可吸收螺钉治疗带胫骨骨片的后十字韧带损伤
作者：谢波 刘波 孙兰芬 王菊芬
单位：山东文登整骨医院 264400
关键词：
股骨下端骨折的手术治疗
股骨下端骨折包括髁上、髁间及单侧髁骨折，多累及膝关节面，如处理不当可严重影响患肢功能。我院从1991～1997年手术治疗此类病人31例，取得满意效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组31例，男20例，女11例。年龄17～83岁，平均35.5岁。受伤原因：车祸22例，高处坠落8例，砸伤1例，均为高能量暴力所致，其中开放骨折12例。合并脑挫裂伤3例，同侧或对侧下肢骨折 11例，上肢骨折2例，同侧膝关节外侧半月板及前交叉韧带损伤1例。按AO分类法[1]，A型11例(A1型4例、A2型3例、A3型4例)，B型4例(B1型3例、B2型1例) ，C型16例(C1型2例、C2型10例、C3型4例)，1.2 治疗方案 31例中受伤当日手术5例，1周内手术18例，2周内手术5例，3周内手术3例。有开放伤口者立即行清创缝合术，未能于当日手术内固定者均行骨牵引。手术切口采用大腿前外侧切口21例(其中3例附加内侧切口)、膝关节前外侧切口10例。手术方式为“L”形髁钢板固定11例(A型9例、C1型2例)，内外侧普通双钢板固定2例(A3型)，松质骨螺钉或克氏针固定4例(B型)，“L”形髁钢板加螺栓固定11 例(C2型7例、C3型4例)，内外侧普通钢板加螺栓固定3例(C2型)。术后用长腿石膏托固定患肢，1周后即行膝关节功能锻炼，待骨折愈合后开始负重锻炼。
, 百拇医药
2 结 果
本组25例获随访，时间5个月～6年2个月，平均2年8个月。2 5例骨折均获愈合，平均愈合时间5.4个月(4～18个月)。按Merchan等[2]提出的功能评定标准，优6例，良12例，中6例，差1例，优良率72%。
3 讨 论
股骨下端骨折多由高能量损伤所致，易合并其他部位损伤。就骨折本身而言，因损伤能量多在该处释放，常为粉碎性骨折，并累及膝关节面，因而骨折准确的复位和膝关节功能最大限度的保留就成为治疗的中心问题。膝关节功能的恢复，主要在于解剖复位骨折断端，恢复关节面平滑。因此，解剖复位是获得膝关节最佳功能的先决条件，如遗留任何关节间相互关系的不对应，对于负重膝关节来讲，都可引起关节的肿胀、疼痛和功能受限，并导致创伤性关节炎。传统的治疗方法，如牵引治疗或闭合复位者，均较难达到解剖复位，从而遗留发生创伤性关节炎的解剖基础；同时，经传统方法治疗者，易发生膝关节内外粘连，导致关节僵硬。手术切开复位内固定能较好地解决上述问题。
, 百拇医药
3.1 骨折分类 对于A型骨折来讲，由于没有累及关节面，多可采用“L”形髁钢板固定，术中注意下肢力线，勿使膝关节发生内翻或外翻，以免日后发生创伤性关节炎。如有骨缺损，一定要同时植骨修复。若骨折严重粉碎且有较多骨缺损时，上述方法不易达到稳固固定，可采用内外侧联合切口于股骨下端内外侧安置双钢板。本组2例A3型骨折采用此法，骨缺损处取髂骨植骨，经随访效果良好。B型骨折以松质骨螺钉或克氏针固定为主，较为简单，关键是解剖复位。
C型骨折的治疗较为复杂，因内外髁发生分离并与股骨近端失去连续性，骨折错位常见且稳定较差，治疗的首要任务是固定内外髁将C型变为A型骨折，常用的方法是螺栓或松质骨螺钉，此时股骨髁面的平整程度决定了整个手术的成败。螺栓或螺钉固定内外髁后，既有利于股骨髁与股骨间的复位，又利于“L”形髁钢板击入时不发生内外髁间的分离。本组有3例C2型骨折因髁上骨折粉碎严重且有骨缺损而采用螺栓加内外侧钢板固定，先将内外髁用螺栓或螺钉固定，再在双侧钢板的最远端孔间横向再固定一枚螺栓，这样有利于骨折力线的恢复和骨缺损的植骨治疗。Leung[1]于1991年提出用闭合带锁髓钉治疗股骨远端骨折，认为该法无需暴露骨折断端，软组织分离和失活程度轻，骨折血肿不破坏，大量骨痂形成使骨折快速愈合，感染率低。我们认为在能满足骨折良好复位和膝关节面平整的前提下可优先采用该方法。
