开颅术后颅内压监护的体会
作者：刘小明 史开垠 计绍云 钟云龙 贾若飞
单位：湖南省常德市第一人民医院(常德 415003)
关键词：颅骨切开术；颅内压；监测；护理
本院1995～1997年6月
本院1995～1997年6月，采用国产SJN8081型颅内压监护仪对48例开颅手术后病人进持续颅内压(ICP)监护。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 48例中男30例，女18例；平均年龄42(8～69)岁。脑挫裂伤14例，脑挫裂伤并硬膜下血肿10例，硬膜外血肿12例，慢性硬膜下血肿6例，脑肿瘤6例。
1.2 监测方法 颅内压监护前调试监护仪，光纤探头校零后用40%福尔马林熏蒸30 min。开颅手术结束时将光纤探头置于正常颅骨与硬膜之间，光导纤维由切口引出，丝线缝合固定于头皮上。术后持续监测颅内压3～5 d，详细观察病人处于病理状态及实施治疗、护理时ICP的改变情况及其观察到的平均值。
, 百拇医药
2 结果
ICP的基础值不同，病理、治疗、护理等相关因素干预时ICP波动悬殊。以ICP值为2 kPa时作界值，将病例分为正常(<2 kPa)和异常(≥2 kPa)两组。结果见附表。
附表 ICP与病理、治疗、护理等干预因素的关系
干预因素
ICP<2kPa
ICP≥2kPa
n
S
I
d
n
, 百拇医药
S
I
d
气道阻塞
4
1.3
1.8
0.5
21
3.1
5.3
2.2
体位不正
, http://www.100md.com 8
1.2
1.3
0.1
14
3.0
3.6
0.6
躁 动
9
1.2
1.5
0.3
62
, http://www.100md.com
2.9
3.1
1.2
发 热
12
1.1
2.0
0.9
48
2.5
4.0
1.5
抽 搐
, 百拇医药
6
1.0
2.3
1.3
40
2.4
4.3
1.9
便秘尿潴留
3
1.4
2.2
0.8
, http://www.100md.com 23
2.7
3.8
1.1
吸 痰
12
1.8
1.4
0.4
258
4.9
3.8
1.1
, http://www.100md.com 输 氧
8
1.5
1.4
0.1
18
3.7
3.1
0.6
气管切开
-
-
-
-
, http://www.100md.com
18
4.5
3.2
1.3
抬高床头
12
1.5
1.5
0
27
4.5
4.1
0.4
, 百拇医药 冬眠降温
-
-
-
-
11
5.0
3.1
1.9
脱水利尿
8
1.6
1.2
0.4
, http://www.100md.com
345
3.8
2.7
1.1
表中ICP的基础值为S，相关因素干预时的ICP值为I，两者差值为d(即ICP的反应值)。由表可见，患者处于某一病理状态及治疗、护理等因素均可引起ICP改变。发热、抽搐、气道阻塞时ICP明显增高；躁动不安、体位不正、大小便困难时ICP有不同程度增高；吸痰、输氧、气管切开、抬高床头、冬眠降温、脱水利尿等措施可降低ICP(均P<0.05)。当ICP<2 kPa，相关因素干预时ICP改变不明显，波动范围不大，病情平稳(P>0.05)；ICP≥2 kPa，相关因素干预时，ICP明显增高。
3 讨论
文献报道开颅手术患者当ICP≥2 kPa时，相同容积增加将发生明显ICP增高，且压力、容积指数与容积压力反应多不正常[1]。提示临床护理中对ICP≥2 kPa的患者，要尽量减少引起病人ICP增高的不利因素，如躁动不安、大小便困难、体位不正、发热、抽搐、气道阻塞，应及时果断采取镇静、通便、导尿、降温、吸痰等有力措施控制ICP，以防ICP增高持续较长，引起脑灌注压下降，脑供血不足，影响恢复后的生存质量，甚至发生脑疝。
, 百拇医药
