老年绞窄性肠梗阻148例分析
作者：李传海
单位：河南省商丘市第四人民医院 476100
关键词：
中国综合临床990456 老年绞窄性肠梗阻是老年外科常见的急症之一，其临床特点是病情发展快，易发生多器官功能衰竭，即使及时有效的抢救治疗，其病死率仍较高。我院1985年1月～1997年1月收治60岁以上的老年绞窄性肠梗阻148例，现将治疗结果分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男104例，女44例；年龄60～89岁，80岁以上28例，住院至手术时间1～72h。小肠扭转19例，结肠扭转58例，粘连性肠梗阻24例，嵌顿性疝24例，均系在当地医院误诊，转入我院后发生绞窄坏死；肠套迭8例，肠肿瘤5例，内疝5例，肠系膜血管栓塞3例，肠系膜外伤2例。
, http://www.100md.com
1.2 治疗 一旦确诊为绞窄性肠梗阻，立即进行手术治疗。采用硬膜外麻醉112例，气管插管全身麻醉24例，局麻+强化剂麻醉12例。
2 讨论
2.1 老年性肠梗阻的病理生理改变 主要是水电解质平稳紊乱，有效循环血容量减少，血管床容量增加，及肠管坏死后毒素的吸收致血管舒缩功能障碍。肠梗阻发生绞窄前，由于不能进食，呕吐，肠腔内肠液积聚，必将引起缺水，低钠低钾，酸碱平衡紊乱。随着病情进展，肠壁血液循环发生障碍，肠壁血管内血浆及细胞成分渗出，更导致回心血量进一步减少，且肠内容物中的毒素可通过吸收而引起全身中毒症状。这些毒素中的组织胺、激肽、胆碱类物质引起血管扩张，毛细血管前括约肌同时开放，血管床容量增加6～8倍，使循环血液淤积在微循环区域，发生中毒性或低血容量性休克。毒素吸收后可引起脑水肿，肝功能障碍，中毒性心肌炎等多器官功能衰竭。
值得注意的是，绞窄性肠梗阻在肠扭转复位之前，中毒症状并不明显或较轻，血压基本维持正常，当使扭转的肠管复位，使梗阻缓解后，反而使中毒症状加重，呼吸加快，血压下降；其主要发病机理是在肠扭转复位之前，肠壁血液循环障碍，静脉回流受阻，毒素吸收较少，而当肠扭转复位之后，静脉回流通畅，毒素大量进入血液循环而引起中毒症状加重并出现中毒性休克。
, 百拇医药
2.2 老年患者绞窄性肠梗阻的特点
2.2.1 老年患者常伴有动脉粥样硬化，血管壁弹性减弱，代偿能力下降，且老年患者心肺功能一般较差，常伴有肺气肿、肺心病等慢性疾病，梗阻发生早期即有组织缺氧，心肌一旦缺血缺氧，心搏出量即减低，易发生心力衰竭、休克等。休克是老年绞窄性肠梗阻致死的主要原因，因其对休克的治疗反应较差。
2.2.2 绞窄性肠梗阻发生后，血容量绝对及相对不足，一旦有心率增快，脉压缩小，尿量减少等，是早期休克或称代偿性休克的表现，即应快速补液。先给予平衡盐液或生理盐水1 000ml，60min左右滴完；同时应注意胶体液补充，如右旋糖苷或706代血浆，增加血容量。在快速输液的同时，要注意观察患者的心肺情况，尤其注意肺底部有无水泡音，心率是否有增快或奔马律等，最好中心静脉插管以测量中心静脉压。同时注意末梢循环及尿量的变化。如中心静脉压达到或超过1.60kPa，或肺底部有大水泡音，应在减慢输液速度同时应用西地兰0.4mg静脉注射及应用利尿剂，并补给碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，方能控制休克的发生和发展。关于扩容问题，我们的体会是：如经快速输液2 000ml以上，或应用缩血管药物如阿拉明等血压仍不回升，尿量极少或无尿，皮肤湿冷，颜色苍白，提示有微循环血管痉挛，可边输液边给予山莨菪碱20mg肌注，每隔半小时重复1次。如肢体变温暖，面色红润，血压回升，同时尿量增加，说明扩容治疗有效。
