机械性可脱微弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤(附2例报告)
作者：肖绍文 张超元 冯大勤 黄祜鸿 梁裕盛
单位：广西医科大学第一附属医院神经外科 南宁 530021
关键词：
广西医科大学学报990443
近些年来，随着血管内治疗技术的发展，使颅内动脉瘤获得了一种新的治疗方法[1，2]。我们于1998年8～11月对2例颅内动脉瘤施行了机械性可脱微弹簧圈(MDS)栓塞治疗，取得了较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料：例1，女性，35岁。因头痛、头晕和视力下降，经头颅MRI检查疑颅内动脉瘤收入院。既往无蛛网膜出血史。入院神经系统检查(-)。头颅MRI扫描显示左鞍旁类圆形影，有明显增强效应。入院后第2天行全脑血管造影，证实为左颈内动脉海绵窦段囊状动脉瘤。动脉瘤直径为15 mm,瘤蒂窄小，瘤体指向左后外方(图1)。
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图1 左颈内动脉造影(正斜位)
显示左颈内动脉海绵窦段囊状动脉瘤。动脉瘤直径15 mm，瘤蒂窄小，瘤体指向左后外方
例2，女性，55岁，因反复蛛网膜下腔出血收住院。入院时距上次蛛网膜下腔出血1个月。检查：神志欠清楚，神经系统(-)。全脑血管造影显示：左大脑前动脉与大脑中动脉分叉部囊状动脉瘤，动脉瘤直径8 mm,窄蒂，瘤体指向后内上方(图2)
图2 左颈内动脉造影(正位)
显示左大脑中动脉与大脑前动脉分叉部囊状动脉瘤。动脉瘤直径8 mm，窄蒂，瘤体指向后内上方
1.2 方法
1.2.1 微导管：选用法国的Magic 2/3 F微导管,其前端有2个金属标记环，用以指示MDS装置解脱微弹簧圈。插管前先将微导管前端用蒸汽塑成小弯状，配合Tacher 0.014铂金微导丝使用，有利于微导管进入动脉瘤内。
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1.2.2 MDS装置：为法国Balt公司生产的机械性解脱弹簧圈装置，又称为“机械手”解脱装置。主要包括微弹簧圈和“机械手”两部分。弹簧圈有多种规格供选择，其共同特点是弹簧圈末端有一金属球体形结构，大小恰好与“机械手”半弧形结构嵌合，在Magic 3/2 F微导管内可前进或后退，当“机械手”超出微导管尖端，旋转“机械手”即可解脱弹簧圈。
1.2.3 栓塞手术方法：①在神经安定麻醉全身肝素化下，Seldinger技术置入6F导管鞘于股动脉内，经5F造影管行全脑血管造影。证实颅内动脉瘤后,将6F导引管尖端送至左颈内动脉平第2颈椎水平。Magic 3/2 F微导管在0.014铂金微导丝的引导下，使微导管尖端送入动脉瘤腔内；②超选择造影：当微导管进入动脉瘤内后，进行超选择造影，以了解动脉瘤蒂与载瘤动脉的关系、动脉瘤血流方向、流速、动脉瘤壁是否发出血管分支以及动脉瘤内血栓情况等；③将微弹簧圈送入动脉瘤内：根据造影动脉瘤大小选择微弹簧圈规格。先将微弹簧圈末端球体套入“机械手”内，再送入Magic 3/2 F微导管内。此时弹簧圈在微导管内呈伸直状，前进、后退自如。荧屏下可清楚看见弹簧圈在微导管内被推进情况，弹簧圈超出微导管后在动脉瘤腔内盘绕，如果位置不对，可退回弹簧圈。确认弹簧圈在动脉瘤腔内盘绕满意后，开始解脱弹簧圈。在X线监视下，小心缓慢推进“机械手”，当“机械手”上标记与微导管上的第2金属环标记重叠即提示“机械手”已到达微导管尖端，稍作推进、旋转，弹簧圈即可与“机械手”分离脱落留于动脉瘤内。退出“机械手”，完成第1枚弹簧圈栓塞。如动脉瘤较大，重复上述过程，送入多枚微弹簧圈，直至动脉瘤腔被微弹簧圈填满，造影证实动脉瘤不再显影为止。
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2 结 果
例1，总共送入3枚微弹簧圈(分别为3mm×8cm,3 mm×6cm,和3mm×3cm)。其中在送入第3枚螺旋圈时发生困难，重新调整微导管在动脉瘤腔内的位置后，顺利完全将动脉瘤腔填满，颈内动脉造影证实海绵窦段囊性动脉瘤完全消失，载瘤动脉通畅
(图3)。例2，选用一枚微弹簧圈(4 mm×8cm)将动脉瘤完全闭塞。载瘤动脉通畅(图4)。2例病人均特殊不适，1周后治愈出院。