ICP监测可大致了解降压治疗的效果，估计预后，指导临床及时调整治疗方案，提高抢救成功率。ICP监测中有4种情况：①平稳下降型，经脱水、利尿、降温、改善呼吸等处理后，ICP平稳下降，这类病人预后较好。本组22例，均痊愈出院。②持续高压型，实施降压措施后ICP暂时下降，但不能恢复正常，一旦终止治疗，ICP又上升，常以高原波的形式表现。这类病人预后相对较差，疗程较长，脱水、利尿、降ICP的同时，要注意改善通气，纠正酸碱平衡失调，防止肺部及尿道感染、褥疮形成、全身衰竭等并发症。本组18例，13例恢复良好，4例重残，1例死亡。③进行上升型，经治疗ICP仍进行性升高，提示术后再发出血或急性脑水肿。本组发现3例，及时报告值班医师，紧急头部CT复查，2例为再发颅内血肿，行了2次手术，1例为脑室积血引起的急性梗阻性脑积水，行了外引流术，病情平稳恢复。④难以控制型，ICP一般在5 kPa以上，脱水后ICP降低不明显，有的反而增高。本组5例，属脑挫裂伤并弥漫性轴索损伤，2例植物状态生存，3例死亡，可能为血脑屏障严重受损所致[2]，这类病人治疗主要是低温脑保护。ICP监护可以减少脱水治疗的盲目性。
, 百拇医药
加强呼吸道管理，保证呼吸道畅通，纠正缺氧，及时清除口腔、气道分泌物和呕吐误吸物，改善通气，提高血氧含量，有利于减轻脑水肿，降低ICP。本组48例病人同时行了血氧饱和度(SaO2)监测，27例SaO2正常，ICP平稳，波动不大。21例SaO2持续降低，ICP升高，其中18例行气管切开、吸氮，加大输氧流量和浓度，14例SaO2逐步改善，随着SaO2改善，ICP趋于平稳，4例SaO2无改善，ICP进行性升高，病情恶化；3例清理呼吸道分泌物，加大输氧，SaO2得以纠正，ICP逐步恢复正常。
治疗护理时动作要轻柔，尽量减少不必要的搬动，对躁动不安的病人要予以镇静。本组病例观察发现躁动不安、体位不正时，ICP升高，分别为1.2，0.6 kPa，而抬高床头、镇静时，ICP分别降低0.7，0.4 kPa。临床护理中要始终保持有利于头部静脉血回流的体位[3]，笔者认为，抬高床头15°～20°较好，既能有效降低ICP，又不至于病人下滑。
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发热、抽搐可使脑耗氧量加大，加重脑水肿，ICP进一步增高[4]。已有ICP增高的患者，病情可迅速恶化。本组高颅压的病人，发热、抽搐后，ICP分别增高了1.5，1.9 kPa，其中2例因发热、抽搐没有得到及时有效地控制，ICP进行性升高而死亡。作者等采取冬眠、冰敷、冰盐水洗胃灌肠，控制体温34～35 ℃，维持72 h，使原ICP≥5 kPa的患者，ICP降低了1.9 kPa。可见冬眠降温对控制颅高压，保护脑组织有明显疗效。本组7例病人抽搐，对6例病人进行了脑电监测，分别表现为棘波、双棘波、棘慢综合波的电活动，提示脑电活动明显增多。另外，抽搐往往伴有产热，脑耗氧量进一步加大，脑水肿加重，对ICP影响很大。脑挫裂伤患者，术后应常规抗癫痫治疗，癫痫发作的患者，应用安定迅速控制。
病人的大小便护理也很重要。大便干结、小便潴留可致腹压增高，椎管内静脉丛压力升高，影响CSF吸收，加之病人因不适而躁动不安使血压上升，ICP明显增高[5]。小便潴留时，要及时导尿；大便干结时，要采取通便措施：口服石蜡油、肥皂水洗肠，必要时用手指掏通大便，同时应给予生活方面的指导，多进食粗纤维蔬菜，饮食不宜过于清淡。
, 百拇医药
参考文献
1 Tanns JJ.Poortvliet DCJ.Intracranial volume-presure revelationship in
man,part,clinical significance of the pressure-volume index.J Neurosurg,1993.