, http://www.100md.com
2.2.3 老年绞窄性肠梗阻麻醉及手术方法应根据患者情况酌情选用。如患者神志清醒，血压正常或略偏低，反应好，且在麻醉前已输液500～1 000ml，可选用硬膜外腔阻滞麻醉，手术中能确保腹肌松弛，且恢复快，副作用小，有利于输液及呼吸管理，对平稳度过手术期是有利的。如硬膜外麻醉失败或有呼吸功能不良时可选用气管插管全身麻醉，正压给氧，增加血氧饱和度，且能保证手术顺利操作，待患者完全清醒或休克基本纠正后，再拔除气管导管。如患者已处于重度休克，昏迷或昏睡，反应差，或来不及气管插管，则用局麻加强化剂静脉滴入(度非合剂)，简化麻醉过程，争分夺秒切除坏死肠段，缓解中毒症状。本组有12例采用局麻完成肠梗阻复位及坏死肠段切除，顺利关腹。关于手术方式的选择，既要求尽量简化手术方法，又要解除病变，如肠扭转单纯复位，粘连松解，肠套迭挤压复位。若肠管已坏死，均应切除坏死肠段，并且应争取一期吻合，尤其是小肠坏死切除后，更应一期吻合，可避免术后水电解质的丢失，消化吸收功能紊乱，便于患者术后的治疗及护理，且小肠血运丰富，很少发生吻合口瘘。本组小肠切除后均采用一期吻合，无1例发生吻合口瘘。对于结肠切除，如有可能，也应争取一期吻合。如血压持续下降或测不到，无法继续手术，可外置造瘘，待全身情况改善，再二期吻合或永久性造瘘(人工肛门)。不论采用何种手术，术后均应加强营养，纠正水电解质紊乱，纠正低蛋白血症，多次输血或白蛋白，以防止吻合口瘘或切口裂开等并发症。
[收稿：1998-06-23], 百拇医药
单位：河南省商丘市第四人民医院 476100
关键词：
中国综合临床990456 老年绞窄性肠梗阻是老年外科常见的急症之一，其临床特点是病情发展快，易发生多器官功能衰竭，即使及时有效的抢救治疗，其病死率仍较高。我院1985年1月～1997年1月收治60岁以上的老年绞窄性肠梗阻148例，现将治疗结果分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男104例，女44例；年龄60～89岁，80岁以上28例，住院至手术时间1～72h。小肠扭转19例，结肠扭转58例，粘连性肠梗阻24例，嵌顿性疝24例，均系在当地医院误诊，转入我院后发生绞窄坏死；肠套迭8例，肠肿瘤5例，内疝5例，肠系膜血管栓塞3例，肠系膜外伤2例。
, http://www.100md.com
1.2 治疗 一旦确诊为绞窄性肠梗阻，立即进行手术治疗。采用硬膜外麻醉112例，气管插管全身麻醉24例，局麻+强化剂麻醉12例。
2 讨论
2.1 老年性肠梗阻的病理生理改变 主要是水电解质平稳紊乱，有效循环血容量减少，血管床容量增加，及肠管坏死后毒素的吸收致血管舒缩功能障碍。肠梗阻发生绞窄前，由于不能进食，呕吐，肠腔内肠液积聚，必将引起缺水，低钠低钾，酸碱平衡紊乱。随着病情进展，肠壁血液循环发生障碍，肠壁血管内血浆及细胞成分渗出，更导致回心血量进一步减少，且肠内容物中的毒素可通过吸收而引起全身中毒症状。这些毒素中的组织胺、激肽、胆碱类物质引起血管扩张，毛细血管前括约肌同时开放，血管床容量增加6～8倍，使循环血液淤积在微循环区域，发生中毒性或低血容量性休克。毒素吸收后可引起脑水肿，肝功能障碍，中毒性心肌炎等多器官功能衰竭。
