控癌术在大肠癌治疗中的价值
作者：孙自伦
单位：东风汽车总公司中心医院普外科 十堰 442008
关键词：
医学新知杂志990417 大肠癌在消化道疾病中是一种常见病、多发病。迄今其治疗方法仍赖以手术切除；并酌情辅以化疗、放疗和生物制剂等疗法。然而，有些行之有效与治疗结果直接相关，能控制减少癌细胞种植转移和近期复发的技术措施(在此称为“控癌术”)，却未引起临床工作的足够重视。现将我科1989～1998年治疗的438例介绍如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 438例中男232例，女206例，最大年龄87岁，最小24岁。结肠肿瘤342例，其肿瘤位于乙状结肠137例，升结肠(含肝曲及侵犯回盲部)102例，降结肠(含息肉恶变)69例，横结肠(含侵犯脾曲)34例。342例中行左半结肠切除157例，右半结肠切除84例，横结肠全部或部分切除78例，乙状结肠部分肠壁切除2例(单个小息肉恶变侵及粘膜因下消化道出血入院)，姑息性手术21例。直肠癌96例中行Miles手术34例，股薄肌环绕7例，拉出式加结肠浆机层套叠32例，臀大肌重建括约肌功能7例，内括约肌及肛管刮除原位肛门9例，低位前切除双吻合术7例。全组病例因切口周围、肠浆膜、腹膜及肛周皮肤近期种植、转移而再手术者39例。全部病例均经病理切片或活检切片确诊。
, 百拇医药
1.2 诊断与治疗 大多数患者表现为腹胀、腹痛或大便习惯与性状发生改变，或者有粘液便、脓血便，或贫血及不明原因的消瘦，甚至出现直肠、膀胱剌激征及肠梗阻。有的可在腹部扪及包块或肿物，这些均为结、直肠癌的主要临床表现或体征。当然更有效的诊断还是钡灌肠、气钡双重造影、乙状结肠镜检和纤维结肠镜检。应强调对于直肠癌行肛门指诊亦是最简便有效的诊断方法[3]。另外有溃疡性结肠炎、息肉病家族史、以及血吸虫肉芽肿的患者，尤应提高患本病的警惕性。应用血管造影技术，往往能对一些难以确诊的病例，提供一定的诊断参考。AFP和CEA的测定对直肠癌的诊断和疗效追踪[4]，也是有意义的一种方法。
在大肠癌的治疗中，除手术切除外，尚有化疗(含静脉全身化疗IVC，腹腔化疗IPC，以及腹腔内温热灌注化疗IPHP)、放疗、热化疗、生物制剂治疗及中药等辅助疗法。
1.3 具体方法
, 百拇医药 (1)对拟行大肠癌切除的患者，术前及术晨清洁灌肠后，再用5FU1g加入100ml生理盐水中灌肠，除部分排除外，该液在肠内则有适量保留。
(2)术前1日和术中均用MMC10 mg或5Fu 0.5～1.0g静滴。
(3)剖腹探查后若决定切除某肠段，先选择好拟切除肠段的血管部位，再用MMC 5mg分别推入该段肠系膜的动静脉内，我们称其为突击性双向灌注化疗，然后将上述血管阻断和结扎。
(4)根据血供范围，先将拟切除之远端肠袢予以结扎；随之向结扎部以上肠腔内注入5Fu 0.5g,然后再结扎上端肠管。
(5)在经过上述各步骤处理、行肿瘤肠段切除操作中，应尽量避免癌组织与腹壁切口和腹腔内其他脏器接触，故必须先用隔离膜和开腹垫保护，以减少接种机会。
(6)在探查和手术全过程中，动作应轻柔，切忌挤压癌灶部位，以杜绝癌细胞向血管淋巴通道及组织间转移。
, 百拇医药
(7)依据肿瘤细胞耐热性比正常细胞差的生物特性，用45～47℃MMC或DDP盐水重复灌洗腹腔15min,或温度≥43.5℃维持60～90min[5，6](温度43℃60min相当于44℃30min，45℃15min)[5]。可将部分残存于腹腔管道内的癌巢、癌栓和悬附于腹膜及肠浆膜上连同微小淋巴内的癌灶杀死[7]。因为正常细胞的死亡临界温度是45～47℃，而癌细胞则40～43℃即开始死亡[5]。但高枫等[7]认为IPHP的最佳温度42～45℃之间。
(8)行肠吻合前，两断端应先用洁尔灭液或灭菌王液，或活力碘棉球清洗；后以5Fu
