缺血预适应病人急性心肌梗死后的左室重构
作者：曾凤兰 周锦彪
单位：曾凤兰 广西民族医院 南宁 530001； 周锦彪 广西南宁市第三人民医院 南宁 530003
关键词：心肌缺血预适应；心肌梗死；左室重构
广西医科大学学报990438
摘要 目的：为探讨心肌缺血预适应对急性心肌梗死后左室重构的影响。方法：用超声心动图观察比较心肌梗死前24 h内有心绞痛发作的38例与35例无心绞痛发作的急性前壁、前间壁心肌梗死患者的左室重构。结果：两组梗死部位、溶栓治疗等都无差异，而心绞痛组急性心肌梗死后左室重构比无心绞痛组急性心肌梗死后左室重构轻。结论：心肌缺血预适应能减轻心肌梗死后左室重构。
中国图书资料分类法分类号 R542.22
, http://www.100md.com 心肌缺血预适应(Ischemic preconditioning,IP)是指反复短暂的缺血发作可以使心肌在后续的持续性缺血中得到保护[1]。动物实验已证实缺血预适应可以延迟心肌细胞坏死，缩小心肌梗死范围。临床观察也发现，心肌梗死前多次发作不稳定性心绞痛可使心肌处于预适应状态[2]。本文应用超声心动图观察心肌梗死前24 h内有心绞痛发作的38例和无心绞痛发作的35例初次急性心肌梗死患者的左室重构，以探讨心肌缺血预适应对心肌梗死后左室重构的影响。
1 资料与方法
1.1 病例选择：均系1995～1996年初次急性前壁或前间壁心肌梗死的住院病人。根据国际心脏病学会及世界卫生组织(WHO)的缺血性心脏病的诊断标准确诊，并根据心肌梗死前24 h内有无心绞痛史分为两组，心绞痛组(A组)38例，男25例，女13例，年龄41～78岁，平均(56.5±12.8)岁。无心绞痛组(B组)35例，男25例，女10例，年龄39～72岁，平均(58.5±12.5)岁。A组合并有高血压12例，糖尿病8例，高脂血病18例，B组相应为12例，7例，16例。两组病人入院后均进行溶栓、扩管、抗血小板治疗。两组病人年龄、性别、梗死部位分布，高血压、高脂血症、糖尿病合并症发生率及治疗均无显著性差异(P>0.05)。排除存在心瓣膜病变、心肌梗死前有心衰史、发病后两周后心功能极差不能下床者。
, 百拇医药
1.2 超声心动图检查：发病2周时、1月后先后给病人进行超声心动图检查(美国HP彩色多普勒超声心动图仪，探头频率3.5MHz)，取左室长轴切面及心尖左室二腔切面和二尖瓣环水平、乳头肌水平、心尖水平的短轴切面，同步记录心电图。左室收缩末期容量(LVESV)、左室舒张末期容量(LVEDV)采用改良Simpson法计算测量。左室射血分数(EF)根据EF=(EDV-ESV)/EDV获得。按下列指标计算室壁节段运动积分(RWMI)[3]：0分：运动增强；1分：运动正常；2分：运动低下；3分：无运动；4分：矛盾运动；5分：室壁痛。
1.3 数据分析及统计学方法：先将两组2周时的测值以t检验作组间比较后，将每组在心肌梗死后2周时各测值与1个月时的测值作配对t检验，P<0.05有统计学意义。数据以
±s表示。选择10例健康体检者，年龄(56.2±11.0)岁，测得上述指标为正常参考值。
, http://www.100md.com
2 结 果
10例健康体检者的正常参考值：LVESV(48.1±6.2)ml，LVEDV(144.52±11.2)ml，EF 0.61±0.04，RWMI 0.7分。
心肌梗死后2周时两组LVESV、LVEDV、EF、RWMI测值见表1。
表1 心肌梗死后2周时两组间各测值比较(±s) 组别
LVESV
(V/ml)
LVEDV
(V/ml)
, 百拇医药 EF
RWMI
(分)
A组
(n=38)
51.2±10
150.2±12
0.48±0.1
2.7±1.2
B组
(n=35)
64.1±10.2
174.8±9.2
, http://www.100md.com
0.40±0.1
3.4±1.3
P
<0.01
<0.01
<0.01
<0.05
心肌梗死后2周时A组LVESV、LVEDV比健康组有所增加，但没有显著性意义(P>0.05)，EF、RWMI比健康组差，有显著性差异(P<0.01)。B组LVESV、LVEDV、RWMI比A组增加更明显，两组比较有统计学意义(P<0.05～0.01)，EF也比A组差(P<0.01)。
