胃粘膜相关淋巴瘤4例分析
作者：陆枫林
单位：南京铁道医学院附属医院 210009
关键词：
中国综合临床990427 胃粘膜相关淋巴瘤(MALT)是原发性胃恶性淋巴瘤的一种特殊类型。约占胃全部恶性肿瘤的3%。具有低恶性、临床少见、术前误诊率高的特点。我院诊治4例，现对其临床特点，与HP感染的关系、治疗体会等进行讨论。
1 临床资料
本组4例均为男性，年龄45～63岁。病程1个月～1.5年。主要临床表现为上腹痛、上腹包块、上消化道出血、消瘦、贫血。1例肺转移患者有咯血。胃镜示：胃窦区肿块3～10cm，表面不平，常伴有溃疡，坏死出血。快速尿素酶试验测HP均为强阳性。14C测HP值明显高于溃疡病患者。术前临床诊断：3例为浸润型胃癌，1例拟诊MALT淋巴瘤。4例均手术治疗。病理证实均为MALT淋巴瘤。临床分期：3例ⅡE期 ，1例ⅣE期。术后用CHOP化疗以及根除HP治疗，1例肺转移灶3个月消失。4例均健在。最长存活已5年。
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2 讨论
2.1 临床特点 MALT淋巴瘤与胃癌有相似的临床表现，但术前误诊率高，术后恰当的综合治疗，远期疗效较胃癌好。国内报道对本病的误诊率为72%～100%，国外有报道达100%[1]，本组为75%。主要误诊为胃癌(特别是未分化癌)。原因是胃淋巴瘤起自粘膜固有层，并沿粘膜下向侧面伸展，故活检时较难取得典型病变。因此，应用内窥镜活检时要做到：部位选择准确、可适当增加取材部位(>5块以上)，取材时应深压钳环，减少组织挫灭，特别要注意肿瘤切除后的病理检查，努力对该病在术前、术中做出诊断，对指导治疗有很重要的意义。
2.2 诊断标准 本病的诊断采用Danson标准：①无浅表淋巴结肿大；②X线胸片无纵隔淋巴结肿大；③周围血象无幼稚或异常细胞；④肿瘤定位于胃肠或该区域淋巴结受累；⑤肝脾无侵犯(邻近病变的直接扩散除外)。
2.3 临床分期 根据1970年Ann Arbor会议所订分期标准，病变仅累及胃的为ⅠE期，累及胃和邻近淋巴结的为ⅡE期；越过横隔淋巴结受累的为ⅢE；全身广泛转移(如肺、肝、骨等)为ⅣE期。本组ⅡE期占75%，ⅣE期占25%。
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2.4 病理特点 MALT淋巴瘤发生在粘膜下淋巴组织，弥漫性生长，可累及粘膜形成溃疡，亦可向肌层浸润呈肿块状，其肿块表面可有溃疡。好发部位多见于胃窦和胃体，很少累及全胃[2]。本组患者均发生在胃窦部位。其镜检特点为：胃粘膜腺上皮有淋巴细胞浸润或淋巴细胞在粘膜下积聚成淋巴滤泡，特殊染色为B型淋巴细胞。它亦可浸润致毛细血管，形成淋巴细胞团的“归巢现象”，瘤组织呈摧毁性生长方式浸润肌层，而在前缘区，常见由成熟淋巴细胞、浆细胞为主的炎性反应带[2]。
2.5 与幽门螺杆菌(HP)感染的关系，近年来由于MALT淋巴瘤与HP感染的关系受到广泛关注，根除HP的治疗使其消退更引起人们极大的兴趣。流行病学调查提示，HP感染可能与MALT淋巴瘤的发病相关，其HP的感染率为92%，显著高于普遍人群的50%[3]。有研究表明MALT淋巴瘤的发生是由于HP感染后机体免疫反应的结果。观察发现在HP感染的急性期，粘膜内炎症细胞以中性粒细胞为主；在慢性期，炎性细胞以淋巴细胞占优势，并逐渐出现粘膜内淋巴细胞聚积并有生发中心形成，导致胃粘膜内淋巴滤泡的再现。Stolte[4]发现，正常的慢性胃炎，胃粘膜内无淋巴滤泡形成，而在HP相关性胃炎胃粘膜中淋巴滤泡检出率为54%。淋巴滤泡和淋巴细胞聚集的胃窦发生率最高，这与MALT淋巴瘤的好发部位是一致的。Hussell等[5]用从胃MALT淋巴瘤组织分离的B细胞进行体外培养，结果发现当其与HP抗原和非肿瘤T细胞共同培养时，B细胞呈增殖状态，而去除T细胞则增殖反应消失；但对小肠MALT淋巴瘤细胞和非胃肠道淋巴瘤细胞则均无增殖反应。表明HP能够刺激胃MALT细胞增殖，而这种增殖反应依赖于HP激活的T细胞及其代谢产物。这一研究结果从细胞生物学水平提供了HP感染与MALT淋巴瘤密切相关的证据。同时对其长期很少发生远处转移及预后良好的临床行为提供了解释。也为临床上根除HP的治疗，使肿瘤消退的现象提供了理论基础。临床上已有部分早期MALT淋巴瘤患者，在根除HP治疗后肿瘤全部或部分消退的报告[6]。