59, 810
2 曹美鸿.脑外伤颅内压增高.国外医学.神经病学神经外科学分册，1978，(5)：225
3 许百男.体位对颅内压的影响.中华神经外科学杂志，1988，(4)：246
4 涂通今.急诊神经外科学.北京：人民军医出版社，1995，63～223
5 Yaumans JR.Neurological surgery.4th ed.New York: Sauders Company,1996.491～514
19990624 收稿, 百拇医药
单位：湖南省常德市第一人民医院(常德 415003)
关键词：颅骨切开术；颅内压；监测；护理
本院1995～1997年6月
本院1995～1997年6月，采用国产SJN8081型颅内压监护仪对48例开颅手术后病人进持续颅内压(ICP)监护。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 48例中男30例，女18例；平均年龄42(8～69)岁。脑挫裂伤14例，脑挫裂伤并硬膜下血肿10例，硬膜外血肿12例，慢性硬膜下血肿6例，脑肿瘤6例。
1.2 监测方法 颅内压监护前调试监护仪，光纤探头校零后用40%福尔马林熏蒸30 min。开颅手术结束时将光纤探头置于正常颅骨与硬膜之间，光导纤维由切口引出，丝线缝合固定于头皮上。术后持续监测颅内压3～5 d，详细观察病人处于病理状态及实施治疗、护理时ICP的改变情况及其观察到的平均值。
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2 结果
ICP的基础值不同，病理、治疗、护理等相关因素干预时ICP波动悬殊。以ICP值为2 kPa时作界值，将病例分为正常(<2 kPa)和异常(≥2 kPa)两组。结果见附表。
附表 ICP与病理、治疗、护理等干预因素的关系
干预因素
ICP<2kPa
ICP≥2kPa
n
S
I
d
n
, 百拇医药
S
I
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气道阻塞
4
1.3
1.8
0.5
21
3.1
5.3
2.2
体位不正
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1.3
0.1
14
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0.6
躁 动
9
1.2
1.5
0.3
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2.9
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发 热
12
1.1
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4.0
1.5
抽 搐
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4.3
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便秘尿潴留
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吸 痰
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3.8
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1.4
0.1
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0.6
气管切开
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抬高床头
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脱水利尿
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3.8
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1.1
表中ICP的基础值为S，相关因素干预时的ICP值为I，两者差值为d(即ICP的反应值)。由表可见，患者处于某一病理状态及治疗、护理等因素均可引起ICP改变。发热、抽搐、气道阻塞时ICP明显增高；躁动不安、体位不正、大小便困难时ICP有不同程度增高；吸痰、输氧、气管切开、抬高床头、冬眠降温、脱水利尿等措施可降低ICP(均P<0.05)。当ICP<2 kPa，相关因素干预时ICP改变不明显，波动范围不大，病情平稳(P>0.05)；ICP≥2 kPa，相关因素干预时，ICP明显增高。