A组在心肌梗死后2周至1个月LVESV、LVEDV、RWMI、EF无明显改变(P>0.05)，而B组LVESV、LVEDV、RWMI显著增加(P<0.05～0.01)，EF值下降也明显(P<0.05)，见表2。表2 心肌梗死2周时和1个月时两组各测值比较(±s) 检测指标
, http://www.100md.com
A组
B组
2周
1个月
2周
1个月
LVESV
(V/ml)
51.2±10
55.2±9
64.1±10.2
74.1±10.1**
, 百拇医药 LVEDV
(V/ml)
152.2±12
158.2±15
174.8±9.8
194.1±10*
EF
0.48±0.1
0.49±0.1
0.40±0.1
0.34±0.1*
RWMI
, http://www.100md.com
(分)
2.7±1.2
2.6±1.3
3.4±1.3
3.8±1.2*
*P<0.05，* *P<0.013 讨 论
本文观察了心肌梗死后2周至1个月这段时间LVESV、LVEDV、EF、RWMI反映左室重构的四个指标的变化。左室重构在心肌梗死后约72 h就已出现，有研究证实左室重构是梗死段与非梗死段都参与的过程，早期主要是梗死段变薄伸长即梗死段扩张，后期则有非梗死段心肌纤维肥厚变长而延长参与[4]。在本研究结果中，B组病人心肌梗死后2周时LVESV、LVEDV、RWMI比A组增加明显，两组比较P<0.05～0.01，A组EF值比B组明显高，P<0.01，提示A组梗死段扩张比B组轻，即有预缺血组心肌梗死后2周时左室重构比无预缺血组轻。从2周至1个月这段时间，A组LVESV、LVEDV、EF、RWMI都无明显变化(P>0.05)，而B组LVESV、LVEDV、RWMI明显增加(P<0.05～0.01)，EF显著下降(P<0.05)，说明心肌梗死后2周至1个月这段时间A组的左室重构也比B组轻。Mcmay[5]认为心肌梗死后左室重构严重程度取决于下列因素：①梗死面积，是影响左室重构最重要的因素，面积越大，重构越严重；②梗死部位，前壁梗死易出现明显的左室重构；③左室所受前后负荷的大小，前负荷过大增加左室前壁舒张期应力，高血压增加收缩期左室壁应力，均加剧左室重构；④溶栓治疗，成功的早期溶栓治疗可挽救严重缺血尚可存活的心肌组织，缩小梗死面积，有利于减轻左室重构。本文观察的两组病人梗死部位分布、血压、溶栓、扩管治疗等都无差异，而A组左室重构比B组轻可能与下列因素有关：①梗死前心绞痛发作诱发了心肌缺血预适应，使其在随后的较长时间缺血(AMI)中保护心脏，而梗死前无心绞痛发作者，由于缺乏缺血预适应的保护，AMI范围较大，因此梗死后左室重构也严重；②有人最近研究发现[7]：心肌梗死前有近期心绞痛发作者心肌梗死后溶栓治疗冠脉再通率高。由于近期心绞痛的发生同心肌梗死的发生机制有关，其反复的血栓形成及自溶对凝血和纤溶系统的影响可能使血栓更容易被药物溶解，因此梗死面积缩小，左室重构也减轻。
, 百拇医药
缺血预适应保护心肌机理尚未完全清楚，目前认为可能与以下机制有关：①内源性腺苷在IP时释放增加，认为是心肌能耐受长时间缺血的主要原因[8]。腺苷释放后通过A1受体对心肌代谢进行调节，扩张冠状动脉，增加血流，减轻钙超载，抑制血小板聚集以及中性粒细胞的激活和浸润，减轻儿茶酚胺介导的细胞毒性作用，从而对多种再灌注损伤起到保护作用；②心肌细胞能量需求减少[9]：由于IP心肌细胞能量需求减少，乳酸生成率降低，细胞内酸中毒减轻而使心肌细胞对缺血性损伤的耐受能力增强；③前列环素、缓激肽、一氧化氮的介导作用。
本文观察结果表明，心肌梗死前24 h内有心绞痛发作组左室重构比无心绞痛组轻，提示梗死前心绞痛发作诱发了心肌缺血预适应，从而缩小梗死面积，减轻左室重构。
参考文献
1 Murry CE,Jennings RB,Reimer KA.Preconditioning with ischemic:a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium.Circulation,1986,74(5):1 124
, http://www.100md.com
2 Orizi M,Kioner RA,Hale SL.Coronary cyclic flow variations preconditions ischemic myocardium.Circulation,1992,85(10):779