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2.6 治疗 目前认为，采用以手术为主，辅以化疗+根除HP+放疗的综合治疗，可望得到较好的疗效。手术切除胃部肿瘤，可避免出血、梗阻、穿孔等并发症；术中取肿瘤及淋巴结活检能准确地诊断与分期，对治疗及预后很有意义。当病变已累及淋巴结和邻近器官，即使不能行根治术，也要做主要病变切除。本组1例已有肺转移，行胃肿瘤切除后，再做根除HP治疗及CHOP化疗3个月后，肺转移灶完全消失。化疗联合用药较单纯用药为好，本组采用CHOP方案。根除HP用德诺+羟氨苄青霉素+甲硝唑2周疗法。单用根除HP治疗，可能只适于早期胃MALT淋巴瘤，而对进展期患者更适以手术为主的综合疗法。如肿瘤巨大难以切除时，术前进行放疗可使肿瘤缩小，容易切除。但放疗可引起肿瘤组织溶解，易发生穿孔、出血、放射性胃炎、肠坏死等严重并发症，故实施放疗时应特别谨慎。
参考文献
1 周旭根，朱慰祺，沈名昌，等.原发性胃恶性淋巴瘤的外科治疗.中华消化杂志，1996，14(2)：72
, 百拇医药
2 吕益新，曹 江.胃肠道原发性恶性淋巴瘤的病理与预后分析.中华消化杂志，1988，8(4)：207
3 谢建国.幽门螺旋菌与原发性胃淋巴瘤.国外医学.消化系疾病分册，1996，16(1)：5
4 Stolte M.Helicobacter pylori gastritis and gastric MALT-lym-
phoma.Lancet,1992,339(3):745
5 Hussell T,Peter GI,Jean E，et al,The response of cells from
low-gradeB-cell gastric lymphomas of MALT to Helicobacter pylori.Lanct,1993,342(4):571
6 Muller AF,Ma honey A,Jenkins D，et al.Primary Gastric Lymphoma in Notting hamshire U.K.Gastrotnterology,1994,106(4)(Suppl):419
[收稿：1998-04-12 修回：1998-12-21], 百拇医药
单位：南京铁道医学院附属医院 210009
关键词：
中国综合临床990427 胃粘膜相关淋巴瘤(MALT)是原发性胃恶性淋巴瘤的一种特殊类型。约占胃全部恶性肿瘤的3%。具有低恶性、临床少见、术前误诊率高的特点。我院诊治4例，现对其临床特点，与HP感染的关系、治疗体会等进行讨论。
1 临床资料
本组4例均为男性，年龄45～63岁。病程1个月～1.5年。主要临床表现为上腹痛、上腹包块、上消化道出血、消瘦、贫血。1例肺转移患者有咯血。胃镜示：胃窦区肿块3～10cm，表面不平，常伴有溃疡，坏死出血。快速尿素酶试验测HP均为强阳性。14C测HP值明显高于溃疡病患者。术前临床诊断：3例为浸润型胃癌，1例拟诊MALT淋巴瘤。4例均手术治疗。病理证实均为MALT淋巴瘤。临床分期：3例ⅡE期 ，1例ⅣE期。术后用CHOP化疗以及根除HP治疗，1例肺转移灶3个月消失。4例均健在。最长存活已5年。
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2 讨论
2.1 临床特点 MALT淋巴瘤与胃癌有相似的临床表现，但术前误诊率高，术后恰当的综合治疗，远期疗效较胃癌好。国内报道对本病的误诊率为72%～100%，国外有报道达100%[1]，本组为75%。主要误诊为胃癌(特别是未分化癌)。原因是胃淋巴瘤起自粘膜固有层，并沿粘膜下向侧面伸展，故活检时较难取得典型病变。因此，应用内窥镜活检时要做到：部位选择准确、可适当增加取材部位(>5块以上)，取材时应深压钳环，减少组织挫灭，特别要注意肿瘤切除后的病理检查，努力对该病在术前、术中做出诊断，对指导治疗有很重要的意义。
2.2 诊断标准 本病的诊断采用Danson标准：①无浅表淋巴结肿大；②X线胸片无纵隔淋巴结肿大；③周围血象无幼稚或异常细胞；④肿瘤定位于胃肠或该区域淋巴结受累；⑤肝脾无侵犯(邻近病变的直接扩散除外)。
2.3 临床分期 根据1970年Ann Arbor会议所订分期标准，病变仅累及胃的为ⅠE期，累及胃和邻近淋巴结的为ⅡE期；越过横隔淋巴结受累的为ⅢE；全身广泛转移(如肺、肝、骨等)为ⅣE期。本组ⅡE期占75%，ⅣE期占25%。