棉球清洗，再作吻合。随之，立即以含5Fu3g的生理盐水1000～3000ml作腹腔、手术器械及手术组人员手套清洗(或换手套)，然后撤除保护膜，开腹垫，再予以关腹。
, http://www.100md.com
(9)术后坚持进行6个疗程化疗是有价值的措施之一。
1.4 统计学处理 采用组间χ2检验，四格表的确切概率法计算。
2 结果
438例患者每10年为一自然阶段。其间随机将患者分为3组：应用控癌术(Ⅰ)组，部分应用(Ⅱ)组，未应用(Ⅲ)组。因第一自然阶段(1968～1978年)无Dukes分期A期患者，只好将A期病例全部除外；而各时段中Dukes D期患者入院时情况差异较大，故将各组中病理诊断相同的B期与C期患者进行比较。另外，失访(15例)和车祸死亡(2例)均为Ⅱ、Ⅲ组A期患者。随访未达3次以上的(每年1次)病例均未列入表内。符合上述条件者292例，其中Ⅰ组88例；Ⅱ组100例；Ⅲ组104例。详见表1。
表1 各组疗效结果 组别
, 百拇医药
例数
Dukes分期
3年生存率(%)
局部复发率(%)
种植转移率%
B期
C期
B期
C期
B期
C期
B期
C期
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Ⅰ组
88
32
56
94(30/32)
82(46/56)
6(2/32)
11(6/56)
0(0/32)
7(4/56)
Ⅱ组
100
36
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64
78(28/36)
75(48/64)
11(4/36)
41(26/64)*
11(4/36)
13(8/64)
Ⅲ组
104
44
60
73(32/44)
, http://www.100md.com
43(26/60)*△
18(8/44)
50(30/60)**
18(8/44)
37(22/60)*△
与Ⅰ组比较，*P<0.05，**P<0.01；与Ⅱ组比较，△P<0.05
3 讨论
根据以上统计结果进行判断，不难看出：Ⅰ组疗效优于Ⅱ组，Ⅱ组优于Ⅲ组。也就是说，应用控癌术者效果最好，部分应用者次之，没有应用该技术者最差。
全组患者1(1)/(2)～6个月近期复发、种植转移者41例。原因多是不注意使用控癌术。在腹、会阴直肠癌手术中，常有腹部组人员在手术未结束时，不换洗手套去帮助会阴组手术，或者不作断端处理、动作幅度较大和隔离不完全等。本组仅腹壁和壁层腹膜上种植的就有11例，另有3例因肠壁种植转移，网膜包裹，引起肠梗阻出现腹部包块，不得不再行部分肠管及网膜切除。还有2例在切除的原肛管皮缘部，分别于
个月出现包块，经再次切除送检，证实为直肠高分化腺癌局部种植复发。
, 百拇医药
国际米兰肿瘤研究中心对9000余例化疗结果进行观察后指出，术前、术中及术后3d内化疗药物的使用特别重要；其报道对癌细胞的抑杀率分别为各自总数的90%、30%、10%；术后10d再用化疗其效果相对降低。因此，我们特别注重术前、术中及术后前3d使用化疗药物。这时患者处于禁食及胃肠减压状态，胃肠功能尚未恢复，既不影响其食欲，又不用顾及引起恶心、呕吐等化疗反应。亦有资料表明，坚持术后6个疗程的化疗，往往取得较好效果，所以也不可偏废。
手术中必须尽可能多的切除病变部的肠系膜及其肠段。据研究，结肠癌淋巴转移的情况是，先到结肠旁淋巴结，后至肠系膜血管周围和肠系膜淋巴结；也有的不一定呈连续顺序性，而呈跳跃式转移的。直肠癌的淋巴转移虽有上方、侧方、下方、跳跃和逆行扩散几种形式，但主要的仍是上方转移。术中尽可能完善地清除肠系膜淋巴结、周围组织淋巴结，保证清除1～3群，力争清除第4群，并切实保护好切口和其它脏器，是减少淋巴转移及其种植的重要措施。
