直肠癌根治术的配合体会
作者：姜静 张伟英 孙洪艳
单位：黑龙江省医院
关键词：
黑龙江医学990469 直肠癌的治疗，目前仍以手术为主要手段。直肠癌手术方式的选择取决于病期早晚，癌肿部位、恶性程度、局部浸润和淋巴转移范围等情况。我院常用的手术方式是Miles氏腹会阴联合直肠癌根治术。由于手术范围较大，时间较长，操作难度也大，因此，除了作好一般手术配合外，尚须重视以下几个问题：
1 体位
正确体位是手术顺利进行的关键，通常采取头低臀高膀胱截石位。采用截石位时，大腿外展120°，骶部垫以软皮枕，使臀部抬高，并根据手术进展，随时更换体位。如游离盆腔脏器时，调节手术床呈头低臀高位15°～30°，使腹腔脏器向上推移，便于手术操作。此外，还应注意防止术后并发双下肢麻痹。发生麻痹的原因是由于：大腿外展位置不当；月 国窝部衬垫粗糙或过硬；下肢下垂时间过长；术中，助手无意的长期将肘部靠压在病人大腿上等。
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2 严格无菌操作
2.1导尿。
术前在无菌操作下，给病人留置导尿管，并妥善固定。固定位置的高低要适当，过高影响尿流通畅，过低影响会阴部消毒。我们的方法是，先将导尿管缝扎在包皮或大阴唇上并跨越大腿上1/3引出，固定于手术床侧。
2.2 控制大便流溢。
首先，要做好术前准备，如肠道准备不够理想时，宁可改期手术，以免手术中大便污染。手术过程中，常规消毒会阴部皮肤后，应先在肛门周围做一荷包缝合(使用过的针持，镊子切勿放回手术台上)；术中如有肠道损伤，应及时保护手术野，并消除污物，以0.2%的络合碘常规消毒被污染的脏器，关腹前，应用大量生理盐水反复冲洗盆腔。
2.3 腹部组和会阴组使用的手术器械和用品应严格分开，切勿混合使用，以减少感染机会。
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3 手术配合
3.1 注意保护外露的肠管，避免互相摩擦、挤压或误伤。手术中，须经常更换覆盖在肠管表面的温盐水纱布垫，或将小肠套以塑料袋(术前将塑料袋浸入11000新洁尔灭内2h后取出应用)略加固定，这样既不妨碍手术野，又能达到保护脏器的目的。在手术结束前检查肠管表面光滑，色泽红润，无粗糙苍白的现象，效果满意。
3.2 及时选送适合深部操作的器械，如大弯血管钳，长弯组织剪等。特别计划保留肛门的病例，在充分游离直肠后，需用直角钳钳夹肿瘤下方肠管，由于钳柄太短，操作不便，目前改用2把支气管钳，在2钳间切断肠管，无论在角度和钳柄长度方面，均符合手术要求，操作方便。
3.3 做好术中意外出血的配合工作。特别是肿瘤粘连、浸润较重的病例，术中骶前静脉丛极易损伤，造成大量出血。此时，应镇静、切勿慌乱，术者可以用指压，或用热盐水纱布垫加压，明胶海绵，骨蜡填塞等法止血。处理直肠韧带时(其中直肠下动静脉时有时由于结扎线滑脱，引起出血)可以小针细线作补充缝扎止血。
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3.4 注意防止癌细胞扩散，Cole〔1〕发现按摩、挤压肿瘤或肛检操作过重，外周血流中即可找到成团的癌细胞。直肠结肠癌肿病人，做灌肠时随着肠腔内压增加，癌细胞被压入血流播散的机会也可能增加。上述研究说明，不适当的检查和操作均可能增加癌细胞的播散，从而影响手术疗效，提示我们一切操作应轻柔，同时应尽力避免触摸癌肿。探查腹腔时，一般从上而下，最后探查病变部位。查到的肿块，用盐水纱布垫包住，避免直接接触。为了防止肠腔内癌细胞脱落，种植或经淋巴管转移，还应准备纱布带，紧扎肿块上方肠管。洗手护士应准备好注射器抽500mg 5-Fu，以备作肠系膜下动脉灌注(亦可由巡回护士在开放的静脉中滴入)。应用不接触隔离技术和先结扎供应癌肿肠段的血管带，对提高手术生存率有明显作用。这就启发参加手术的每一人员必须高度重视应用此种隔离技术。
3.5 电凝器是手术自始至终使用的器械，除方便凝血及切割外，还能凝固淋巴管及毛细血管的残端，杀灭癌细胞。但在使用电凝器前，应检查证实绝缘良好，电路通畅，电凝器铅板要紧密粘贴皮肤。
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3.6 手术完毕，冲洗会阴部创面，清除脱落的癌细胞，以减少局部种植和复发的机会，是手术配合中的重要一环。经过彻底冲洗，可以清除术中残留的血块或粪便，以减少污染。用生理盐水反复冲洗腹腔，直至流出澄清液为止。缝合盆腔腹膜前，应认真清点纱布、器械、缝针、线。
3.7 在直肠癌根治术中，照明很重要。腹部的照明可以用无影灯，会阴部照明可以使用地灯，以保证手术顺利进行。
参考文献
〔1〕莫善兢，等.590例直肠恶性肿瘤的外科治疗.浙江肿瘤通讯，1978，4：183
(收稿日期：1999-01-12), http://www.100md.com
单位：黑龙江省医院
