地戈辛加小剂量硫氮唑酮治疗老年心衰伴快心室率房颤
作者：张冬雷 周安华 储应虹 王仲和 黄炳辉
单位：张冬雷 周安华 储应虹 王仲和 江苏省扬州市江苏油田总医院 225261；黄炳辉启东市人民医院
关键词：
中国综合临床990483 单用地戈辛控制老年充血性心力衰竭(CHF)伴快心室率房颤，有些病例心率减慢不明显，影响疗效，往往很难掌握剂量，容易造成中毒或剂量不足。本组研究以小剂量硫氮唑(Diltiazem)加地戈辛治疗此类疾病，取得满意效果。现报告如下。
1 对象与方法
收集经过病史、体检、心电图、X线和超声心动图检查，明确诊断为心衰伴快心室率房颤患者82例。按硬币法则分为2组。51例为地戈辛加硫氮唑酮治疗组，其中男41例，女10例；年龄61～82岁(平均67.4岁)。病因：风心瓣膜病28例，冠心病11例，高心病8例，心肌病4例，同时口服地戈辛0.25mg/d和硫氮唑酮15mg，每日3次。另31例作为对照组，其中男24例，女7例；年龄60～79岁(平均65.8岁)。病因：风心瓣膜病17例，冠心病8例，高心病4例，心肌病2例，给予地戈辛0.25mg/d口服。两组患者治疗前心功能分级无统计学差异(见表1，u=0.2401,P>0.05)。所以患者均辅以基础抗心衰治疗和病因治疗，观察期均定为7天。治疗前后用24h Holter分别观察最高心率和最低心率、静息心率以及心功能分级的改变(NYHA标准)。
, 百拇医药
统计学方法：成组设计t检验，Wilcoxon秩和检验。
2 结果
两组患者静息心率，最高心率和最低心率均有不同程度下降，但治疗组的下降幅度与对照组比较有统计学差异(P<0.05)，尤其是最高心率(P<0.001)(见表2)。治疗组心功能的好转与其治疗前及对照组治疗后比较均有显著性差异(P<0.05)(见表1)。
表1 两组患者治疗前后心功能改变比较 YNHA
分级
对照组(n=31)
治疗组(n=51)
治疗前
治疗后
, 百拇医药
治疗前
治疗后
Ⅰ
6
9
14
30
Ⅱ
14
15
17
15
Ⅲ
7
, http://www.100md.com
5
14
4
Ⅳ
4
2
6
2
u=1.2413
P>0.05
u=3.5933
P<0.01
注 治疗前两组比较 u=0.2401 P>0.05
, 百拇医药
治疗后两组比较 u=2.5166 P<0.05
表2 两组患者治疗前后各种心率
状况比较(
±s) (/min)
治 疗 前
治 疗 后
对照组
治疗组
P
对照组
治疗组
P
, 百拇医药
静息心率
112±19
117±13
>0.05
87±11
76±18
<0.05
最高心率
131±18
138±26
>0.05
125±22
98±16
, http://www.100md.com
<0.001
最低心率
82±12
79±15
>0.05
68±16
59±13
<0.05
治疗组51例中45例(88%)用药1周心室率即满意控制，因此地戈辛减半量维持；全组未发生传导阻滞及洋地黄中毒等副作用。仅1例经多种方案未能控制心室率，应用硫氮唑酮30mg，每日3次，心室率满意控制，但续用至第4天出现急性左心衰，经停用硫氮唑酮并综合抗心衰治疗而好转，后改用小剂量治疗取得满意疗效。
, 百拇医药
3 讨论
老年CHF伴房颤的患者，大多数有多年的器质性心脏病史，甚至是终末期患者。这类患者转复房颤和维持窦性心率十分困难，故多数医家认为选择合适药物控制心室率为上策。然而这类患者多合并慢性肺部疾病、多脏器功能衰竭、电解质紊乱等。易导致地戈辛中毒，而剂量不足又不易控制心室率。且不宜合用β受体阻滞剂。