肠切除、肠吻合完成并常规清洗腹腔后，必须再以45～47℃抗癌剂MMC和顺铂作IPHP治疗。同时，清洗器械和更换手套，这样不仅能防止癌细胞发生新的种植转移，还可以杀死血管、淋巴管内的癌巢癌栓，以及组织间、小淋巴结内、悬附于腹膜等处肉眼难以发现的微小癌灶，最后再予以关腹。鉴于温度大于43°C时癌细胞开始死亡，而正常组织的临界温度为45～47℃[5]，因此国内外先后有FujinMoto[8]、Gilly、[9]李鼎九[5]、高枫等[7]多位学者通过各自临床观察，认为IPHP时44℃～47℃为安全有效的温度。
, http://www.100md.com
在血循转移中，癌栓容易经门静脉转移至肝脏，也可经体循环转移至肺、脑、肾及肾上腺等处。术前用抗癌剂部分保留灌肠，自周围静脉全身用药，在术中又分别由拟切除肠段的局部动静脉内推注抗癌剂(局部突击性双向化疗)，这些步骤虽不一定能根除癌灶，但亦有其一定的临床价值。
关腹前用45～47℃含MMC和DDP盐水，重复灌洗腹腔是我们采用的简单而有效的措施之一。尤其是在没有腹腔灌注系统仪的单位，应该推广。法国学者Pariteix认为，IPHP化疗时，局部组织内药物吸收量大而快，而血液内药物浓度低，且消除迅速，因此局部化疗较全身化疗的毒性及耐药性也随之降低。同时，热温能提高MMC、DDP对细胞的穿透力，MMC为500μm浓度才减半[10]；DDP可穿透3mm约50层细胞[4]。我科在实际应用后收到一定效果，特别是对中、早期患者，即使仅在关腹前使用一次也相当满意。
控癌术对提高生存率、降低近期复发率、以及控制或减少种植转移率确实有效。该技术既安全简便，又不增加患者的痛苦和经济负担，因此具有普遍推广的临床价值。
, http://www.100md.com
参考资料
1 丁立.结肠癌的诊治进展.普外临床，1988，3(5)：257
2 郁宝铭.直肠癌的诊治进展.普外临床，1988，3(5)：260
3 袭法祖主编.外科学.北京：人民卫生出版社，1998.517～521
4 黄志强主编.现代腹部外科学.长沙：湖南科技出版社，1994.170～172
5 李鼎九，胡自省编著.肿瘤热疗.长沙：湖南科技出版社，1987.253～268
6 陈利生，高 枫，张炳东等.中晚期胃肠道癌术中腹腔内温热灌注化疗的临床应用.广西医学，1993.15(4)：269～272
7 高 枫，陈利生，唐宗江等.术中腹腔内温热灌注化疗联合治疗中晚期大肠癌.中华实验外科杂志，1995，12(3)：151～152
, 百拇医药
8 Fujimoto S, Takahashi M, Mutou T, et al.Improved mortality rate of gastric carinoma patients with Peritoneal carcinomatosis treated with intra peritoneal hyperthermic chemoperfusion combined with surgery. Cancer,1997,79(5):884～891
9 Gilly F N, Sayag A C, Carry P,et al.Intraperitoneal chemoryperthermia:A new therapy in the treatment of Peritoneal seedings. Int Surg,1991,76(1):164～167
10 Wietjes M G,Badalamet R A,Wang R C,et al.Pentya-tion of mitomycinC in human bladder. Cancer Res,1993,53(14):3314～3320
11 王 娟，马淑清，云佩茹等.碳铂腹腔给药HPLC测定法及犬的药代动力学.实用肿瘤学杂志，1997，11(1)：4～6
收稿日期：1999-06-10, 百拇医药
