失代偿期肝硬化并发自发性胸膜炎6例分析
作者：王凤洲
单位：江苏省常州市第二人民医院 213003
关键词：
中国综合临床990426 肝硬化失代偿期患者几乎都有腹水，其中约10%的肝硬化腹水患者可出现胸腔积液，即所谓肝性胸水，和腹水一样可发生自发性细菌性感染致自发性细菌性胸膜炎(SBEM)[1]，但易漏诊或误诊，且病情危重，治疗棘手，预后较差。现将我院1988～1997年来收治的6例SBEM做一回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 男5例，女1例；年龄36～58岁。胸水感染前经X线证实且胸水常规检查均为漏出液。
1.2 临床表现 6例均处于乙型肝炎后肝硬化失代偿期，均有发热(37.8℃～39.5℃)，胸水均位于右侧。胸痛、胸闷、气促4例，巩膜黄染2例，同时相继伴有腹水5例。外周白细胞计数>10×109/L 3例，(3～5)×109/L 2例，2×109/L 1例。6例PMN均≥0.7。胸水常规检查6例白细胞为(2 800～15 700)×106/L，PMN计数为(1 560～12 740)×106/L，李凡他试验阳性。胸水细菌培养，其中3例阳性，大肠杆菌2例，克雷白杆菌1例。5例伴发腹水者，4例系同时伴有腹水，腹水常规为漏出液，白细胞计数(100～400)×106/L，PMN计数(30～40)×106/L，比重1.005～1.013。李凡他试验阴性。腹水细菌培养均阴性。1例在自发性胸膜炎过程中继后发生腹水，腹水常规界于漏出液与渗出液之间，腹水细菌培养为大肠杆菌，与该例胸水细菌培养一致。
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1.3 治疗及转归 在保肝、补充白蛋白和血浆及部分胃肠外营养支持的基础上，给予适量利尿剂，对SBEM则根据感染程度、肝肾功能情况及药敏报告选用抗生素，3例使用头孢唑啉加丁胺卡那霉素，2例使用头孢氧哌唑加甲硝唑，1例使用头孢噻甲羧肟加替硝唑。3例于使用抗生素7～10天后症状控制。继续肝硬化治疗，3例死亡，包括其中1例死于大肠杆菌败血症。死亡原因：感染性休克致全身衰竭1例，肝功能衰竭2例。
2 讨论
SBEM诊断[2]失代偿期肝硬化患者具有下列条件即可诊断：①有胸膜炎的临床表现如胸痛、发热或休克；②胸水培养阳性或阴性，胸水多形核白细胞(PMN)>500×106/L；③X线胸片排除肺炎；④胸水感染前有胸腔积液的胸部X线证据。肝硬化伴胸水多系失代偿期，病情较重，再并发SBEM则预后险恶，本组6例中死亡3例。要降低病死率关键在于早期发现及时治疗。对肝硬化胸水者出现原因不明发热、胸痛、气促或外周白细胞总数或中性粒细胞数增高应考虑SBEM可能，给予胸水常规检查及胸水、血液细菌培养。在鉴别诊断方面一是肺炎所致的炎性胸水，X线检查有肺炎证据，胸水葡萄糖值<3.3mmol/L；另一是结核性胸膜炎，临床有结核毒血症状，肺部X线检查有结核病灶，PPO皮试阳性，胸水结核杆菌抗体阳性，胸水腺苷脱氢酶(ADA)明显升高。
, 百拇医药
肝脏枯否细胞功能损害，门体分流，肠道菌群分布异常，加之患者全身情况差，免疫功能低下等均有利于细菌通过血源播散至胸腔引起SBEM，另外亦可由自发性细菌性腹膜炎的炎性腹水经过膈缺损入胸腔而致SBEM。
SBEM的治疗应采取综合治疗，要针对基础病治疗，加强保肝改善肝功能。积极支持疗法包括输血浆、白蛋白、免疫调节剂等提高机体免疫力；早期、足量、合理使用抗生素是治疗关键。鉴于SBEM病原菌以革兰阴性肠道细菌为主，根据肝肾功能，药物敏感试验调整使用半合成青霉素、头孢菌素、氨基糖甙类、咪唑类或喹诺酮类抗生素，一般采用二联，除全身用药外亦可局部胸腔注药增强疗效。
参考文献
1 Flaum MA.Spontaneous bacterial empyema in cirrhosis.Gas-
troenterology,1976,70(3):416
2 Xavier Xiol,Jose Castellote,Carme Baliellas，et al.Spontaneous bacterial empyema in cirrhotic patients:Analysis of eleven cases.Hepatology,1990,11(3):365
[收稿：1998-03-21 修回：1999-01-28], 百拇医药