图3 左颈内动脉造影(正斜位)
显示左颈内动脉海绵窦段囊状动脉瘤完全被微弹簧圈填塞，动脉瘤已不显影，载瘤动脉保持通畅
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图4 左颈内动脉造影(正位)
显示左大脑中动脉与大脑前动脉分叉部囊状动脉瘤完全被微弹簧圈填塞，动脉瘤已不显影，载瘤动脉保持通畅
3 讨 论
3.1 微弹簧圈治疗颅内动脉瘤是一种新方法。既往采用可脱性球囊治疗颅内动脉瘤效果欠满意[3]，因为部分病人动脉瘤蒂狭小，球囊无法进入。另外球囊一般为椭圆形，难以适合不同形状的动脉瘤，甚至撑破动脉瘤。由于这些不足，人们开始研制新的栓塞材料。1991年Guglielmi等[4，5]发明和使用电解可脱铂金微螺旋圈(GDC)治疗颅内动脉瘤，效果满意，但其价格十分昂贵。1994年国内王忠诚等[6]报告使用国产钨丝微弹簧圈治疗颅内动脉瘤，但由于弹簧圈属游离状，难以控制，栓塞时风险较大。MDS则介于两者之间。价格较GDC便宜，进入微导管后有较好的可控性，克服游离弹簧圈不足。
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3.2 MDS治疗颅内动脉瘤的优点：柔软性好、无磁性、不影响MRI检查、不透X线、可在荧光屏上清晰可见、操作技术易掌握、无毒副作用、栓塞后不会对动脉瘤壁产生压力，且对动脉瘤牵拉很小，故越来越为临床所重视。
3.3 MDS治疗颅内动脉瘤的适应证：由于显微外科技术的进步，开颅夹闭动脉瘤亦取得了令人满意的效果。但对于某些解剖部位特殊的动脉瘤(如颈内动脉岩段、颈内动脉海绵窦段等)施行夹闭术仍相当困难，甚至不可能。尤其对于高龄或全身其他系统疾病不能耐受开颅术的病例，血管内栓塞治疗术为其首选适应证。
3.4 MDS栓塞术的技术关键及并发症预防：技术关键在于送入弹簧圈之前，必须进行动脉瘤内超选择造影以确定微导管尖端开口位于动脉瘤内。此外，选择适当规格、长度的微弹簧圈至关重要。一般而言，根据造影测量动脉瘤大小，第1枚弹簧圈长度可长些，当动脉瘤腔将近完全填满时，以选择较短的弹簧圈为宜，避免过度栓塞。主要并发症是血管痉挛和脑缺血。因此，在手术过程中需注意以下几点：①微导管插管操作要轻柔，对载瘤动脉有明显动脉硬化者，更应小心；②术中如发现颈内动脉或椎基动脉痉挛，应立即中止操作，并迅速给予血管解痉药和血管扩张剂；③如术中发现动脉明显迂曲，微导管术困难，可改从另一侧动脉插管或换一种入路；④解脱弹簧圈时，要确保微导管顶端开口位于动脉瘤腔内，在没有绝对把握情况下，MDS上的金属标志不能超过微导管的第二金属环标记，否则会引起误脱严重并发症。
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参考文献
1 Nakagawa T,Hashi K.The incidence and treatment of asymptomatic,unruptured cerebral aneurysms.J Neurosurg，1994，80:217
2 Nichols DA.Endovascular treatment of the acutely ruptured intracranial aneurysms.J Neurosurg,1993,79:1
3 Vinuela F,Dion J,Lylyk P，et al.Update on interventional neuroradiology.AJR，1989，153:23
4 Guglielmi G.Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach.Part I:Electrochemical basis,technique and experimental results.J Neurosurg,1991,75:1
5 Guglielmi G.Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach.Part II:Preliminary clinical experience.J Nurosurg,1991,75:8
6 王忠诚，吴中学，戴建平，等.自制微弹簧圈血管内闭塞颅内动脉瘤.中华神经外科杂志，1994,10(1):1