单位：东风汽车总公司中心医院普外科 十堰 442008
关键词：
医学新知杂志990417 大肠癌在消化道疾病中是一种常见病、多发病。迄今其治疗方法仍赖以手术切除；并酌情辅以化疗、放疗和生物制剂等疗法。然而，有些行之有效与治疗结果直接相关，能控制减少癌细胞种植转移和近期复发的技术措施(在此称为“控癌术”)，却未引起临床工作的足够重视。现将我科1989～1998年治疗的438例介绍如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 438例中男232例，女206例，最大年龄87岁，最小24岁。结肠肿瘤342例，其肿瘤位于乙状结肠137例，升结肠(含肝曲及侵犯回盲部)102例，降结肠(含息肉恶变)69例，横结肠(含侵犯脾曲)34例。342例中行左半结肠切除157例，右半结肠切除84例，横结肠全部或部分切除78例，乙状结肠部分肠壁切除2例(单个小息肉恶变侵及粘膜因下消化道出血入院)，姑息性手术21例。直肠癌96例中行Miles手术34例，股薄肌环绕7例，拉出式加结肠浆机层套叠32例，臀大肌重建括约肌功能7例，内括约肌及肛管刮除原位肛门9例，低位前切除双吻合术7例。全组病例因切口周围、肠浆膜、腹膜及肛周皮肤近期种植、转移而再手术者39例。全部病例均经病理切片或活检切片确诊。
, 百拇医药
1.2 诊断与治疗 大多数患者表现为腹胀、腹痛或大便习惯与性状发生改变，或者有粘液便、脓血便，或贫血及不明原因的消瘦，甚至出现直肠、膀胱剌激征及肠梗阻。有的可在腹部扪及包块或肿物，这些均为结、直肠癌的主要临床表现或体征。当然更有效的诊断还是钡灌肠、气钡双重造影、乙状结肠镜检和纤维结肠镜检。应强调对于直肠癌行肛门指诊亦是最简便有效的诊断方法[3]。另外有溃疡性结肠炎、息肉病家族史、以及血吸虫肉芽肿的患者，尤应提高患本病的警惕性。应用血管造影技术，往往能对一些难以确诊的病例，提供一定的诊断参考。AFP和CEA的测定对直肠癌的诊断和疗效追踪[4]，也是有意义的一种方法。
在大肠癌的治疗中，除手术切除外，尚有化疗(含静脉全身化疗IVC，腹腔化疗IPC，以及腹腔内温热灌注化疗IPHP)、放疗、热化疗、生物制剂治疗及中药等辅助疗法。
1.3 具体方法
, 百拇医药 (1)对拟行大肠癌切除的患者，术前及术晨清洁灌肠后，再用5FU1g加入100ml生理盐水中灌肠，除部分排除外，该液在肠内则有适量保留。
(2)术前1日和术中均用MMC10 mg或5Fu 0.5～1.0g静滴。
(3)剖腹探查后若决定切除某肠段，先选择好拟切除肠段的血管部位，再用MMC 5mg分别推入该段肠系膜的动静脉内，我们称其为突击性双向灌注化疗，然后将上述血管阻断和结扎。
(4)根据血供范围，先将拟切除之远端肠袢予以结扎；随之向结扎部以上肠腔内注入5Fu 0.5g,然后再结扎上端肠管。
(5)在经过上述各步骤处理、行肿瘤肠段切除操作中，应尽量避免癌组织与腹壁切口和腹腔内其他脏器接触，故必须先用隔离膜和开腹垫保护，以减少接种机会。
(6)在探查和手术全过程中，动作应轻柔，切忌挤压癌灶部位，以杜绝癌细胞向血管淋巴通道及组织间转移。
, 百拇医药
(7)依据肿瘤细胞耐热性比正常细胞差的生物特性，用45～47℃MMC或DDP盐水重复灌洗腹腔15min,或温度≥43.5℃维持60～90min[5，6](温度43℃60min相当于44℃30min，45℃15min)[5]。可将部分残存于腹腔管道内的癌巢、癌栓和悬附于腹膜及肠浆膜上连同微小淋巴内的癌灶杀死[7]。因为正常细胞的死亡临界温度是45～47℃，而癌细胞则40～43℃即开始死亡[5]。但高枫等[7]认为IPHP的最佳温度42～45℃之间。
(8)行肠吻合前，两断端应先用洁尔灭液或灭菌王液，或活力碘棉球清洗；后以5Fu
