连续硬膜外麻醉对高龄上腹部手术病人血流动力学影响的观察
作者：刘泽鸿 杨松宝 李中杰
单位：安徽省六安地区人民医院(237005)
关键词：
医学文选990410
为了提高老年人麻醉的安全性，我们对53例70岁以上老年人行上腹部手术时应用连续硬膜外麻醉对血流动力学的影响作了分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 A组为高龄组，共53例，男28例，女25例，年龄70～83岁，均系上腹部择期手术；其中胆囊切除术16例，胆总管探查+胆囊切除术12例，胃部手术19例，左或右半结肠切除术4例，胰部分切除术2例。术前伴高血压病6例，冠心病4例，高心病4例，肺部疾患(慢支、肺气肿等)8例，均行适当的术前准备。B组为对照组共40例，男22例，女18例，年龄30～55岁，为随机抽样的同期上腹部手术病人。
, 百拇医药
1.2 方法 ①两组均选择连续硬膜外麻醉，T8～9或T9～10穿刺，向上置管，局麻药选择1.6%利多卡因+0.2%地卡因混合液。切皮前用量为首次量，一般距首次用药后每60分钟左右追加一次用量，为首次量的1/2～1/3。两组间一般资料及麻醉用药量的比较采用t检验。②我们将硬膜外首次用局麻药至术中第1次追加局麻药的时间列为第一时间单位(T1)，第2次用药至手术结束的时间列为第二时间(T2)；病人平均动脉压(MPA)下降幅度≥基础平均动脉的20%为血压明显下降，心率(HR)降至60bPm以下为心动过缓。就T1、T2不同时段两组病人的MAP、HR抑制率进行了两组间及同组间的比较(采用u检验)。抑制率以同一时段内发生的例数为准，与下降次数无关。
2 结 果
2.1 除年龄外，两组一般资料的比较无显著性差异(P>0.05，表1。)
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表1 两组一般资料的比较(
±s) 组别
年龄
(岁)
体重
(kg)
手术时间
(min)
补液量
(ml.kg-1.h-1)
MAP
(kPa)
, 百拇医药
HR
(bpm)
A
74.9±3.7
53.5±7.4
110.5±23.5
12.3±6.5
13.2±1.8
83.9±14.9
B
45.7±9.4
56.3±8.0
, 百拇医药
103.4±21.6
13.5±7.3
12.5±2.3
79.9±15.0
两组间比较P>0.05。
2.2 两组局麻(硬膜外)药用量的比较，A组首次量、总用量分别为10.5±2.2、18.3±5.2ml(±s)，B组分别为12.8±1.8、21.6±2.7ml，两组间比较P<0.01。
2.3 麻醉后第一个小时内(T1)，两组病人MAP、HR均有明显抑制，经率的检验，两组间无明显差异(P>0.05)；在其后时间内(T2)，MAP明显下降发生率A组显著高于B组(P<0.05)；而同组在不同时段自身比较，在T1时段内MAP明显下降和心动过缓发生率高于T2时段(P<0.01)，见表2。
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表2 不同时段两组MAP明显下降和心动过缓发生率的比较 例(%) 组别
T1
T2
MAP
HR
MAP
HR
A(n=53)
34(64.2%)
32(60.4%)
20(37.7%)△
, http://www.100md.com
11(20.8%)△
B(n=40)
22(55.0%)
20(50%)
6(15.09)△
5(12.5%)△
两组间比较*P<0.05 不同时段本组自身比较△P<0.01。
3 讨 论
3.1 一般认为，老年人围手术期并发症发生率和死亡率均较高，原因是老年性疾病和合并症增多和衰老引起重要器官功能衰退[1]。所以近年来老年麻醉学已成为重要的研究课题。
, 百拇医药