, 百拇医药
3.2 切口选择 过去手术一般采用大腿前外侧切口，我们在实践中发现有些骨折错位严重的患者，此切口暴露不够充分，影响骨折的复位。因而我们近年开始采用膝关节前外侧切口，这种切口暴露广泛，可直视下准确对合股骨内外髁从而最大限度恢复关节面的平滑而且还利于发现并存的半月板或交叉韧带损伤。我们采用此切口12例，发现有1例同时存在外侧半月板破裂和前交叉韧带断裂，术中及时进行了相应处理。股骨下端骨折患者术前因骨折疼痛而影响膝关节内结构的临床检查，容易漏诊并存的半月板或交叉韧带损伤。膝关节前外侧切口能在解决骨折解剖复位的同时，又利于发现和处理前述合并损伤。虽然此切口损伤大，易引起膝关节内外粘连而致关节僵硬，但只要早期功能锻炼，上述问题是可以避免的。
参考文献
1 Miiller ME， Allgower M， Schneider R， et al.Manua l of internal fixation.Springer.3rd Publication，Berlin，1990：140.
, 百拇医药
2 Merchan R， Maestu PR， Blanco RP.Blade-Plating of closed displaced supracondylar fractures of the distal femur with the AO systm.J Trauma， 1992 ；32: 174.
3 Leung KS， Shen WY， SO WS， et al.Interlocking intramedullary nail ing for supracondylar and intercondylar fractures of the distal part of the femur. J Bone Joint Surg(Am)，1991；73:332.
(收稿：1998-11-28), 百拇医药
单位：山东文登整骨医院 264400
关键词：
股骨下端骨折的手术治疗
股骨下端骨折包括髁上、髁间及单侧髁骨折，多累及膝关节面，如处理不当可严重影响患肢功能。我院从1991～1997年手术治疗此类病人31例，取得满意效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组31例，男20例，女11例。年龄17～83岁，平均35.5岁。受伤原因：车祸22例，高处坠落8例，砸伤1例，均为高能量暴力所致，其中开放骨折12例。合并脑挫裂伤3例，同侧或对侧下肢骨折 11例，上肢骨折2例，同侧膝关节外侧半月板及前交叉韧带损伤1例。按AO分类法[1]，A型11例(A1型4例、A2型3例、A3型4例)，B型4例(B1型3例、B2型1例) ，C型16例(C1型2例、C2型10例、C3型4例)，1.2 治疗方案 31例中受伤当日手术5例，1周内手术18例，2周内手术5例，3周内手术3例。有开放伤口者立即行清创缝合术，未能于当日手术内固定者均行骨牵引。手术切口采用大腿前外侧切口21例(其中3例附加内侧切口)、膝关节前外侧切口10例。手术方式为“L”形髁钢板固定11例(A型9例、C1型2例)，内外侧普通双钢板固定2例(A3型)，松质骨螺钉或克氏针固定4例(B型)，“L”形髁钢板加螺栓固定11 例(C2型7例、C3型4例)，内外侧普通钢板加螺栓固定3例(C2型)。术后用长腿石膏托固定患肢，1周后即行膝关节功能锻炼，待骨折愈合后开始负重锻炼。
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2 结 果
本组25例获随访，时间5个月～6年2个月，平均2年8个月。2 5例骨折均获愈合，平均愈合时间5.4个月(4～18个月)。按Merchan等[2]提出的功能评定标准，优6例，良12例，中6例，差1例，优良率72%。
3 讨 论
