髓内针内固定失误原因分析
作者：林 斌 郭延杰 郭林新 丁真奇 陈建庭
单位：福建省漳州市解放军第175医院[363000]
关键词：骨折/诊断；休克，出血性/诊断；骨折固定术，髓内/诊断；休克，出血性/并发症；脑损伤/并发症；失误；手术后并发症；肢体/畸形
临床误诊误治990464 Key words Fractures/diagnosis Shock,hemorrhagic/diagnosis Fracture fixation,intramedullary/diagnosis Shock,hemorrhagic/complications Brain injuries/complications Error Postoperative complications Extremities/abnormalities
随着生物力学的深入研究，髓内针内固定已成为长管骨骨折治疗的首选方法[1]，但髓内针应用过程中常常出现一些失误。现将我院1989年10月～1997年10月收治的髓内针内固定失误病例36例(46次)，总结报告如下[1]。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例，男29例，女7例；年龄17～63岁，平均36.2岁。致伤原因：交通事故伤20例，坠落伤4例，跌伤4例，炸伤3例，塌方压伤5例；其中开放性损伤19例(52.8%)，按Anderson-Gustilo[2]分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型1例，Ⅲ型16例。骨折部位及内固定髓内针类型(附表)。
附表 36例骨折部位、类型及内固定类型 骨 折部 位
倒数
骨折类型
内固定物
开放程度
开放
, 百拇医药 闭合
横形
粉碎
斜形
梅花针
矩形针
V形针
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
股 骨
5
10
9
, http://www.100md.com
4
2
11
0
4
1
0
4
胫 骨
14
7
11
5
6
, 百拇医药
5
13
3
1
1
12
本组合并伤：创伤失血性休克7例，多发骨折9例，脑外伤5例，胸腹部脏器损伤5例。
1.2 失误种类 ①髓内针进退困难3例次。②骨折端劈裂4例次。③髓内针弯曲或卷曲3例次。④髓内针穿出骨皮质外或关节内4例次。⑤伤口内异物存留3例次。⑥针尾露于骨外过长6例次。⑦针尾进入骨皮质内造成取出困难2例次。⑧术后弯针、肢体短缩或旋转畸形3例次。⑨术后感染12例次。⑩骨不连及骨延迟愈合6例次。2 讨论
2.1 髓内针内固定失误原因分析
, 百拇医药
2.1.1 髓内针选择不当。进行髓内针内固定之前必须选择好合适的髓内针，故应先精确地测定患骨的长度及髓腔狭窄部的宽度，再选择髓内针。一般股骨髓内针长度的选择为大粗隆至外髁减去4 cm～5 cm，胫骨为胫骨结节至内踝的长度减去2 cm～4 cm，髓内针的粗细则要比标准X线片上的髓腔宽度窄10%～20%，同时需准备大、中、小3号髓内针以备术中选用。如果髓内针选择太长，易穿入远端关节内或尾端露于骨外过长，太短则起不到固定作用，有时还会将针尾完全击入髓腔内，导致取出困难。髓内针的直径过小易导致骨折端旋转畸形，如直径过大，则可导致骨折端劈裂或髓内针卡于髓腔中而进退两难。如矩形髓内针过小还易产生矩形针交叉卷曲等。本组中有22例次(占47.8%)术中髓内针进退困难、骨折劈裂、髓内针卷曲、交叉、针尾过长、过短等均与髓内针选择不当有关。
2.1.2 手术操作不当。本组有13例次因术前未仔细检查髓内针的粗细，术中对进针角度掌握不当，而盲目地用暴力锤击针尾，导致髓内针进入困难、骨折端劈裂等失误。在股骨干骨折用逆行法梅花针固定时，进针必须用持骨器夹持骨折近端，使其屈曲内收，然后锤击进针，如只握住梅花针，则可能造成梅花针的近端偏离髓腔，从大粗隆上穿出，最终导致髋内翻。本组有2例属此类情况。用矩形针固定胫骨骨折时，则应先将矩形针预弯成与胫骨纵轴45°角时进针，如果方向不当或没有预弯，则矩形针易穿出对侧或后侧，造成矩形针穿透骨皮质或交叉。
, http://www.100md.com
2.1.3 适应证选择不当。髓内针内固定适用于股骨及胫骨中上段的横形、短斜形及小螺旋形骨折。本组造成术后弯针、肢体短缩、旋转畸形的3例均为股骨或胫骨的粉碎性骨折，或中下段骨折使用防旋转、防短缩能力差的梅花针所致。对于开放性骨折的髓内针内固定的适应证更应该从严把握。长期以来，Ⅲ度开放性骨折Ⅰ期使用髓内针内固定是一个有争议的问题[3～5]，虽然近几年的文献趋向于Ⅰ期内固定[6～8]，但从本组的资料来看，发生感染的12例次中有10例是Ⅲ度开放性骨折，所占比例较高。因而对于开放性骨折Ⅰ期髓内针内固定的适应证应从严掌握为妥。我们认为软组织损伤为Ⅰ～Ⅱ度、污染较轻的长管骨骨折应用髓内针内固定比较安全。
2.1.4 制度不健全，护理不当。本组中有33例纱布存留于股骨干的内后侧，其原因为原手术医院未执行严格的查对制度所致。我们认为在术中填塞止血时应尽量不用纱布，而用带尾的纱垫。术后严格管理对于防止并发症亦有重要意义。本组中有4例由于术后未穿防旋鞋，过早下地负重致摔倒，而导致肢体旋转、短缩、髓内针弯曲等。因此对固定不甚可靠的粉碎、多段骨折，或术中出现骨折端劈裂的病例应加强护理，适当加用外固定，并推迟下地负重的时间。
, 百拇医药
2.2 髓内针内固定失误的处理
2.2.1 髓内针进退困难的处理。教科书上认为惟一解救的办法是用钢锯将尚露于髓腔外的髓内针锯断结束手术，改用其他方法治疗，待后期髓腔发生骨萎缩时比较容易取出[9]。我们认为此法消极被动不可取，一是术中要将髓内针锯断并非易事；，二是如果手术是逆行穿针法，则锯断后的髓内针残端待骨折愈合后完全位于髓腔内，无外露端，将无法取出。对于此类病例我们的方法是用矢状锯或薄骨刀在髓腔最狭窄的部位顺骨干纵轴作一长1 cm～2 cm、宽1 mm的小口，则卡于髓腔中的髓内针便可顺利取出，然后更换较细的髓内针固定，骨皮质切开处用钢丝环扎，本组3例采用此法，均获成功。