收稿日期：1998-11-20, http://www.100md.com
单位：广西医科大学第一附属医院神经外科 南宁 530021
关键词：
广西医科大学学报990443
近些年来，随着血管内治疗技术的发展，使颅内动脉瘤获得了一种新的治疗方法[1，2]。我们于1998年8～11月对2例颅内动脉瘤施行了机械性可脱微弹簧圈(MDS)栓塞治疗，取得了较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料：例1，女性，35岁。因头痛、头晕和视力下降，经头颅MRI检查疑颅内动脉瘤收入院。既往无蛛网膜出血史。入院神经系统检查(-)。头颅MRI扫描显示左鞍旁类圆形影，有明显增强效应。入院后第2天行全脑血管造影，证实为左颈内动脉海绵窦段囊状动脉瘤。动脉瘤直径为15 mm,瘤蒂窄小，瘤体指向左后外方(图1)。
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图1 左颈内动脉造影(正斜位)
显示左颈内动脉海绵窦段囊状动脉瘤。动脉瘤直径15 mm，瘤蒂窄小，瘤体指向左后外方
例2，女性，55岁，因反复蛛网膜下腔出血收住院。入院时距上次蛛网膜下腔出血1个月。检查：神志欠清楚，神经系统(-)。全脑血管造影显示：左大脑前动脉与大脑中动脉分叉部囊状动脉瘤，动脉瘤直径8 mm,窄蒂，瘤体指向后内上方(图2)
图2 左颈内动脉造影(正位)
显示左大脑中动脉与大脑前动脉分叉部囊状动脉瘤。动脉瘤直径8 mm，窄蒂，瘤体指向后内上方
1.2 方法
1.2.1 微导管：选用法国的Magic 2/3 F微导管,其前端有2个金属标记环，用以指示MDS装置解脱微弹簧圈。插管前先将微导管前端用蒸汽塑成小弯状，配合Tacher 0.014铂金微导丝使用，有利于微导管进入动脉瘤内。
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1.2.2 MDS装置：为法国Balt公司生产的机械性解脱弹簧圈装置，又称为“机械手”解脱装置。主要包括微弹簧圈和“机械手”两部分。弹簧圈有多种规格供选择，其共同特点是弹簧圈末端有一金属球体形结构，大小恰好与“机械手”半弧形结构嵌合，在Magic 3/2 F微导管内可前进或后退，当“机械手”超出微导管尖端，旋转“机械手”即可解脱弹簧圈。
1.2.3 栓塞手术方法：①在神经安定麻醉全身肝素化下，Seldinger技术置入6F导管鞘于股动脉内，经5F造影管行全脑血管造影。证实颅内动脉瘤后,将6F导引管尖端送至左颈内动脉平第2颈椎水平。Magic 3/2 F微导管在0.014铂金微导丝的引导下，使微导管尖端送入动脉瘤腔内；②超选择造影：当微导管进入动脉瘤内后，进行超选择造影，以了解动脉瘤蒂与载瘤动脉的关系、动脉瘤血流方向、流速、动脉瘤壁是否发出血管分支以及动脉瘤内血栓情况等；③将微弹簧圈送入动脉瘤内：根据造影动脉瘤大小选择微弹簧圈规格。先将微弹簧圈末端球体套入“机械手”内，再送入Magic 3/2 F微导管内。此时弹簧圈在微导管内呈伸直状，前进、后退自如。荧屏下可清楚看见弹簧圈在微导管内被推进情况，弹簧圈超出微导管后在动脉瘤腔内盘绕，如果位置不对，可退回弹簧圈。确认弹簧圈在动脉瘤腔内盘绕满意后，开始解脱弹簧圈。在X线监视下，小心缓慢推进“机械手”，当“机械手”上标记与微导管上的第2金属环标记重叠即提示“机械手”已到达微导管尖端，稍作推进、旋转，弹簧圈即可与“机械手”分离脱落留于动脉瘤内。退出“机械手”，完成第1枚弹簧圈栓塞。如动脉瘤较大，重复上述过程，送入多枚微弹簧圈，直至动脉瘤腔被微弹簧圈填满，造影证实动脉瘤不再显影为止。
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2 结 果
例1，总共送入3枚微弹簧圈(分别为3mm×8cm,3 mm×6cm,和3mm×3cm)。其中在送入第3枚螺旋圈时发生困难，重新调整微导管在动脉瘤腔内的位置后，顺利完全将动脉瘤腔填满，颈内动脉造影证实海绵窦段囊性动脉瘤完全消失，载瘤动脉通畅
(图3)。例2，选用一枚微弹簧圈(4 mm×8cm)将动脉瘤完全闭塞。载瘤动脉通畅(图4)。2例病人均特殊不适，1周后治愈出院。
图3 左颈内动脉造影(正斜位)
