恶性胸水的快速诊断(附50例分析)
作者：石玉珍 闫锡新 王保法 左竹林 郭 辉
单位：河北医科大学附属第二医院 050000
关键词：
中国综合临床990420 我科自1990～1997年共收治胸水患者122例。据临床症状、胸部X线、胸水常规、胸水脱落细胞、胸水CEA、ADA、PPD-IgG等检查确诊为恶性胸水50例。
1 资料与方法
1.1 一般资料 恶性胸水50例中男30例，女20例；年龄30～80岁，平均59岁。47例胸水脱落细胞经瑞氏及HE染色均找到瘤细胞，37例肺内找到了原发病灶，4例为乳腺癌术后患者，2例胸膜活检证实为恶性间皮瘤，2例卵巢癌肺转移，1例肝癌，1例有多发骨破坏未找到原发灶，1例肺肉瘤临近胸膜、胸壁转移，2例纵隔淋巴瘤。
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1.2 方法 患者入院后即时胸穿，取数百ml胸水，以每100ml加300U肝素抗凝后放冰箱冷藏，待沉淀后取沉淀液20ml放入离心管；或者取将要抽尽时的胸液20ml加肝素60U(1～2滴)抗凝，以1500～2000r/min离心3～5min，去掉上清液，留取红细胞与上清液间灰白色膜于玻片上，搅动后涂片5～10张，待干后取3～5张做瑞氏染色，3～5张做HE染色找瘤细胞。
2 结果
2.1 胸水病理HE染色找瘤细胞 49例恶性胸水首次发现瘤细胞11例，第2～3次发现瘤细胞5例，总阳性率33%。
2.2 胸水离心涂片瑞氏染色找瘤细胞 50例中首次发现瘤细胞45例，占恶性胸水的90%；第2～3次发现瘤细胞2例；总阳性率达94%。
2.3 胸水离心涂片HE染色找瘤细胞 50例中首次发现瘤细胞40例，第2～3次发现瘤细胞7例，总阳性率94%。与瑞氏染色阳性率无差异。
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2.4 胸水脱落细胞检查 阴性者3例：患者1，女，34岁。血性胸水增长迅速，经胸腔保留导管引流胸水至干净后拍胸片，发现上纵隔增宽，CT引导下行上纵隔淋巴结穿刺活检，病理诊为恶性淋巴瘤，经一疗程化疗，胸水消失。患者2，女，30岁。因低热，CT发现纵隔旁积液，在CT引导下抽出黄色液体90ml，脱落细胞检查阴性，误诊为结核性包裹性胸腔积液而抗痨治疗；3个月后病情加重，纵隔镜淋巴结活检病理诊为恶性淋巴瘤，化疗3个疗程后痊愈。患者3，男，37岁。血性胸水仅抽出7.0ml，离心涂片检查未找到瘤细胞，后经胸壁做针吸肺、胸膜活检，证实肺肉瘤位于胸膜下，有局部胸膜、胸壁转移，4个月后患者病故。
3 讨论
恶性胸水的诊断，关系到患者的预后及治疗方案的选择，因而临床医生均很慎重。围绕良恶性胸水的鉴别，近年开展了对胸水ADA、CEA、β2-MG、FER、TNFa等的检测；文中部分患者也进行了以上有关的胸水检测，证实这些检测对胸水的鉴别诊断有一定参考价值，特别是CEA、ADA等的联合检测对鉴别恶性胸水与结核性胸水有重要意义；但特异性差，均有一定假阳性与假阴性率[1～3]，更不能分辨肿瘤的类型，因而不能做为确诊手段。以上所有检测的差异性均无法与脱落细胞学检查及活组织检查相比。
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脱落细胞学检查，本组患者医生自已进行离心涂片瑞氏染色检查，阳性率94%(47/50)；送涂好的玻片给病理科做HE染色找瘤细胞，阳性率与瑞氏染色一致，此结果明显高于一般报道[2]；直接送胸水病理查找瘤细胞阳性率仅33%(16/49)，阳性率明显低于前者。胸水病理找瘤细胞阳性率低可能与下列因素有关：①胸水室温下放置时间过长，导致细胞变形或破坏；②抗凝剂的量不足或不抗凝，胸水形成凝块，瘤细胞不能沉淀；③胸水不离心直接取沉淀物涂片，细胞未浓集。因此，要提高恶性胸水找瘤细胞的阳性率，临床医生与病理科的密切配合是非常必要的，及时而规范的脱落细胞学检查是90%以上恶性胸腔积液快速诊断的重要途径。
临床上也确实遇到过胸水脱落细胞检查瘤细胞阳性，而手术证实为结核或肺梗死的病例，这与胸膜间皮细胞变异较大有时误认为瘤细胞有关。
胸水离心涂片瑞氏染色的优点：①胸水新鲜，标本处理迅速，细胞不易变形；②不需特殊设备，普通试验室及病房试验室均可以完成；③操作简单，医生自己镜检观察仔细，当时即可得出初步结论。本组患者90%于入院后3天内抽胸水，得到胸水标本后1h内即可做出初步诊断。
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作者认为，在积极寻找原发病灶的同时，首先应采集胸水做脱落细胞检查；当多次检查阴性时，应取活组织检查，这样既为患者争取了时间，也节约了患者的经济开支。
参考文献
1 李洪兴，张敦华.腺苷脱氨酶、癌胚抗原良恶性胸水鉴别诊断价值.医师进修杂志，1994，17(5)：14
2 王铁生.多种方法联合诊断老年前期及老年人恶性胸腔积液.临床内科杂志，1994，11(4)：20
3 张丽华，郭全新，刘肇城，等.胸腔积液鉴别诊断四项指标的综合分析.中华结核和呼吸杂志，1990，13(2)：123