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2.4 病理特点 MALT淋巴瘤发生在粘膜下淋巴组织，弥漫性生长，可累及粘膜形成溃疡，亦可向肌层浸润呈肿块状，其肿块表面可有溃疡。好发部位多见于胃窦和胃体，很少累及全胃[2]。本组患者均发生在胃窦部位。其镜检特点为：胃粘膜腺上皮有淋巴细胞浸润或淋巴细胞在粘膜下积聚成淋巴滤泡，特殊染色为B型淋巴细胞。它亦可浸润致毛细血管，形成淋巴细胞团的“归巢现象”，瘤组织呈摧毁性生长方式浸润肌层，而在前缘区，常见由成熟淋巴细胞、浆细胞为主的炎性反应带[2]。
2.5 与幽门螺杆菌(HP)感染的关系，近年来由于MALT淋巴瘤与HP感染的关系受到广泛关注，根除HP的治疗使其消退更引起人们极大的兴趣。流行病学调查提示，HP感染可能与MALT淋巴瘤的发病相关，其HP的感染率为92%，显著高于普遍人群的50%[3]。有研究表明MALT淋巴瘤的发生是由于HP感染后机体免疫反应的结果。观察发现在HP感染的急性期，粘膜内炎症细胞以中性粒细胞为主；在慢性期，炎性细胞以淋巴细胞占优势，并逐渐出现粘膜内淋巴细胞聚积并有生发中心形成，导致胃粘膜内淋巴滤泡的再现。Stolte[4]发现，正常的慢性胃炎，胃粘膜内无淋巴滤泡形成，而在HP相关性胃炎胃粘膜中淋巴滤泡检出率为54%。淋巴滤泡和淋巴细胞聚集的胃窦发生率最高，这与MALT淋巴瘤的好发部位是一致的。Hussell等[5]用从胃MALT淋巴瘤组织分离的B细胞进行体外培养，结果发现当其与HP抗原和非肿瘤T细胞共同培养时，B细胞呈增殖状态，而去除T细胞则增殖反应消失；但对小肠MALT淋巴瘤细胞和非胃肠道淋巴瘤细胞则均无增殖反应。表明HP能够刺激胃MALT细胞增殖，而这种增殖反应依赖于HP激活的T细胞及其代谢产物。这一研究结果从细胞生物学水平提供了HP感染与MALT淋巴瘤密切相关的证据。同时对其长期很少发生远处转移及预后良好的临床行为提供了解释。也为临床上根除HP的治疗，使肿瘤消退的现象提供了理论基础。临床上已有部分早期MALT淋巴瘤患者，在根除HP治疗后肿瘤全部或部分消退的报告[6]。
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2.6 治疗 目前认为，采用以手术为主，辅以化疗+根除HP+放疗的综合治疗，可望得到较好的疗效。手术切除胃部肿瘤，可避免出血、梗阻、穿孔等并发症；术中取肿瘤及淋巴结活检能准确地诊断与分期，对治疗及预后很有意义。当病变已累及淋巴结和邻近器官，即使不能行根治术，也要做主要病变切除。本组1例已有肺转移，行胃肿瘤切除后，再做根除HP治疗及CHOP化疗3个月后，肺转移灶完全消失。化疗联合用药较单纯用药为好，本组采用CHOP方案。根除HP用德诺+羟氨苄青霉素+甲硝唑2周疗法。单用根除HP治疗，可能只适于早期胃MALT淋巴瘤，而对进展期患者更适以手术为主的综合疗法。如肿瘤巨大难以切除时，术前进行放疗可使肿瘤缩小，容易切除。但放疗可引起肿瘤组织溶解，易发生穿孔、出血、放射性胃炎、肠坏死等严重并发症，故实施放疗时应特别谨慎。
参考文献
1 周旭根，朱慰祺，沈名昌，等.原发性胃恶性淋巴瘤的外科治疗.中华消化杂志，1996，14(2)：72
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2 吕益新，曹 江.胃肠道原发性恶性淋巴瘤的病理与预后分析.中华消化杂志，1988，8(4)：207
3 谢建国.幽门螺旋菌与原发性胃淋巴瘤.国外医学.消化系疾病分册，1996，16(1)：5
4 Stolte M.Helicobacter pylori gastritis and gastric MALT-lym-
phoma.Lancet,1992,339(3):745
5 Hussell T,Peter GI,Jean E，et al,The response of cells from
low-gradeB-cell gastric lymphomas of MALT to Helicobacter pylori.Lanct,1993,342(4):571
6 Muller AF,Ma honey A,Jenkins D，et al.Primary Gastric Lymphoma in Notting hamshire U.K.Gastrotnterology,1994,106(4)(Suppl):419
[收稿：1998-04-12 修回：1998-12-21], 百拇医药