3 吕以杰，荣润德，任 红，等.溶栓治疗对急性心肌梗死后左室容量及功能的影响.临床心血管病杂志，1996，12(2)：87
4 Anvera P,Loud AV,Levick V,et al.Left ventricular failure induced by myocadial infarction:myocyte hepertrophy.Am J Phsiol,1985,248:876
5 Mckay RG,Pfeffer MA,Pasternal RC,et al.Left ventricular remodiling after myocardial infarction:a corollary to infarct expansion.Circulation,1986,74:693
, 百拇医药
6 Yellon DM,Alkhulifi AM,Pugsley WB.Preconditioning the human myocardium.Lancer,1993,342:276
7 刘小青，牛树茂，魏经汉，等.缺血预处理对急性心肌梗死患者晚期溶栓治疗效果的影响.中国危重病急救医学，1997，9(8)：467
8 Forman MB,Velasco CE,Jackson EK,et al.Adenosine attennates reperfusion injury follouing regional myocardial ischemic.Cardiorase Res,1993,27:9
9 Miymane M,Fujiwara H,Kida M,et al.Preconditioning improves energy metabolism during reperfusion but does not attendate myocardiol stunning in procine hearts.Circulation,1993,88:223
收稿日期：1998-07-20, 百拇医药
单位：曾凤兰 广西民族医院 南宁 530001； 周锦彪 广西南宁市第三人民医院 南宁 530003
关键词：心肌缺血预适应；心肌梗死；左室重构
广西医科大学学报990438
摘要 目的：为探讨心肌缺血预适应对急性心肌梗死后左室重构的影响。方法：用超声心动图观察比较心肌梗死前24 h内有心绞痛发作的38例与35例无心绞痛发作的急性前壁、前间壁心肌梗死患者的左室重构。结果：两组梗死部位、溶栓治疗等都无差异，而心绞痛组急性心肌梗死后左室重构比无心绞痛组急性心肌梗死后左室重构轻。结论：心肌缺血预适应能减轻心肌梗死后左室重构。
中国图书资料分类法分类号 R542.22
, http://www.100md.com 心肌缺血预适应(Ischemic preconditioning,IP)是指反复短暂的缺血发作可以使心肌在后续的持续性缺血中得到保护[1]。动物实验已证实缺血预适应可以延迟心肌细胞坏死，缩小心肌梗死范围。临床观察也发现，心肌梗死前多次发作不稳定性心绞痛可使心肌处于预适应状态[2]。本文应用超声心动图观察心肌梗死前24 h内有心绞痛发作的38例和无心绞痛发作的35例初次急性心肌梗死患者的左室重构，以探讨心肌缺血预适应对心肌梗死后左室重构的影响。
1 资料与方法
1.1 病例选择：均系1995～1996年初次急性前壁或前间壁心肌梗死的住院病人。根据国际心脏病学会及世界卫生组织(WHO)的缺血性心脏病的诊断标准确诊，并根据心肌梗死前24 h内有无心绞痛史分为两组，心绞痛组(A组)38例，男25例，女13例，年龄41～78岁，平均(56.5±12.8)岁。无心绞痛组(B组)35例，男25例，女10例，年龄39～72岁，平均(58.5±12.5)岁。A组合并有高血压12例，糖尿病8例，高脂血病18例，B组相应为12例，7例，16例。两组病人入院后均进行溶栓、扩管、抗血小板治疗。两组病人年龄、性别、梗死部位分布，高血压、高脂血症、糖尿病合并症发生率及治疗均无显著性差异(P>0.05)。排除存在心瓣膜病变、心肌梗死前有心衰史、发病后两周后心功能极差不能下床者。
, 百拇医药