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黑龙江医学990469 直肠癌的治疗，目前仍以手术为主要手段。直肠癌手术方式的选择取决于病期早晚，癌肿部位、恶性程度、局部浸润和淋巴转移范围等情况。我院常用的手术方式是Miles氏腹会阴联合直肠癌根治术。由于手术范围较大，时间较长，操作难度也大，因此，除了作好一般手术配合外，尚须重视以下几个问题：
1 体位
正确体位是手术顺利进行的关键，通常采取头低臀高膀胱截石位。采用截石位时，大腿外展120°，骶部垫以软皮枕，使臀部抬高，并根据手术进展，随时更换体位。如游离盆腔脏器时，调节手术床呈头低臀高位15°～30°，使腹腔脏器向上推移，便于手术操作。此外，还应注意防止术后并发双下肢麻痹。发生麻痹的原因是由于：大腿外展位置不当；月 国窝部衬垫粗糙或过硬；下肢下垂时间过长；术中，助手无意的长期将肘部靠压在病人大腿上等。
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2 严格无菌操作
2.1导尿。
术前在无菌操作下，给病人留置导尿管，并妥善固定。固定位置的高低要适当，过高影响尿流通畅，过低影响会阴部消毒。我们的方法是，先将导尿管缝扎在包皮或大阴唇上并跨越大腿上1/3引出，固定于手术床侧。
2.2 控制大便流溢。
首先，要做好术前准备，如肠道准备不够理想时，宁可改期手术，以免手术中大便污染。手术过程中，常规消毒会阴部皮肤后，应先在肛门周围做一荷包缝合(使用过的针持，镊子切勿放回手术台上)；术中如有肠道损伤，应及时保护手术野，并消除污物，以0.2%的络合碘常规消毒被污染的脏器，关腹前，应用大量生理盐水反复冲洗盆腔。
2.3 腹部组和会阴组使用的手术器械和用品应严格分开，切勿混合使用，以减少感染机会。
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3 手术配合
3.1 注意保护外露的肠管，避免互相摩擦、挤压或误伤。手术中，须经常更换覆盖在肠管表面的温盐水纱布垫，或将小肠套以塑料袋(术前将塑料袋浸入11000新洁尔灭内2h后取出应用)略加固定，这样既不妨碍手术野，又能达到保护脏器的目的。在手术结束前检查肠管表面光滑，色泽红润，无粗糙苍白的现象，效果满意。
3.2 及时选送适合深部操作的器械，如大弯血管钳，长弯组织剪等。特别计划保留肛门的病例，在充分游离直肠后，需用直角钳钳夹肿瘤下方肠管，由于钳柄太短，操作不便，目前改用2把支气管钳，在2钳间切断肠管，无论在角度和钳柄长度方面，均符合手术要求，操作方便。
3.3 做好术中意外出血的配合工作。特别是肿瘤粘连、浸润较重的病例，术中骶前静脉丛极易损伤，造成大量出血。此时，应镇静、切勿慌乱，术者可以用指压，或用热盐水纱布垫加压，明胶海绵，骨蜡填塞等法止血。处理直肠韧带时(其中直肠下动静脉时有时由于结扎线滑脱，引起出血)可以小针细线作补充缝扎止血。
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3.4 注意防止癌细胞扩散，Cole〔1〕发现按摩、挤压肿瘤或肛检操作过重，外周血流中即可找到成团的癌细胞。直肠结肠癌肿病人，做灌肠时随着肠腔内压增加，癌细胞被压入血流播散的机会也可能增加。上述研究说明，不适当的检查和操作均可能增加癌细胞的播散，从而影响手术疗效，提示我们一切操作应轻柔，同时应尽力避免触摸癌肿。探查腹腔时，一般从上而下，最后探查病变部位。查到的肿块，用盐水纱布垫包住，避免直接接触。为了防止肠腔内癌细胞脱落，种植或经淋巴管转移，还应准备纱布带，紧扎肿块上方肠管。洗手护士应准备好注射器抽500mg 5-Fu，以备作肠系膜下动脉灌注(亦可由巡回护士在开放的静脉中滴入)。应用不接触隔离技术和先结扎供应癌肿肠段的血管带，对提高手术生存率有明显作用。这就启发参加手术的每一人员必须高度重视应用此种隔离技术。
3.5 电凝器是手术自始至终使用的器械，除方便凝血及切割外，还能凝固淋巴管及毛细血管的残端，杀灭癌细胞。但在使用电凝器前，应检查证实绝缘良好，电路通畅，电凝器铅板要紧密粘贴皮肤。
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3.6 手术完毕，冲洗会阴部创面，清除脱落的癌细胞，以减少局部种植和复发的机会，是手术配合中的重要一环。经过彻底冲洗，可以清除术中残留的血块或粪便，以减少污染。用生理盐水反复冲洗腹腔，直至流出澄清液为止。缝合盆腔腹膜前，应认真清点纱布、器械、缝针、线。
3.7 在直肠癌根治术中，照明很重要。腹部的照明可以用无影灯，会阴部照明可以使用地灯，以保证手术顺利进行。
参考文献
〔1〕莫善兢，等.590例直肠恶性肿瘤的外科治疗.浙江肿瘤通讯，1978，4：183
(收稿日期：1999-01-12), http://www.100md.com
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