棉球清洗，再作吻合。随之，立即以含5Fu3g的生理盐水1000～3000ml作腹腔、手术器械及手术组人员手套清洗(或换手套)，然后撤除保护膜，开腹垫，再予以关腹。
, http://www.100md.com
(9)术后坚持进行6个疗程化疗是有价值的措施之一。
1.4 统计学处理 采用组间χ2检验，四格表的确切概率法计算。
2 结果
438例患者每10年为一自然阶段。其间随机将患者分为3组：应用控癌术(Ⅰ)组，部分应用(Ⅱ)组，未应用(Ⅲ)组。因第一自然阶段(1968～1978年)无Dukes分期A期患者，只好将A期病例全部除外；而各时段中Dukes D期患者入院时情况差异较大，故将各组中病理诊断相同的B期与C期患者进行比较。另外，失访(15例)和车祸死亡(2例)均为Ⅱ、Ⅲ组A期患者。随访未达3次以上的(每年1次)病例均未列入表内。符合上述条件者292例，其中Ⅰ组88例；Ⅱ组100例；Ⅲ组104例。详见表1。
表1 各组疗效结果 组别
, 百拇医药
例数
Dukes分期
3年生存率(%)
局部复发率(%)
种植转移率%
B期
C期
B期
C期
B期
C期
B期
C期
, http://www.100md.com
Ⅰ组
88
32
56
94(30/32)
82(46/56)
6(2/32)
11(6/56)
0(0/32)
7(4/56)
Ⅱ组
100
36
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64
78(28/36)
75(48/64)
11(4/36)
41(26/64)*
11(4/36)
13(8/64)
Ⅲ组
104
44
60
73(32/44)
, http://www.100md.com
43(26/60)*△
18(8/44)
50(30/60)**
18(8/44)
37(22/60)*△
与Ⅰ组比较，*P<0.05，**P<0.01；与Ⅱ组比较，△P<0.05
3 讨论
根据以上统计结果进行判断，不难看出：Ⅰ组疗效优于Ⅱ组，Ⅱ组优于Ⅲ组。也就是说，应用控癌术者效果最好，部分应用者次之，没有应用该技术者最差。
全组患者1(1)/(2)～6个月近期复发、种植转移者41例。原因多是不注意使用控癌术。在腹、会阴直肠癌手术中，常有腹部组人员在手术未结束时，不换洗手套去帮助会阴组手术，或者不作断端处理、动作幅度较大和隔离不完全等。本组仅腹壁和壁层腹膜上种植的就有11例，另有3例因肠壁种植转移，网膜包裹，引起肠梗阻出现腹部包块，不得不再行部分肠管及网膜切除。还有2例在切除的原肛管皮缘部，分别于
个月出现包块，经再次切除送检，证实为直肠高分化腺癌局部种植复发。, 百拇医药
国际米兰肿瘤研究中心对9000余例化疗结果进行观察后指出，术前、术中及术后3d内化疗药物的使用特别重要；其报道对癌细胞的抑杀率分别为各自总数的90%、30%、10%；术后10d再用化疗其效果相对降低。因此，我们特别注重术前、术中及术后前3d使用化疗药物。这时患者处于禁食及胃肠减压状态，胃肠功能尚未恢复，既不影响其食欲，又不用顾及引起恶心、呕吐等化疗反应。亦有资料表明，坚持术后6个疗程的化疗，往往取得较好效果，所以也不可偏废。
手术中必须尽可能多的切除病变部的肠系膜及其肠段。据研究，结肠癌淋巴转移的情况是，先到结肠旁淋巴结，后至肠系膜血管周围和肠系膜淋巴结；也有的不一定呈连续顺序性，而呈跳跃式转移的。直肠癌的淋巴转移虽有上方、侧方、下方、跳跃和逆行扩散几种形式，但主要的仍是上方转移。术中尽可能完善地清除肠系膜淋巴结、周围组织淋巴结，保证清除1～3群，力争清除第4群，并切实保护好切口和其它脏器，是减少淋巴转移及其种植的重要措施。