[收稿：1998-04-18], 百拇医药
单位：河北医科大学附属第二医院 050000
关键词：
中国综合临床990420 我科自1990～1997年共收治胸水患者122例。据临床症状、胸部X线、胸水常规、胸水脱落细胞、胸水CEA、ADA、PPD-IgG等检查确诊为恶性胸水50例。
1 资料与方法
1.1 一般资料 恶性胸水50例中男30例，女20例；年龄30～80岁，平均59岁。47例胸水脱落细胞经瑞氏及HE染色均找到瘤细胞，37例肺内找到了原发病灶，4例为乳腺癌术后患者，2例胸膜活检证实为恶性间皮瘤，2例卵巢癌肺转移，1例肝癌，1例有多发骨破坏未找到原发灶，1例肺肉瘤临近胸膜、胸壁转移，2例纵隔淋巴瘤。
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1.2 方法 患者入院后即时胸穿，取数百ml胸水，以每100ml加300U肝素抗凝后放冰箱冷藏，待沉淀后取沉淀液20ml放入离心管；或者取将要抽尽时的胸液20ml加肝素60U(1～2滴)抗凝，以1500～2000r/min离心3～5min，去掉上清液，留取红细胞与上清液间灰白色膜于玻片上，搅动后涂片5～10张，待干后取3～5张做瑞氏染色，3～5张做HE染色找瘤细胞。
2 结果
2.1 胸水病理HE染色找瘤细胞 49例恶性胸水首次发现瘤细胞11例，第2～3次发现瘤细胞5例，总阳性率33%。
2.2 胸水离心涂片瑞氏染色找瘤细胞 50例中首次发现瘤细胞45例，占恶性胸水的90%；第2～3次发现瘤细胞2例；总阳性率达94%。
2.3 胸水离心涂片HE染色找瘤细胞 50例中首次发现瘤细胞40例，第2～3次发现瘤细胞7例，总阳性率94%。与瑞氏染色阳性率无差异。
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2.4 胸水脱落细胞检查 阴性者3例：患者1，女，34岁。血性胸水增长迅速，经胸腔保留导管引流胸水至干净后拍胸片，发现上纵隔增宽，CT引导下行上纵隔淋巴结穿刺活检，病理诊为恶性淋巴瘤，经一疗程化疗，胸水消失。患者2，女，30岁。因低热，CT发现纵隔旁积液，在CT引导下抽出黄色液体90ml，脱落细胞检查阴性，误诊为结核性包裹性胸腔积液而抗痨治疗；3个月后病情加重，纵隔镜淋巴结活检病理诊为恶性淋巴瘤，化疗3个疗程后痊愈。患者3，男，37岁。血性胸水仅抽出7.0ml，离心涂片检查未找到瘤细胞，后经胸壁做针吸肺、胸膜活检，证实肺肉瘤位于胸膜下，有局部胸膜、胸壁转移，4个月后患者病故。
3 讨论
恶性胸水的诊断，关系到患者的预后及治疗方案的选择，因而临床医生均很慎重。围绕良恶性胸水的鉴别，近年开展了对胸水ADA、CEA、β2-MG、FER、TNFa等的检测；文中部分患者也进行了以上有关的胸水检测，证实这些检测对胸水的鉴别诊断有一定参考价值，特别是CEA、ADA等的联合检测对鉴别恶性胸水与结核性胸水有重要意义；但特异性差，均有一定假阳性与假阴性率[1～3]，更不能分辨肿瘤的类型，因而不能做为确诊手段。以上所有检测的差异性均无法与脱落细胞学检查及活组织检查相比。
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脱落细胞学检查，本组患者医生自已进行离心涂片瑞氏染色检查，阳性率94%(47/50)；送涂好的玻片给病理科做HE染色找瘤细胞，阳性率与瑞氏染色一致，此结果明显高于一般报道[2]；直接送胸水病理查找瘤细胞阳性率仅33%(16/49)，阳性率明显低于前者。胸水病理找瘤细胞阳性率低可能与下列因素有关：①胸水室温下放置时间过长，导致细胞变形或破坏；②抗凝剂的量不足或不抗凝，胸水形成凝块，瘤细胞不能沉淀；③胸水不离心直接取沉淀物涂片，细胞未浓集。因此，要提高恶性胸水找瘤细胞的阳性率，临床医生与病理科的密切配合是非常必要的，及时而规范的脱落细胞学检查是90%以上恶性胸腔积液快速诊断的重要途径。
临床上也确实遇到过胸水脱落细胞检查瘤细胞阳性，而手术证实为结核或肺梗死的病例，这与胸膜间皮细胞变异较大有时误认为瘤细胞有关。
胸水离心涂片瑞氏染色的优点：①胸水新鲜，标本处理迅速，细胞不易变形；②不需特殊设备，普通试验室及病房试验室均可以完成；③操作简单，医生自己镜检观察仔细，当时即可得出初步结论。本组患者90%于入院后3天内抽胸水，得到胸水标本后1h内即可做出初步诊断。
, 百拇医药
作者认为，在积极寻找原发病灶的同时，首先应采集胸水做脱落细胞检查；当多次检查阴性时，应取活组织检查，这样既为患者争取了时间，也节约了患者的经济开支。
参考文献
1 李洪兴，张敦华.腺苷脱氨酶、癌胚抗原良恶性胸水鉴别诊断价值.医师进修杂志，1994，17(5)：14
2 王铁生.多种方法联合诊断老年前期及老年人恶性胸腔积液.临床内科杂志，1994，11(4)：20
3 张丽华，郭全新，刘肇城，等.胸腔积液鉴别诊断四项指标的综合分析.中华结核和呼吸杂志，1990，13(2)：123
[收稿：1998-04-18], 百拇医药