3.2 老年人择期腹部手术选择连续硬膜外麻醉因有其优点[2，3]，在国内应用已相当普遍。老年人由于椎间孔闭缩，硬膜外麻醉时局麻药向椎旁间隙扩散减少，阻滞平面宽于年青人，阻滞一个神经节所需的药量随增龄减少，二者呈线性关系[3]。我们通过统计发现，高龄上腹部手术病人硬膜外麻醉时间用药量明显少于青壮年病人即可满足手术要求。
3.3 T1、T2不同时段同组MAP、HR抑制率比较均有显著性差异。可以看出，硬膜外麻醉上腹部手术病人在麻醉后的早期(T1)，由于麻醉引起交感神经广泛阻滞和手术操作刺激迷走神经兴奋的双重作用，而使血流动力学扰乱最为显著。有人指出，硬膜外阻滞达T4水平以上可使老年人MAP和SVR(外周血管阻力)下降非常明显[4]。本文A组病人用药量小于B组，使得高龄组在T1时段地血流动力学扰乱并不比青壮年组更剧烈。而在其后时间里，高龄组病人的MAP较青壮年病人波动明显，我们分析原因有：①高龄病人循环储备功能差，适应性弱，手术刺激可导致血压的反复波动；②高龄病人局麻药清除率降低，消除半衰期延长[5]，硬膜外追加药也可导致血压的下降。因此，我们认为高龄上腹部手术病人应用硬膜外麻醉时要遵循分次小剂量，除了要注意麻醉手术早期的循环变化外，更要加强后半段手术过程中的管理，以保持循环的稳定，提高麻醉的安全性。
, 百拇医药
参考文献
1 汪正平.老年病人的麻醉.国外医学麻醉学与复苏分册，1991，12(4)：244[ZK)〗
2 刘俊杰.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1989：824～829
3 李树人.70岁以上老年人麻醉若干问题的探讨.中华麻醉学杂志，1981，1(1)：37
4 孙大金.老年人硬膜外阻滞下上腹部手术的循环功能监测.临床麻醉学杂志，1988，4(2)：70
5 王建生.老年人椎管内麻醉的药理学特点.国外医学麻醉学与复苏分册，1990，11(2)：85, http://www.100md.com
单位：安徽省六安地区人民医院(237005)
关键词：
医学文选990410
为了提高老年人麻醉的安全性，我们对53例70岁以上老年人行上腹部手术时应用连续硬膜外麻醉对血流动力学的影响作了分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 A组为高龄组，共53例，男28例，女25例，年龄70～83岁，均系上腹部择期手术；其中胆囊切除术16例，胆总管探查+胆囊切除术12例，胃部手术19例，左或右半结肠切除术4例，胰部分切除术2例。术前伴高血压病6例，冠心病4例，高心病4例，肺部疾患(慢支、肺气肿等)8例，均行适当的术前准备。B组为对照组共40例，男22例，女18例，年龄30～55岁，为随机抽样的同期上腹部手术病人。
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1.2 方法 ①两组均选择连续硬膜外麻醉，T8～9或T9～10穿刺，向上置管，局麻药选择1.6%利多卡因+0.2%地卡因混合液。切皮前用量为首次量，一般距首次用药后每60分钟左右追加一次用量，为首次量的1/2～1/3。两组间一般资料及麻醉用药量的比较采用t检验。②我们将硬膜外首次用局麻药至术中第1次追加局麻药的时间列为第一时间单位(T1)，第2次用药至手术结束的时间列为第二时间(T2)；病人平均动脉压(MPA)下降幅度≥基础平均动脉的20%为血压明显下降，心率(HR)降至60bPm以下为心动过缓。就T1、T2不同时段两组病人的MAP、HR抑制率进行了两组间及同组间的比较(采用u检验)。抑制率以同一时段内发生的例数为准，与下降次数无关。
2 结 果
2.1 除年龄外，两组一般资料的比较无显著性差异(P>0.05，表1。)
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表1 两组一般资料的比较(
±s) 组别年龄
(岁)
体重
(kg)
手术时间
(min)
补液量
(ml.kg-1.h-1)
MAP
(kPa)