本研究表明，小剂量硫氮唑酮加地戈辛可控制房颤心室率而不加重心衰，且可减少地戈辛用量，避免洋地黄中毒；尤其弥补了地戈辛不能有效控制运动时心率的缺陷。其可能作用机理为：①两药物对房室结组织均有明显的延长不应期、减慢心率的作用，且在电生理上有协同作用，故能有效地控制房颤时的快速心室反应。②硫氮唑酮具有改善心肌舒张功能的作用，能扩张动脉、减轻心肌缺血，改善心功能[1]。③虽然硫氮唑酮通过阻断钙通道使细胞内钙减少，具有轻微负性肌力作用；但地戈辛可使钙内流增加，心肌收缩力加强，抵消其负性肌力作用。
, 百拇医药
我们认为：①心衰伴快心室率房颤的患者在用地戈辛基础上，加用小剂量的硫氮唑酮是安全有效的，并能减少地戈辛用量，降低洋地黄中毒的发生率，尤其适合门诊轻中度心衰患者使用。②对于病情较紧急的患者，快速洋地黄应用效果欠佳，而又不适合加量使用时，可立刻给予硫氮唑酮口服或缓慢静注，往往可迅速控制心室率[2]，适于急诊使用。③中重度心衰患者应用亦较安全[2，3]，但硫氮唑酮长时间较大剂量使用时(>90mg/d)则需加强观察。④由于两药合用能较快使心率降至最佳范围，减少了心肌耗氧，缩短了心功能恢复周期，故CHF患者应用利大于弊。
参考文献
1 Contin CR.郭艺芳译.心室舒张功能减退的临床内容.心血管病进展，1993,14(3)：181
2 Goldenberg IF.Intravenous diltiazem for the treatment of pa-
tients with atral fibrillation Am J Cardiol,1994,74(9):884
3 Heywood JT.Calcium channel blokers for heart trae control in atrial fibrillation.Can J Cardiol,1995,11(9):823
[收稿：1998-04-21], http://www.100md.com
单位：张冬雷 周安华 储应虹 王仲和 江苏省扬州市江苏油田总医院 225261；黄炳辉启东市人民医院
关键词：
中国综合临床990483 单用地戈辛控制老年充血性心力衰竭(CHF)伴快心室率房颤，有些病例心率减慢不明显，影响疗效，往往很难掌握剂量，容易造成中毒或剂量不足。本组研究以小剂量硫氮唑(Diltiazem)加地戈辛治疗此类疾病，取得满意效果。现报告如下。
1 对象与方法
收集经过病史、体检、心电图、X线和超声心动图检查，明确诊断为心衰伴快心室率房颤患者82例。按硬币法则分为2组。51例为地戈辛加硫氮唑酮治疗组，其中男41例，女10例；年龄61～82岁(平均67.4岁)。病因：风心瓣膜病28例，冠心病11例，高心病8例，心肌病4例，同时口服地戈辛0.25mg/d和硫氮唑酮15mg，每日3次。另31例作为对照组，其中男24例，女7例；年龄60～79岁(平均65.8岁)。病因：风心瓣膜病17例，冠心病8例，高心病4例，心肌病2例，给予地戈辛0.25mg/d口服。两组患者治疗前心功能分级无统计学差异(见表1，u=0.2401,P>0.05)。所以患者均辅以基础抗心衰治疗和病因治疗，观察期均定为7天。治疗前后用24h Holter分别观察最高心率和最低心率、静息心率以及心功能分级的改变(NYHA标准)。
, 百拇医药
统计学方法：成组设计t检验，Wilcoxon秩和检验。
2 结果
两组患者静息心率，最高心率和最低心率均有不同程度下降，但治疗组的下降幅度与对照组比较有统计学差异(P<0.05)，尤其是最高心率(P<0.001)(见表2)。治疗组心功能的好转与其治疗前及对照组治疗后比较均有显著性差异(P<0.05)(见表1)。
表1 两组患者治疗前后心功能改变比较 YNHA
分级
对照组(n=31)
治疗组(n=51)
治疗前
治疗后
, 百拇医药
治疗前
治疗后
Ⅰ
6
9
14
30
Ⅱ
14
15
17
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Ⅲ
7
, http://www.100md.com