1.2 超声心动图检查：发病2周时、1月后先后给病人进行超声心动图检查(美国HP彩色多普勒超声心动图仪，探头频率3.5MHz)，取左室长轴切面及心尖左室二腔切面和二尖瓣环水平、乳头肌水平、心尖水平的短轴切面，同步记录心电图。左室收缩末期容量(LVESV)、左室舒张末期容量(LVEDV)采用改良Simpson法计算测量。左室射血分数(EF)根据EF=(EDV-ESV)/EDV获得。按下列指标计算室壁节段运动积分(RWMI)[3]：0分：运动增强；1分：运动正常；2分：运动低下；3分：无运动；4分：矛盾运动；5分：室壁痛。
1.3 数据分析及统计学方法：先将两组2周时的测值以t检验作组间比较后，将每组在心肌梗死后2周时各测值与1个月时的测值作配对t检验，P<0.05有统计学意义。数据以
±s表示。选择10例健康体检者，年龄(56.2±11.0)岁，测得上述指标为正常参考值。, http://www.100md.com
2 结 果
10例健康体检者的正常参考值：LVESV(48.1±6.2)ml，LVEDV(144.52±11.2)ml，EF 0.61±0.04，RWMI 0.7分。
心肌梗死后2周时两组LVESV、LVEDV、EF、RWMI测值见表1。
表1 心肌梗死后2周时两组间各测值比较(
±s) 组别LVESV
(V/ml)
LVEDV
(V/ml)
, 百拇医药 EF
RWMI
(分)
A组
(n=38)
51.2±10
150.2±12
0.48±0.1
2.7±1.2
B组
(n=35)
64.1±10.2
174.8±9.2
, http://www.100md.com
0.40±0.1
3.4±1.3
P
<0.01
<0.01
<0.01
<0.05
心肌梗死后2周时A组LVESV、LVEDV比健康组有所增加，但没有显著性意义(P>0.05)，EF、RWMI比健康组差，有显著性差异(P<0.01)。B组LVESV、LVEDV、RWMI比A组增加更明显，两组比较有统计学意义(P<0.05～0.01)，EF也比A组差(P<0.01)。
A组在心肌梗死后2周至1个月LVESV、LVEDV、RWMI、EF无明显改变(P>0.05)，而B组LVESV、LVEDV、RWMI显著增加(P<0.05～0.01)，EF值下降也明显(P<0.05)，见表2。表2 心肌梗死2周时和1个月时两组各测值比较(
±s) 检测指标, http://www.100md.com
A组
B组
2周
1个月
2周
1个月
LVESV
(V/ml)
51.2±10
55.2±9
64.1±10.2
74.1±10.1**
, 百拇医药 LVEDV
(V/ml)
152.2±12
158.2±15
174.8±9.8
194.1±10*
EF
0.48±0.1
0.49±0.1
0.40±0.1
0.34±0.1*
RWMI
, http://www.100md.com
(分)
2.7±1.2
2.6±1.3
3.4±1.3
3.8±1.2*
*P<0.05，* *P<0.013 讨 论
本文观察了心肌梗死后2周至1个月这段时间LVESV、LVEDV、EF、RWMI反映左室重构的四个指标的变化。左室重构在心肌梗死后约72 h就已出现，有研究证实左室重构是梗死段与非梗死段都参与的过程，早期主要是梗死段变薄伸长即梗死段扩张，后期则有非梗死段心肌纤维肥厚变长而延长参与[4]。在本研究结果中，B组病人心肌梗死后2周时LVESV、LVEDV、RWMI比A组增加明显，两组比较P<0.05～0.01，A组EF值比B组明显高，P<0.01，提示A组梗死段扩张比B组轻，即有预缺血组心肌梗死后2周时左室重构比无预缺血组轻。从2周至1个月这段时间，A组LVESV、LVEDV、EF、RWMI都无明显变化(P>0.05)，而B组LVESV、LVEDV、RWMI明显增加(P<0.05～0.01)，EF显著下降(P<0.05)，说明心肌梗死后2周至1个月这段时间A组的左室重构也比B组轻。Mcmay[5]认为心肌梗死后左室重构严重程度取决于下列因素：①梗死面积，是影响左室重构最重要的因素，面积越大，重构越严重；②梗死部位，前壁梗死易出现明显的左室重构；③左室所受前后负荷的大小，前负荷过大增加左室前壁舒张期应力，高血压增加收缩期左室壁应力，均加剧左室重构；④溶栓治疗，成功的早期溶栓治疗可挽救严重缺血尚可存活的心肌组织，缩小梗死面积，有利于减轻左室重构。