值得注意的是，绞窄性肠梗阻在肠扭转复位之前，中毒症状并不明显或较轻，血压基本维持正常，当使扭转的肠管复位，使梗阻缓解后，反而使中毒症状加重，呼吸加快，血压下降；其主要发病机理是在肠扭转复位之前，肠壁血液循环障碍，静脉回流受阻，毒素吸收较少，而当肠扭转复位之后，静脉回流通畅，毒素大量进入血液循环而引起中毒症状加重并出现中毒性休克。
, 百拇医药
2.2 老年患者绞窄性肠梗阻的特点
2.2.1 老年患者常伴有动脉粥样硬化，血管壁弹性减弱，代偿能力下降，且老年患者心肺功能一般较差，常伴有肺气肿、肺心病等慢性疾病，梗阻发生早期即有组织缺氧，心肌一旦缺血缺氧，心搏出量即减低，易发生心力衰竭、休克等。休克是老年绞窄性肠梗阻致死的主要原因，因其对休克的治疗反应较差。
2.2.2 绞窄性肠梗阻发生后，血容量绝对及相对不足，一旦有心率增快，脉压缩小，尿量减少等，是早期休克或称代偿性休克的表现，即应快速补液。先给予平衡盐液或生理盐水1 000ml，60min左右滴完；同时应注意胶体液补充，如右旋糖苷或706代血浆，增加血容量。在快速输液的同时，要注意观察患者的心肺情况，尤其注意肺底部有无水泡音，心率是否有增快或奔马律等，最好中心静脉插管以测量中心静脉压。同时注意末梢循环及尿量的变化。如中心静脉压达到或超过1.60kPa，或肺底部有大水泡音，应在减慢输液速度同时应用西地兰0.4mg静脉注射及应用利尿剂，并补给碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，方能控制休克的发生和发展。关于扩容问题，我们的体会是：如经快速输液2 000ml以上，或应用缩血管药物如阿拉明等血压仍不回升，尿量极少或无尿，皮肤湿冷，颜色苍白，提示有微循环血管痉挛，可边输液边给予山莨菪碱20mg肌注，每隔半小时重复1次。如肢体变温暖，面色红润，血压回升，同时尿量增加，说明扩容治疗有效。
, http://www.100md.com
2.2.3 老年绞窄性肠梗阻麻醉及手术方法应根据患者情况酌情选用。如患者神志清醒，血压正常或略偏低，反应好，且在麻醉前已输液500～1 000ml，可选用硬膜外腔阻滞麻醉，手术中能确保腹肌松弛，且恢复快，副作用小，有利于输液及呼吸管理，对平稳度过手术期是有利的。如硬膜外麻醉失败或有呼吸功能不良时可选用气管插管全身麻醉，正压给氧，增加血氧饱和度，且能保证手术顺利操作，待患者完全清醒或休克基本纠正后，再拔除气管导管。如患者已处于重度休克，昏迷或昏睡，反应差，或来不及气管插管，则用局麻加强化剂静脉滴入(度非合剂)，简化麻醉过程，争分夺秒切除坏死肠段，缓解中毒症状。本组有12例采用局麻完成肠梗阻复位及坏死肠段切除，顺利关腹。关于手术方式的选择，既要求尽量简化手术方法，又要解除病变，如肠扭转单纯复位，粘连松解，肠套迭挤压复位。若肠管已坏死，均应切除坏死肠段，并且应争取一期吻合，尤其是小肠坏死切除后，更应一期吻合，可避免术后水电解质的丢失，消化吸收功能紊乱，便于患者术后的治疗及护理，且小肠血运丰富，很少发生吻合口瘘。本组小肠切除后均采用一期吻合，无1例发生吻合口瘘。对于结肠切除，如有可能，也应争取一期吻合。如血压持续下降或测不到，无法继续手术，可外置造瘘，待全身情况改善，再二期吻合或永久性造瘘(人工肛门)。不论采用何种手术，术后均应加强营养，纠正水电解质紊乱，纠正低蛋白血症，多次输血或白蛋白，以防止吻合口瘘或切口裂开等并发症。
[收稿：1998-06-23], 百拇医药