肠切除、肠吻合完成并常规清洗腹腔后，必须再以45～47℃抗癌剂MMC和顺铂作IPHP治疗。同时，清洗器械和更换手套，这样不仅能防止癌细胞发生新的种植转移，还可以杀死血管、淋巴管内的癌巢癌栓，以及组织间、小淋巴结内、悬附于腹膜等处肉眼难以发现的微小癌灶，最后再予以关腹。鉴于温度大于43°C时癌细胞开始死亡，而正常组织的临界温度为45～47℃[5]，因此国内外先后有FujinMoto[8]、Gilly、[9]李鼎九[5]、高枫等[7]多位学者通过各自临床观察，认为IPHP时44℃～47℃为安全有效的温度。
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在血循转移中，癌栓容易经门静脉转移至肝脏，也可经体循环转移至肺、脑、肾及肾上腺等处。术前用抗癌剂部分保留灌肠，自周围静脉全身用药，在术中又分别由拟切除肠段的局部动静脉内推注抗癌剂(局部突击性双向化疗)，这些步骤虽不一定能根除癌灶，但亦有其一定的临床价值。
关腹前用45～47℃含MMC和DDP盐水，重复灌洗腹腔是我们采用的简单而有效的措施之一。尤其是在没有腹腔灌注系统仪的单位，应该推广。法国学者Pariteix认为，IPHP化疗时，局部组织内药物吸收量大而快，而血液内药物浓度低，且消除迅速，因此局部化疗较全身化疗的毒性及耐药性也随之降低。同时，热温能提高MMC、DDP对细胞的穿透力，MMC为500μm浓度才减半[10]；DDP可穿透3mm约50层细胞[4]。我科在实际应用后收到一定效果，特别是对中、早期患者，即使仅在关腹前使用一次也相当满意。
控癌术对提高生存率、降低近期复发率、以及控制或减少种植转移率确实有效。该技术既安全简便，又不增加患者的痛苦和经济负担，因此具有普遍推广的临床价值。
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参考资料
1 丁立.结肠癌的诊治进展.普外临床，1988，3(5)：257
2 郁宝铭.直肠癌的诊治进展.普外临床，1988，3(5)：260
3 袭法祖主编.外科学.北京：人民卫生出版社，1998.517～521
4 黄志强主编.现代腹部外科学.长沙：湖南科技出版社，1994.170～172
5 李鼎九，胡自省编著.肿瘤热疗.长沙：湖南科技出版社，1987.253～268
6 陈利生，高 枫，张炳东等.中晚期胃肠道癌术中腹腔内温热灌注化疗的临床应用.广西医学，1993.15(4)：269～272
7 高 枫，陈利生，唐宗江等.术中腹腔内温热灌注化疗联合治疗中晚期大肠癌.中华实验外科杂志，1995，12(3)：151～152
, 百拇医药
8 Fujimoto S, Takahashi M, Mutou T, et al.Improved mortality rate of gastric carinoma patients with Peritoneal carcinomatosis treated with intra peritoneal hyperthermic chemoperfusion combined with surgery. Cancer,1997,79(5):884～891
9 Gilly F N, Sayag A C, Carry P,et al.Intraperitoneal chemoryperthermia:A new therapy in the treatment of Peritoneal seedings. Int Surg,1991,76(1):164～167
10 Wietjes M G,Badalamet R A,Wang R C,et al.Pentya-tion of mitomycinC in human bladder. Cancer Res,1993,53(14):3314～3320
11 王 娟，马淑清，云佩茹等.碳铂腹腔给药HPLC测定法及犬的药代动力学.实用肿瘤学杂志，1997，11(1)：4～6
收稿日期：1999-06-10, 百拇医药