胀、肝功异常、表面抗原阳性而被误诊为淤胆型病毒性肝炎，使用激素黄疸未消退，追问妊娠有黄疸史才考虑妊娠特发性黄疸。
妊娠特发性黄疸亦称为肝内胆汁淤滞症，临床上极为少见，此症可能由于肝细胞分泌胆汁的过程发生障碍和毛细胆管膜及胆小管上皮通透性增高所致。大多数出现在妊娠3个月的后期，起病前无任何前驱症状，首发症状常为皮肤显著搔痒，且可在黄疸出现前几周发生；患者有深色尿与白陶土样大便，全身情况好，偶有轻度肝大，肝功能检查ALT仅轻、中度升高，血清胆红素轻度增加，大多小于85.5μmol/L，为肝内梗阻性黄疸；肝活组织检查无明显实质性损害[2]，黄疸在产后1～2周内迅速消失，再次妊娠又可复发。妊娠期黄疸的鉴别诊断问题实质是黄疸的病因诊断问题[3]。在临床中由于对少见病缺乏全面了解，只强调患者黄疸发生时间为妊娠早期，而胆红素又大于85.5μmol/L，不符合常规诊断标准而误诊，追问过去妊娠有黄疸史及伴有肝功异常，而使用激素黄疸不消退才考虑此病。
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对此，在鉴别黄疸发生原因时，首先要熟悉可能发生黄疸的各种疾病和常见病的不典型临床表现，培养综合分析能力，避免片面性；对已收集的有关资料应给予正确评价，临床资料与实验室报告必须结合考虑，否则可能导致误诊。
参考文献
1 湖南医学院第一附属医院.临床误诊100例.长沙：湖南科技出版社，1982.92
2 王淑珍.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，1990.303
3 曹新泽，周新平.有关梗阻性黄疸的鉴别诊断问题.中国实用外科杂志，1996，16(2)：75
[收稿：1998-03-18], 百拇医药
单位：内蒙古巴盟医院 015000
关键词：
中国综合临床990490 妊娠特发性黄疸临床上极为少见，我们曾遇2例均误诊，现报道分析如下。
1 病历简介
例1：28岁。停经5+月，主因皮肤搔痒、进行性黄疸3个月入院。入院前3个月开始上腹部不适、恶心、厌油、纳差、皮肤显著搔痒、尿如浓茶色、大便发白、全身皮肤及巩膜黄染，无呕吐。CT检查为胰头占位，以胰头癌收入外科，住院12天。经临床观察及实验室检查，除外胰头癌，又拟诊为淤胆型病毒性肝炎。查体：精神尚可，皮肤巩膜深度黄染，颈软，心肺无异常，肝大右锁骨中线肋下1.5cm，脾未扪及，宫底脐下1指，脊柱、四肢无异常。实验室检查：尿胆红素(+++)，尿胆元(+++)，血清总胆红素380μmol/L，直接胆红素186μmol/L，AKP 33μmol.s-1/L，γ-GT 160U，Ch 6.9mmol/L，肝功：ALT 0.82μmol.s-1/L，TTT正常，HBsAg(-)，抗HAV IgM(-)，抗HCV(-)。B超显示肝大，实质回声光点粗大。经保肝、退黄、激素治疗2周，黄疸无改善。因患者有5+月停经史，考虑妊娠特发性黄疸，转上级医院行肝活组织检查，为毛细胆管胆栓形成而确诊，引产后4周黄疸消退。
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例2：32岁。妊娠4+月。因尿变黄1个月、巩膜皮肤黄染12日入院。入院前1月出现皮肤搔痒、尿变黄、乏力、食欲不振、腹部饱胀。入院前12日出现巩膜皮肤黄染，大便为陶土色。病史中无畏寒、发热及上腹部疼痛。查体：巩膜皮肤中度黄染，心肺无异常，肝大右锁骨中线肋下2.0cm，脾未扪及，宫底在脐下2指。实验室检查：尿胆红素(+++)，尿胆原(-)，血清总胆红素85.5μmol/L，1min胆红素34.2μmol/L。肝功：ALT0.58μmol.s-1/L，AKP 33μmol.s-1/L，γ-GT 98U。乙肝6项：HBsAg(+)，抗HBe(+)，抗HBC(+)。诊断：病毒性肝炎，HBsAg(+)，淤胆型。保肝、退黄加激素治疗2周，黄疸未见消退。追问病史，患者在第1次妊娠3个月时出现黄疸，丙氨酸转氨酶升高，并于妊娠4个月时流产，产后黄疸即消退，从而考虑妊娠特发性黄疸。引产后黄疸消退，肝穿活组织检查亦符合肝内胆汁淤滞之诊断。
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2 讨论
妊娠期黄疸各国文献均有报告[1]。妊娠期黄疸中至少有50.0%由病毒性肝炎所致，20.0%是继发于妊娠的其它合并症，仅10.0%是妊娠期肝内胆汁淤滞，少数病例是由于胆石症或溶血所造成，许多轻度黄疸和症状不明显患者不经肝活检是很难鉴别的。本文例1曾因皮肤搔痒、进行性黄疸、CT报告胰头占位而误诊为胰头癌，后经临床观察，B超复查及实验室检查除外胰头癌诊断。给予保肝、退黄加激素治疗2周，黄疸未见消退，才考虑妊娠肝内胆汁淤滞症，误诊长达3个月之久。例2因具有乏力、纳差、恶心、腹胀、肝功异常、表面抗原阳性而被误诊为淤胆型病毒性肝炎，使用激素黄疸未消退，追问妊娠有黄疸史才考虑妊娠特发性黄疸。
妊娠特发性黄疸亦称为肝内胆汁淤滞症，临床上极为少见，此症可能由于肝细胞分泌胆汁的过程发生障碍和毛细胆管膜及胆小管上皮通透性增高所致。大多数出现在妊娠3个月的后期，起病前无任何前驱症状，首发症状常为皮肤显著搔痒，且可在黄疸出现前几周发生；患者有深色尿与白陶土样大便，全身情况好，偶有轻度肝大，肝功能检查ALT仅轻、中度升高，血清胆红素轻度增加，大多小于85.5μmol/L，为肝内梗阻性黄疸；肝活组织检查无明显实质性损害[2]，黄疸在产后1～2周内迅速消失，再次妊娠又可复发。妊娠期黄疸的鉴别诊断问题实质是黄疸的病因诊断问题[3]。在临床中由于对少见病缺乏全面了解，只强调患者黄疸发生时间为妊娠早期，而胆红素又大于85.5μmol/L，不符合常规诊断标准而误诊，追问过去妊娠有黄疸史及伴有肝功异常，而使用激素黄疸不消退才考虑此病。
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对此，在鉴别黄疸发生原因时，首先要熟悉可能发生黄疸的各种疾病和常见病的不典型临床表现，培养综合分析能力，避免片面性；对已收集的有关资料应给予正确评价，临床资料与实验室报告必须结合考虑，否则可能导致误诊。
参考文献
1 湖南医学院第一附属医院.临床误诊100例.长沙：湖南科技出版社，1982.92
2 王淑珍.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，1990.303
3 曹新泽，周新平.有关梗阻性黄疸的鉴别诊断问题.中国实用外科杂志，1996，16(2)：75
[收稿：1998-03-18], 百拇医药