单侧T形外固定器加骨圆针治疗股骨髁部骨折20例
作者：吴新江 何玉辉 舒敬桑
单位：吴新江 何玉辉 新疆维吾尔自治区呼图壁县人民医院骨科831200；舒敬桑 新疆医科大学第一附属医院骨科
关键词：
骨与关节990428
股骨转子间骨折常见于老年患者，Gamma钉固定术后康复快，是理想的治疗术式。我科自1994年5月～1998年5月开展此项手术14例，取得了良好的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 14例均为女性，年龄68～85岁，平均80.5岁，骨折类型按AO分类[1]A2-2型10例，A2-3型4例。
1.2 手术方法 仰卧位，术侧臀部垫高10cm，以大转子为中心，作长12cm侧方纵切口。切开髂胫束及股外侧肌，在臀中肌与阔筋膜张肌间分离。用Hohman拉钩牵开阔筋膜张肌，显露髋关节囊。按股骨颈纵轴切开关节囊2cm，显露股骨颈。在大转子顶端用蛾眉凿凿开骨皮质，再用刮匙刮去骨组织。牵引并外展患肢，整复骨折。维持外展30°内旋10°体位。将钉棒从大转子顶端插入髓腔，如有阻力可用髓腔扩大器扩大髓腔。钉棒上端四方孔应露出大转子上方。将瞄准器插入钉棒四方孔。按瞄准器指示的加压螺钉进口处凿去直径1cm的骨皮质，插入带刻度导针。沿股骨颈方向靠近股骨距将导针钻入，直至股骨头内。C臂X线机透视导针位置满意后，将长度合适的空心加压螺钉套入导针，拧入。在瞄准器指示的锁钉入钉口作长4cm纵切口至股骨外侧，用3.5mm钻头按瞄准器定位点钻孔，穿过锁钉孔再贯穿内侧骨皮质，然后拧入加锁螺钉，将钉棒与股骨干固定。如钻头不能顺利通过锁钉孔，应在X线机透视下调整钻孔方向。最后放置引流管，分层关闭伤口。
, 百拇医药
1.3 术后处理 应用广谱抗生素5～7d预防感染，引流管于术后48h拔除，随即可床上自由活动。
1.4 并发症 1例术后摄片发现加压螺钉穿出股骨头少许，再次手术调整螺钉深度。
2 结 果
14例伤口均一期愈合，3例得到半年以上，9例得到1年以上随访，平均随访时间14个月。其中A2-2型10例，A2-3型2例。术后3～4周均可持双拐部分负重，3个月后骨折愈合，全负重行走，无髋内翻、螺钉移位或继发骨折者。按韩一生等制定的疗效标准[2]：9例优，2例良，1例可。
3 讨 论
3.1 老年人股骨转子间骨折因合并骨质疏松和全身健康差而造成治疗上的困难。保守治疗髋内翻发生率很高，长期卧床容易带来一系列往往是致命的内科并发症。近几年由于技术和设备的进步，手术安全性有了很大的提高。一般情况下，手术比保守治疗的风险更小。骨质疏松常导致内固定的失败。以往试验证明，三翼钉或加压螺钉鹅头钢板固定因骨折段骨质疏松，缺乏支撑力而不能早期负重，髋内翻、螺丝钉松脱等合并症时有发生。Gamma钉则属髓内固定，虽有骨质疏松仍能保持骨折的稳定。其支持体重的力线较钢板更符合生理。远端的锁钉能防止钉棒下沉、肢体短缩和旋转，因而可以早期负重。
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3.2 从近期一些作者对Gamma钉固定的并发症分析来看，加压螺钉穿过股骨头或加压螺钉位置不佳所造成的髋内翻畸形多由于技术和经验不足所致。按作者的经验，加压螺钉除应靠近股骨距以获得有力的支撑外，还应保证从侧方的中心位置，保持正常的前倾角和颈干角进入股骨颈，到达股骨头软骨面下0.3cm左右。螺钉偏前或偏后都容易发生股骨头颈矢状方向的旋转而发生髋内翻。实践中，用闭合打导针的方法做到这一点并不容易。既使经过X线透视定位仍难免有误差。本文所述的手术方法：切开关节囊2cm，手指能触摸到股骨颈的四周，导针可循手指引导的方向，保持10°左右的前倾角打入股骨颈内。这种半开放式的穿针方法，通常都是一次即获成功。比透视下穿针更省事，并减少X线的辐射。关节囊切口应离开股骨颈基底0.5cm，以免损伤关节囊的动脉环，影响股骨头血运。本法无需作广泛的剥离，不会影响骨折的愈合。