显示左颈内动脉海绵窦段囊状动脉瘤完全被微弹簧圈填塞，动脉瘤已不显影，载瘤动脉保持通畅
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图4 左颈内动脉造影(正位)
显示左大脑中动脉与大脑前动脉分叉部囊状动脉瘤完全被微弹簧圈填塞，动脉瘤已不显影，载瘤动脉保持通畅
3 讨 论
3.1 微弹簧圈治疗颅内动脉瘤是一种新方法。既往采用可脱性球囊治疗颅内动脉瘤效果欠满意[3]，因为部分病人动脉瘤蒂狭小，球囊无法进入。另外球囊一般为椭圆形，难以适合不同形状的动脉瘤，甚至撑破动脉瘤。由于这些不足，人们开始研制新的栓塞材料。1991年Guglielmi等[4，5]发明和使用电解可脱铂金微螺旋圈(GDC)治疗颅内动脉瘤，效果满意，但其价格十分昂贵。1994年国内王忠诚等[6]报告使用国产钨丝微弹簧圈治疗颅内动脉瘤，但由于弹簧圈属游离状，难以控制，栓塞时风险较大。MDS则介于两者之间。价格较GDC便宜，进入微导管后有较好的可控性，克服游离弹簧圈不足。
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3.2 MDS治疗颅内动脉瘤的优点：柔软性好、无磁性、不影响MRI检查、不透X线、可在荧光屏上清晰可见、操作技术易掌握、无毒副作用、栓塞后不会对动脉瘤壁产生压力，且对动脉瘤牵拉很小，故越来越为临床所重视。
3.3 MDS治疗颅内动脉瘤的适应证：由于显微外科技术的进步，开颅夹闭动脉瘤亦取得了令人满意的效果。但对于某些解剖部位特殊的动脉瘤(如颈内动脉岩段、颈内动脉海绵窦段等)施行夹闭术仍相当困难，甚至不可能。尤其对于高龄或全身其他系统疾病不能耐受开颅术的病例，血管内栓塞治疗术为其首选适应证。
3.4 MDS栓塞术的技术关键及并发症预防：技术关键在于送入弹簧圈之前，必须进行动脉瘤内超选择造影以确定微导管尖端开口位于动脉瘤内。此外，选择适当规格、长度的微弹簧圈至关重要。一般而言，根据造影测量动脉瘤大小，第1枚弹簧圈长度可长些，当动脉瘤腔将近完全填满时，以选择较短的弹簧圈为宜，避免过度栓塞。主要并发症是血管痉挛和脑缺血。因此，在手术过程中需注意以下几点：①微导管插管操作要轻柔，对载瘤动脉有明显动脉硬化者，更应小心；②术中如发现颈内动脉或椎基动脉痉挛，应立即中止操作，并迅速给予血管解痉药和血管扩张剂；③如术中发现动脉明显迂曲，微导管术困难，可改从另一侧动脉插管或换一种入路；④解脱弹簧圈时，要确保微导管顶端开口位于动脉瘤腔内，在没有绝对把握情况下，MDS上的金属标志不能超过微导管的第二金属环标记，否则会引起误脱严重并发症。
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参考文献
1 Nakagawa T,Hashi K.The incidence and treatment of asymptomatic,unruptured cerebral aneurysms.J Neurosurg，1994，80:217
2 Nichols DA.Endovascular treatment of the acutely ruptured intracranial aneurysms.J Neurosurg,1993,79:1
3 Vinuela F,Dion J,Lylyk P，et al.Update on interventional neuroradiology.AJR，1989，153:23
4 Guglielmi G.Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach.Part I:Electrochemical basis,technique and experimental results.J Neurosurg,1991,75:1
5 Guglielmi G.Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach.Part II:Preliminary clinical experience.J Nurosurg,1991,75:8
6 王忠诚，吴中学，戴建平，等.自制微弹簧圈血管内闭塞颅内动脉瘤.中华神经外科杂志，1994,10(1):1
收稿日期：1998-11-20, http://www.100md.com