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HR
(bpm)
A
74.9±3.7
53.5±7.4
110.5±23.5
12.3±6.5
13.2±1.8
83.9±14.9
B
45.7±9.4
56.3±8.0
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103.4±21.6
13.5±7.3
12.5±2.3
79.9±15.0
两组间比较P>0.05。
2.2 两组局麻(硬膜外)药用量的比较，A组首次量、总用量分别为10.5±2.2、18.3±5.2ml(
±s)，B组分别为12.8±1.8、21.6±2.7ml，两组间比较P<0.01。2.3 麻醉后第一个小时内(T1)，两组病人MAP、HR均有明显抑制，经率的检验，两组间无明显差异(P>0.05)；在其后时间内(T2)，MAP明显下降发生率A组显著高于B组(P<0.05)；而同组在不同时段自身比较，在T1时段内MAP明显下降和心动过缓发生率高于T2时段(P<0.01)，见表2。
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表2 不同时段两组MAP明显下降和心动过缓发生率的比较 例(%) 组别
T1
T2
MAP
HR
MAP
HR
A(n=53)
34(64.2%)
32(60.4%)
20(37.7%)△
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11(20.8%)△
B(n=40)
22(55.0%)
20(50%)
6(15.09)△
5(12.5%)△
两组间比较*P<0.05 不同时段本组自身比较△P<0.01。
3 讨 论
3.1 一般认为，老年人围手术期并发症发生率和死亡率均较高，原因是老年性疾病和合并症增多和衰老引起重要器官功能衰退[1]。所以近年来老年麻醉学已成为重要的研究课题。
, 百拇医药
3.2 老年人择期腹部手术选择连续硬膜外麻醉因有其优点[2，3]，在国内应用已相当普遍。老年人由于椎间孔闭缩，硬膜外麻醉时局麻药向椎旁间隙扩散减少，阻滞平面宽于年青人，阻滞一个神经节所需的药量随增龄减少，二者呈线性关系[3]。我们通过统计发现，高龄上腹部手术病人硬膜外麻醉时间用药量明显少于青壮年病人即可满足手术要求。
3.3 T1、T2不同时段同组MAP、HR抑制率比较均有显著性差异。可以看出，硬膜外麻醉上腹部手术病人在麻醉后的早期(T1)，由于麻醉引起交感神经广泛阻滞和手术操作刺激迷走神经兴奋的双重作用，而使血流动力学扰乱最为显著。有人指出，硬膜外阻滞达T4水平以上可使老年人MAP和SVR(外周血管阻力)下降非常明显[4]。本文A组病人用药量小于B组，使得高龄组在T1时段地血流动力学扰乱并不比青壮年组更剧烈。而在其后时间里，高龄组病人的MAP较青壮年病人波动明显，我们分析原因有：①高龄病人循环储备功能差，适应性弱，手术刺激可导致血压的反复波动；②高龄病人局麻药清除率降低，消除半衰期延长[5]，硬膜外追加药也可导致血压的下降。因此，我们认为高龄上腹部手术病人应用硬膜外麻醉时要遵循分次小剂量，除了要注意麻醉手术早期的循环变化外，更要加强后半段手术过程中的管理，以保持循环的稳定，提高麻醉的安全性。
, 百拇医药
参考文献
1 汪正平.老年病人的麻醉.国外医学麻醉学与复苏分册，1991，12(4)：244[ZK)〗
2 刘俊杰.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1989：824～829
3 李树人.70岁以上老年人麻醉若干问题的探讨.中华麻醉学杂志，1981，1(1)：37
4 孙大金.老年人硬膜外阻滞下上腹部手术的循环功能监测.临床麻醉学杂志，1988，4(2)：70
5 王建生.老年人椎管内麻醉的药理学特点.国外医学麻醉学与复苏分册，1990，11(2)：85, http://www.100md.com