3 讨论
文献报道开颅手术患者当ICP≥2 kPa时，相同容积增加将发生明显ICP增高，且压力、容积指数与容积压力反应多不正常[1]。提示临床护理中对ICP≥2 kPa的患者，要尽量减少引起病人ICP增高的不利因素，如躁动不安、大小便困难、体位不正、发热、抽搐、气道阻塞，应及时果断采取镇静、通便、导尿、降温、吸痰等有力措施控制ICP，以防ICP增高持续较长，引起脑灌注压下降，脑供血不足，影响恢复后的生存质量，甚至发生脑疝。
, 百拇医药
ICP监测可大致了解降压治疗的效果，估计预后，指导临床及时调整治疗方案，提高抢救成功率。ICP监测中有4种情况：①平稳下降型，经脱水、利尿、降温、改善呼吸等处理后，ICP平稳下降，这类病人预后较好。本组22例，均痊愈出院。②持续高压型，实施降压措施后ICP暂时下降，但不能恢复正常，一旦终止治疗，ICP又上升，常以高原波的形式表现。这类病人预后相对较差，疗程较长，脱水、利尿、降ICP的同时，要注意改善通气，纠正酸碱平衡失调，防止肺部及尿道感染、褥疮形成、全身衰竭等并发症。本组18例，13例恢复良好，4例重残，1例死亡。③进行上升型，经治疗ICP仍进行性升高，提示术后再发出血或急性脑水肿。本组发现3例，及时报告值班医师，紧急头部CT复查，2例为再发颅内血肿，行了2次手术，1例为脑室积血引起的急性梗阻性脑积水，行了外引流术，病情平稳恢复。④难以控制型，ICP一般在5 kPa以上，脱水后ICP降低不明显，有的反而增高。本组5例，属脑挫裂伤并弥漫性轴索损伤，2例植物状态生存，3例死亡，可能为血脑屏障严重受损所致[2]，这类病人治疗主要是低温脑保护。ICP监护可以减少脱水治疗的盲目性。
, 百拇医药
加强呼吸道管理，保证呼吸道畅通，纠正缺氧，及时清除口腔、气道分泌物和呕吐误吸物，改善通气，提高血氧含量，有利于减轻脑水肿，降低ICP。本组48例病人同时行了血氧饱和度(SaO2)监测，27例SaO2正常，ICP平稳，波动不大。21例SaO2持续降低，ICP升高，其中18例行气管切开、吸氮，加大输氧流量和浓度，14例SaO2逐步改善，随着SaO2改善，ICP趋于平稳，4例SaO2无改善，ICP进行性升高，病情恶化；3例清理呼吸道分泌物，加大输氧，SaO2得以纠正，ICP逐步恢复正常。
治疗护理时动作要轻柔，尽量减少不必要的搬动，对躁动不安的病人要予以镇静。本组病例观察发现躁动不安、体位不正时，ICP升高，分别为1.2，0.6 kPa，而抬高床头、镇静时，ICP分别降低0.7，0.4 kPa。临床护理中要始终保持有利于头部静脉血回流的体位[3]，笔者认为，抬高床头15°～20°较好，既能有效降低ICP，又不至于病人下滑。
, http://www.100md.com
发热、抽搐可使脑耗氧量加大，加重脑水肿，ICP进一步增高[4]。已有ICP增高的患者，病情可迅速恶化。本组高颅压的病人，发热、抽搐后，ICP分别增高了1.5，1.9 kPa，其中2例因发热、抽搐没有得到及时有效地控制，ICP进行性升高而死亡。作者等采取冬眠、冰敷、冰盐水洗胃灌肠，控制体温34～35 ℃，维持72 h，使原ICP≥5 kPa的患者，ICP降低了1.9 kPa。可见冬眠降温对控制颅高压，保护脑组织有明显疗效。本组7例病人抽搐，对6例病人进行了脑电监测，分别表现为棘波、双棘波、棘慢综合波的电活动，提示脑电活动明显增多。另外，抽搐往往伴有产热，脑耗氧量进一步加大，脑水肿加重，对ICP影响很大。脑挫裂伤患者，术后应常规抗癫痫治疗，癫痫发作的患者，应用安定迅速控制。
病人的大小便护理也很重要。大便干结、小便潴留可致腹压增高，椎管内静脉丛压力升高，影响CSF吸收，加之病人因不适而躁动不安使血压上升，ICP明显增高[5]。小便潴留时，要及时导尿；大便干结时，要采取通便措施：口服石蜡油、肥皂水洗肠，必要时用手指掏通大便，同时应给予生活方面的指导，多进食粗纤维蔬菜，饮食不宜过于清淡。
, 百拇医药
参考文献
1 Tanns JJ.Poortvliet DCJ.Intracranial volume-presure revelationship in
man,part,clinical significance of the pressure-volume index.J Neurosurg,1993.
59, 810
2 曹美鸿.脑外伤颅内压增高.国外医学.神经病学神经外科学分册，1978，(5)：225
3 许百男.体位对颅内压的影响.中华神经外科学杂志，1988，(4)：246
4 涂通今.急诊神经外科学.北京：人民军医出版社，1995，63～223
5 Yaumans JR.Neurological surgery.4th ed.New York: Sauders Company,1996.491～514
19990624 收稿, 百拇医药