本文观察的两组病人梗死部位分布、血压、溶栓、扩管治疗等都无差异，而A组左室重构比B组轻可能与下列因素有关：①梗死前心绞痛发作诱发了心肌缺血预适应，使其在随后的较长时间缺血(AMI)中保护心脏，而梗死前无心绞痛发作者，由于缺乏缺血预适应的保护，AMI范围较大，因此梗死后左室重构也严重；②有人最近研究发现[7]：心肌梗死前有近期心绞痛发作者心肌梗死后溶栓治疗冠脉再通率高。由于近期心绞痛的发生同心肌梗死的发生机制有关，其反复的血栓形成及自溶对凝血和纤溶系统的影响可能使血栓更容易被药物溶解，因此梗死面积缩小，左室重构也减轻。
, 百拇医药
缺血预适应保护心肌机理尚未完全清楚，目前认为可能与以下机制有关：①内源性腺苷在IP时释放增加，认为是心肌能耐受长时间缺血的主要原因[8]。腺苷释放后通过A1受体对心肌代谢进行调节，扩张冠状动脉，增加血流，减轻钙超载，抑制血小板聚集以及中性粒细胞的激活和浸润，减轻儿茶酚胺介导的细胞毒性作用，从而对多种再灌注损伤起到保护作用；②心肌细胞能量需求减少[9]：由于IP心肌细胞能量需求减少，乳酸生成率降低，细胞内酸中毒减轻而使心肌细胞对缺血性损伤的耐受能力增强；③前列环素、缓激肽、一氧化氮的介导作用。
本文观察结果表明，心肌梗死前24 h内有心绞痛发作组左室重构比无心绞痛组轻，提示梗死前心绞痛发作诱发了心肌缺血预适应，从而缩小梗死面积，减轻左室重构。
参考文献
1 Murry CE,Jennings RB,Reimer KA.Preconditioning with ischemic:a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium.Circulation,1986,74(5):1 124
, http://www.100md.com
2 Orizi M,Kioner RA,Hale SL.Coronary cyclic flow variations preconditions ischemic myocardium.Circulation,1992,85(10):779
3 吕以杰，荣润德，任 红，等.溶栓治疗对急性心肌梗死后左室容量及功能的影响.临床心血管病杂志，1996，12(2)：87
4 Anvera P,Loud AV,Levick V,et al.Left ventricular failure induced by myocadial infarction:myocyte hepertrophy.Am J Phsiol,1985,248:876
5 Mckay RG,Pfeffer MA,Pasternal RC,et al.Left ventricular remodiling after myocardial infarction:a corollary to infarct expansion.Circulation,1986,74:693
, 百拇医药
6 Yellon DM,Alkhulifi AM,Pugsley WB.Preconditioning the human myocardium.Lancer,1993,342:276
7 刘小青，牛树茂，魏经汉，等.缺血预处理对急性心肌梗死患者晚期溶栓治疗效果的影响.中国危重病急救医学，1997，9(8)：467
8 Forman MB,Velasco CE,Jackson EK,et al.Adenosine attennates reperfusion injury follouing regional myocardial ischemic.Cardiorase Res,1993,27:9
9 Miymane M,Fujiwara H,Kida M,et al.Preconditioning improves energy metabolism during reperfusion but does not attendate myocardiol stunning in procine hearts.Circulation,1993,88:223
收稿日期：1998-07-20, 百拇医药