单位：江苏省常州市第二人民医院 213003
关键词：
中国综合临床990426 肝硬化失代偿期患者几乎都有腹水，其中约10%的肝硬化腹水患者可出现胸腔积液，即所谓肝性胸水，和腹水一样可发生自发性细菌性感染致自发性细菌性胸膜炎(SBEM)[1]，但易漏诊或误诊，且病情危重，治疗棘手，预后较差。现将我院1988～1997年来收治的6例SBEM做一回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 男5例，女1例；年龄36～58岁。胸水感染前经X线证实且胸水常规检查均为漏出液。
1.2 临床表现 6例均处于乙型肝炎后肝硬化失代偿期，均有发热(37.8℃～39.5℃)，胸水均位于右侧。胸痛、胸闷、气促4例，巩膜黄染2例，同时相继伴有腹水5例。外周白细胞计数>10×109/L 3例，(3～5)×109/L 2例，2×109/L 1例。6例PMN均≥0.7。胸水常规检查6例白细胞为(2 800～15 700)×106/L，PMN计数为(1 560～12 740)×106/L，李凡他试验阳性。胸水细菌培养，其中3例阳性，大肠杆菌2例，克雷白杆菌1例。5例伴发腹水者，4例系同时伴有腹水，腹水常规为漏出液，白细胞计数(100～400)×106/L，PMN计数(30～40)×106/L，比重1.005～1.013。李凡他试验阴性。腹水细菌培养均阴性。1例在自发性胸膜炎过程中继后发生腹水，腹水常规界于漏出液与渗出液之间，腹水细菌培养为大肠杆菌，与该例胸水细菌培养一致。
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1.3 治疗及转归 在保肝、补充白蛋白和血浆及部分胃肠外营养支持的基础上，给予适量利尿剂，对SBEM则根据感染程度、肝肾功能情况及药敏报告选用抗生素，3例使用头孢唑啉加丁胺卡那霉素，2例使用头孢氧哌唑加甲硝唑，1例使用头孢噻甲羧肟加替硝唑。3例于使用抗生素7～10天后症状控制。继续肝硬化治疗，3例死亡，包括其中1例死于大肠杆菌败血症。死亡原因：感染性休克致全身衰竭1例，肝功能衰竭2例。
2 讨论
SBEM诊断[2]失代偿期肝硬化患者具有下列条件即可诊断：①有胸膜炎的临床表现如胸痛、发热或休克；②胸水培养阳性或阴性，胸水多形核白细胞(PMN)>500×106/L；③X线胸片排除肺炎；④胸水感染前有胸腔积液的胸部X线证据。肝硬化伴胸水多系失代偿期，病情较重，再并发SBEM则预后险恶，本组6例中死亡3例。要降低病死率关键在于早期发现及时治疗。对肝硬化胸水者出现原因不明发热、胸痛、气促或外周白细胞总数或中性粒细胞数增高应考虑SBEM可能，给予胸水常规检查及胸水、血液细菌培养。在鉴别诊断方面一是肺炎所致的炎性胸水，X线检查有肺炎证据，胸水葡萄糖值<3.3mmol/L；另一是结核性胸膜炎，临床有结核毒血症状，肺部X线检查有结核病灶，PPO皮试阳性，胸水结核杆菌抗体阳性，胸水腺苷脱氢酶(ADA)明显升高。
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肝脏枯否细胞功能损害，门体分流，肠道菌群分布异常，加之患者全身情况差，免疫功能低下等均有利于细菌通过血源播散至胸腔引起SBEM，另外亦可由自发性细菌性腹膜炎的炎性腹水经过膈缺损入胸腔而致SBEM。
SBEM的治疗应采取综合治疗，要针对基础病治疗，加强保肝改善肝功能。积极支持疗法包括输血浆、白蛋白、免疫调节剂等提高机体免疫力；早期、足量、合理使用抗生素是治疗关键。鉴于SBEM病原菌以革兰阴性肠道细菌为主，根据肝肾功能，药物敏感试验调整使用半合成青霉素、头孢菌素、氨基糖甙类、咪唑类或喹诺酮类抗生素，一般采用二联，除全身用药外亦可局部胸腔注药增强疗效。
参考文献
1 Flaum MA.Spontaneous bacterial empyema in cirrhosis.Gas-
troenterology,1976,70(3):416
2 Xavier Xiol,Jose Castellote,Carme Baliellas，et al.Spontaneous bacterial empyema in cirrhotic patients:Analysis of eleven cases.Hepatology,1990,11(3):365
[收稿：1998-03-21 修回：1999-01-28], 百拇医药