5
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Ⅳ
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2
6
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u=1.2413
P>0.05
u=3.5933
P<0.01
注 治疗前两组比较 u=0.2401 P>0.05
, 百拇医药
治疗后两组比较 u=2.5166 P<0.05
表2 两组患者治疗前后各种心率
状况比较(
±s) (/min)治 疗 前
治 疗 后
对照组
治疗组
P
对照组
治疗组
P
, 百拇医药
静息心率
112±19
117±13
>0.05
87±11
76±18
<0.05
最高心率
131±18
138±26
>0.05
125±22
98±16
, http://www.100md.com
<0.001
最低心率
82±12
79±15
>0.05
68±16
59±13
<0.05
治疗组51例中45例(88%)用药1周心室率即满意控制，因此地戈辛减半量维持；全组未发生传导阻滞及洋地黄中毒等副作用。仅1例经多种方案未能控制心室率，应用硫氮唑酮30mg，每日3次，心室率满意控制，但续用至第4天出现急性左心衰，经停用硫氮唑酮并综合抗心衰治疗而好转，后改用小剂量治疗取得满意疗效。
, 百拇医药
3 讨论
老年CHF伴房颤的患者，大多数有多年的器质性心脏病史，甚至是终末期患者。这类患者转复房颤和维持窦性心率十分困难，故多数医家认为选择合适药物控制心室率为上策。然而这类患者多合并慢性肺部疾病、多脏器功能衰竭、电解质紊乱等。易导致地戈辛中毒，而剂量不足又不易控制心室率。且不宜合用β受体阻滞剂。
本研究表明，小剂量硫氮唑酮加地戈辛可控制房颤心室率而不加重心衰，且可减少地戈辛用量，避免洋地黄中毒；尤其弥补了地戈辛不能有效控制运动时心率的缺陷。其可能作用机理为：①两药物对房室结组织均有明显的延长不应期、减慢心率的作用，且在电生理上有协同作用，故能有效地控制房颤时的快速心室反应。②硫氮唑酮具有改善心肌舒张功能的作用，能扩张动脉、减轻心肌缺血，改善心功能[1]。③虽然硫氮唑酮通过阻断钙通道使细胞内钙减少，具有轻微负性肌力作用；但地戈辛可使钙内流增加，心肌收缩力加强，抵消其负性肌力作用。
, 百拇医药
我们认为：①心衰伴快心室率房颤的患者在用地戈辛基础上，加用小剂量的硫氮唑酮是安全有效的，并能减少地戈辛用量，降低洋地黄中毒的发生率，尤其适合门诊轻中度心衰患者使用。②对于病情较紧急的患者，快速洋地黄应用效果欠佳，而又不适合加量使用时，可立刻给予硫氮唑酮口服或缓慢静注，往往可迅速控制心室率[2]，适于急诊使用。③中重度心衰患者应用亦较安全[2，3]，但硫氮唑酮长时间较大剂量使用时(>90mg/d)则需加强观察。④由于两药合用能较快使心率降至最佳范围，减少了心肌耗氧，缩短了心功能恢复周期，故CHF患者应用利大于弊。
参考文献
1 Contin CR.郭艺芳译.心室舒张功能减退的临床内容.心血管病进展，1993,14(3)：181
2 Goldenberg IF.Intravenous diltiazem for the treatment of pa-
tients with atral fibrillation Am J Cardiol,1994,74(9):884
3 Heywood JT.Calcium channel blokers for heart trae control in atrial fibrillation.Can J Cardiol,1995,11(9):823
[收稿：1998-04-21], http://www.100md.com