股骨下端骨折多由高能量损伤所致，易合并其他部位损伤。就骨折本身而言，因损伤能量多在该处释放，常为粉碎性骨折，并累及膝关节面，因而骨折准确的复位和膝关节功能最大限度的保留就成为治疗的中心问题。膝关节功能的恢复，主要在于解剖复位骨折断端，恢复关节面平滑。因此，解剖复位是获得膝关节最佳功能的先决条件，如遗留任何关节间相互关系的不对应，对于负重膝关节来讲，都可引起关节的肿胀、疼痛和功能受限，并导致创伤性关节炎。传统的治疗方法，如牵引治疗或闭合复位者，均较难达到解剖复位，从而遗留发生创伤性关节炎的解剖基础；同时，经传统方法治疗者，易发生膝关节内外粘连，导致关节僵硬。手术切开复位内固定能较好地解决上述问题。
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3.1 骨折分类 对于A型骨折来讲，由于没有累及关节面，多可采用“L”形髁钢板固定，术中注意下肢力线，勿使膝关节发生内翻或外翻，以免日后发生创伤性关节炎。如有骨缺损，一定要同时植骨修复。若骨折严重粉碎且有较多骨缺损时，上述方法不易达到稳固固定，可采用内外侧联合切口于股骨下端内外侧安置双钢板。本组2例A3型骨折采用此法，骨缺损处取髂骨植骨，经随访效果良好。B型骨折以松质骨螺钉或克氏针固定为主，较为简单，关键是解剖复位。
C型骨折的治疗较为复杂，因内外髁发生分离并与股骨近端失去连续性，骨折错位常见且稳定较差，治疗的首要任务是固定内外髁将C型变为A型骨折，常用的方法是螺栓或松质骨螺钉，此时股骨髁面的平整程度决定了整个手术的成败。螺栓或螺钉固定内外髁后，既有利于股骨髁与股骨间的复位，又利于“L”形髁钢板击入时不发生内外髁间的分离。本组有3例C2型骨折因髁上骨折粉碎严重且有骨缺损而采用螺栓加内外侧钢板固定，先将内外髁用螺栓或螺钉固定，再在双侧钢板的最远端孔间横向再固定一枚螺栓，这样有利于骨折力线的恢复和骨缺损的植骨治疗。Leung[1]于1991年提出用闭合带锁髓钉治疗股骨远端骨折，认为该法无需暴露骨折断端，软组织分离和失活程度轻，骨折血肿不破坏，大量骨痂形成使骨折快速愈合，感染率低。我们认为在能满足骨折良好复位和膝关节面平整的前提下可优先采用该方法。
, 百拇医药
3.2 切口选择 过去手术一般采用大腿前外侧切口，我们在实践中发现有些骨折错位严重的患者，此切口暴露不够充分，影响骨折的复位。因而我们近年开始采用膝关节前外侧切口，这种切口暴露广泛，可直视下准确对合股骨内外髁从而最大限度恢复关节面的平滑而且还利于发现并存的半月板或交叉韧带损伤。我们采用此切口12例，发现有1例同时存在外侧半月板破裂和前交叉韧带断裂，术中及时进行了相应处理。股骨下端骨折患者术前因骨折疼痛而影响膝关节内结构的临床检查，容易漏诊并存的半月板或交叉韧带损伤。膝关节前外侧切口能在解决骨折解剖复位的同时，又利于发现和处理前述合并损伤。虽然此切口损伤大，易引起膝关节内外粘连而致关节僵硬，但只要早期功能锻炼，上述问题是可以避免的。
参考文献
1 Miiller ME， Allgower M， Schneider R， et al.Manua l of internal fixation.Springer.3rd Publication，Berlin，1990：140.
, 百拇医药
2 Merchan R， Maestu PR， Blanco RP.Blade-Plating of closed displaced supracondylar fractures of the distal femur with the AO systm.J Trauma， 1992 ；32: 174.
3 Leung KS， Shen WY， SO WS， et al.Interlocking intramedullary nail ing for supracondylar and intercondylar fractures of the distal part of the femur. J Bone Joint Surg(Am)，1991；73:332.
(收稿：1998-11-28), 百拇医药