3.3 钉棒远侧锁钉的固定看似简单，按作者的体会，单凭瞄准器钻孔，钻头很难准确到达锁孔贯穿股骨。这一问题尚未见文献报导。瞄准器在股骨干纵的方向定位较准确，横的方向则因股骨干的圆柱外形而常有偏差。作者施行的手术中，仅有1例通过瞄准器定位直接钻孔成功，其余均需借助床边X线透视，才能使钻头顺利通过锁孔。虽然钻孔的进入点原本对准了锁孔，但钻孔过程中仍可能发生方向上的偏差，稍偏斜几度，即无法对准直径仅为4mm的锁孔。另外，锁孔位于远折段骨干，患者多半髓腔宽大，操作过程中，远折段发生轻微的旋转也能使钻头偏离锁孔。瞄准器确实有待改进，就目前而言，术中准备好床边X线透视是十分必要的。
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3.4 文献中报告，继发股骨干骨折的原因一为不慎跌伤，二为钉棒尖紧贴于一侧髓腔壁，造成应力集中，强调不能将钉棒用锤击入。按本组的观察，患者骨质疏松，髓腔宽，并不需要扩髓。用手稍加压力旋转，即能将钉棒顺势插入髓腔内，棒尖亦保持于髓腔的中心位置，不会偏向一侧。Gamma钉虽固定坚强，但患者毕竟多为骨质疏松的体弱老人，创伤反应尚未消退时，肌力弱，动作不协调，过早负重容易发生意外。本组在功能康复上较为谨慎。3～4周后先扶双拐练习部分负重，肌力恢复后逐渐增加负重力度，3个月后经过摄片证实骨折愈合才完全负重。这样可防止或减少再骨折、加压螺钉移位等并发症的发生。
参考文献
1 荣国威，翟桂华，刘沂等译.骨科内固定.第1版，北京：人民卫生出版社，1995：366.
2 韩一生，赵广跃，金格勒等.改良型Gamma钉治疗股骨转子间骨折远期疗效观察和并发症分析.中华骨科杂志，1998；18：347.
(收稿：1999-01-05), http://www.100md.com
单位：吴新江 何玉辉 新疆维吾尔自治区呼图壁县人民医院骨科831200；舒敬桑 新疆医科大学第一附属医院骨科
关键词：
骨与关节990428
股骨转子间骨折常见于老年患者，Gamma钉固定术后康复快，是理想的治疗术式。我科自1994年5月～1998年5月开展此项手术14例，取得了良好的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 14例均为女性，年龄68～85岁，平均80.5岁，骨折类型按AO分类[1]A2-2型10例，A2-3型4例。
1.2 手术方法 仰卧位，术侧臀部垫高10cm，以大转子为中心，作长12cm侧方纵切口。切开髂胫束及股外侧肌，在臀中肌与阔筋膜张肌间分离。用Hohman拉钩牵开阔筋膜张肌，显露髋关节囊。按股骨颈纵轴切开关节囊2cm，显露股骨颈。在大转子顶端用蛾眉凿凿开骨皮质，再用刮匙刮去骨组织。牵引并外展患肢，整复骨折。维持外展30°内旋10°体位。将钉棒从大转子顶端插入髓腔，如有阻力可用髓腔扩大器扩大髓腔。钉棒上端四方孔应露出大转子上方。将瞄准器插入钉棒四方孔。按瞄准器指示的加压螺钉进口处凿去直径1cm的骨皮质，插入带刻度导针。沿股骨颈方向靠近股骨距将导针钻入，直至股骨头内。C臂X线机透视导针位置满意后，将长度合适的空心加压螺钉套入导针，拧入。在瞄准器指示的锁钉入钉口作长4cm纵切口至股骨外侧，用3.5mm钻头按瞄准器定位点钻孔，穿过锁钉孔再贯穿内侧骨皮质，然后拧入加锁螺钉，将钉棒与股骨干固定。如钻头不能顺利通过锁钉孔，应在X线机透视下调整钻孔方向。最后放置引流管，分层关闭伤口。
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1.3 术后处理 应用广谱抗生素5～7d预防感染，引流管于术后48h拔除，随即可床上自由活动。
1.4 并发症 1例术后摄片发现加压螺钉穿出股骨头少许，再次手术调整螺钉深度。
2 结 果
14例伤口均一期愈合，3例得到半年以上，9例得到1年以上随访，平均随访时间14个月。其中A2-2型10例，A2-3型2例。术后3～4周均可持双拐部分负重，3个月后骨折愈合，全负重行走，无髋内翻、螺钉移位或继发骨折者。按韩一生等制定的疗效标准[2]：9例优，2例良，1例可。
3 讨 论
3.1 老年人股骨转子间骨折因合并骨质疏松和全身健康差而造成治疗上的困难。保守治疗髋内翻发生率很高，长期卧床容易带来一系列往往是致命的内科并发症。近几年由于技术和设备的进步，手术安全性有了很大的提高。一般情况下，手术比保守治疗的风险更小。骨质疏松常导致内固定的失败。以往试验证明，三翼钉或加压螺钉鹅头钢板固定因骨折段骨质疏松，缺乏支撑力而不能早期负重，髋内翻、螺丝钉松脱等合并症时有发生。Gamma钉则属髓内固定，虽有骨质疏松仍能保持骨折的稳定。其支持体重的力线较钢板更符合生理。远端的锁钉能防止钉棒下沉、肢体短缩和旋转，因而可以早期负重。
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3.2 从近期一些作者对Gamma钉固定的并发症分析来看，加压螺钉穿过股骨头或加压螺钉位置不佳所造成的髋内翻畸形多由于技术和经验不足所致。按作者的经验，加压螺钉除应靠近股骨距以获得有力的支撑外，还应保证从侧方的中心位置，保持正常的前倾角和颈干角进入股骨颈，到达股骨头软骨面下0.3cm左右。螺钉偏前或偏后都容易发生股骨头颈矢状方向的旋转而发生髋内翻。实践中，用闭合打导针的方法做到这一点并不容易。既使经过X线透视定位仍难免有误差。本文所述的手术方法：切开关节囊2cm，手指能触摸到股骨颈的四周，导针可循手指引导的方向，保持10°左右的前倾角打入股骨颈内。这种半开放式的穿针方法，通常都是一次即获成功。比透视下穿针更省事，并减少X线的辐射。关节囊切口应离开股骨颈基底0.5cm，以免损伤关节囊的动脉环，影响股骨头血运。本法无需作广泛的剥离，不会影响骨折的愈合。
3.3 钉棒远侧锁钉的固定看似简单，按作者的体会，单凭瞄准器钻孔，钻头很难准确到达锁孔贯穿股骨。这一问题尚未见文献报导。瞄准器在股骨干纵的方向定位较准确，横的方向则因股骨干的圆柱外形而常有偏差。作者施行的手术中，仅有1例通过瞄准器定位直接钻孔成功，其余均需借助床边X线透视，才能使钻头顺利通过锁孔。虽然钻孔的进入点原本对准了锁孔，但钻孔过程中仍可能发生方向上的偏差，稍偏斜几度，即无法对准直径仅为4mm的锁孔。另外，锁孔位于远折段骨干，患者多半髓腔宽大，操作过程中，远折段发生轻微的旋转也能使钻头偏离锁孔。瞄准器确实有待改进，就目前而言，术中准备好床边X线透视是十分必要的。
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3.4 文献中报告，继发股骨干骨折的原因一为不慎跌伤，二为钉棒尖紧贴于一侧髓腔壁，造成应力集中，强调不能将钉棒用锤击入。按本组的观察，患者骨质疏松，髓腔宽，并不需要扩髓。用手稍加压力旋转，即能将钉棒顺势插入髓腔内，棒尖亦保持于髓腔的中心位置，不会偏向一侧。Gamma钉虽固定坚强，但患者毕竟多为骨质疏松的体弱老人，创伤反应尚未消退时，肌力弱，动作不协调，过早负重容易发生意外。本组在功能康复上较为谨慎。3～4周后先扶双拐练习部分负重，肌力恢复后逐渐增加负重力度，3个月后经过摄片证实骨折愈合才完全负重。这样可防止或减少再骨折、加压螺钉移位等并发症的发生。
参考文献
1 荣国威，翟桂华，刘沂等译.骨科内固定.第1版，北京：人民卫生出版社，1995：366.
2 韩一生，赵广跃，金格勒等.改良型Gamma钉治疗股骨转子间骨折远期疗效观察和并发症分析.中华骨科杂志，1998；18：347.
(收稿：1999-01-05), http://www.100md.com