2.2.2 髓内针针尾过长的处理。股骨髓内针针尾的长度一般以1.5 cm～2.0 cm为合适，胫骨梅花针或V型针针尾长不宜超过1 cm，否则针尾将“搔扰”关节周围组织，造成关节疼痛、活动受限。在髋关节主要表现为外展、后伸受限，膝关节主要表现为屈曲受限，据报道此类并发症发生率高达40.8%，尤其是在胫骨髓内针固定时[10]。本组6例针尾的长度为2 cm～12 cm不等，严重影响关节活动。对股骨髓内针针尾长于4 cm，胫骨针尾长于2 cm者我们均采取再次手术，更换短的髓内针或将过长的针尾锤击进入髓腔至合适的长度。短于此标准而有关节疼痛者，待骨折愈合拔除髓内针，尽早进行功能锻炼，一般拔针后疼痛可自行缓解。
, 百拇医药
2.2.3 骨感染的处理。骨感染首要问题是明确诊断，Wilson[11]提出5点标准：①发热伴患肢增粗；②整个患肢或针远端肢体肿痛；③骨干广泛骨膜反应一直延伸到针远端；④窦道造影阳性(造影剂可达针远端)；⑤针远端骨质疏松，特别强调骨膜反应和阳性窦道造影。本组病例均有发热及患肢肿痛，并在短期内出现伤口流脓及窦道，亦有数月后方出现流脓的。其实根据病史及临床表现一般可明确诊断，X线摄片及窦道造影主要为了更好地了解是否有死骨形成及其位置或骨折愈合情况。
至于治疗，主要是加强全身支持及局部引流、适时扩创及死骨摘除。感染时内固定是不是去除，文献报道不一，我们认为如无死骨，且经抗感染、支持等治疗后，无全身中毒症状，仅局部少量流脓或窦道，可先不拔针，待骨折愈合后再拔针，窦道可自愈，过早拔针反有可能造成骨缺损和骨不连。
参考文献
1 Joseph S,姜春岩.AO/ASIF原则与方法的变迁.创伤骨科学报，1996，25(3)：205
, http://www.100md.com
2 Ramou B,Gustilo,John T Anderson,et al.Prevention of infection in the treatment of 1 025 open fractures of long bone.J Bone Joint Surg(Am),1976,8:453
3 Court Brown CM,Wheelwright EF,Ghristie J,et al.External fixation for type Ⅲ open tibial fractures.J Bone Joint Surg(Br),1990,72(5):801
4 Chapman MW.The role of intramedullary fixation in open fracture.Clin Orthop,,1986,212:26
5 Puno RM,T eeynor JT,Nagano J,et al.Critical analysis of result of treatment of 201 tibial shaft fractures.Clin Orthop,1986:212～213
, http://www.100md.com
6 Schandelmaier PS,Krettek C,Rudolf J,et al.Outcome of tibial shaft fractures with severe soft tissue injury treated by unreamed nailing versus external fixation.Trauma,1995,39(4):707
7 Mark M,Vauce A,Ellintt W,et al.Primary reamed intr-amedullary nailing of open femoral shaft fractures.Clin Orthop,1995,318(9):180
8 Robert J.Brumba,P.Stribling E,et al.Intramedullary nailing of open fractures of femoral shaft.J Bone Joint Surg(Am),1989,71(9):1 324
, http://www.100md.com
9 陆裕朴.实用骨科学.第1版.北京：人民军医出版社，1992：259～260
10 Court B,Christle J,Queen M.Close intramedullary tibial nailing.Its use in closed and type I open fractures.J Bone Joint Surg(Br),1990,12(4):605
11 Green SA,Larson MJ,Moore TJ.Chronic sepsis following intermedullary nailing of femoral fractures.Trauma,1987,1:52
(收稿时间1999-02-16 修回时间1999-05-11), 百拇医药
单位：福建省漳州市解放军第175医院[363000]
关键词：骨折/诊断；休克，出血性/诊断；骨折固定术，髓内/诊断；休克，出血性/并发症；脑损伤/并发症；失误；手术后并发症；肢体/畸形
临床误诊误治990464 Key words Fractures/diagnosis Shock,hemorrhagic/diagnosis Fracture fixation,intramedullary/diagnosis Shock,hemorrhagic/complications Brain injuries/complications Error Postoperative complications Extremities/abnormalities
随着生物力学的深入研究，髓内针内固定已成为长管骨骨折治疗的首选方法[1]，但髓内针应用过程中常常出现一些失误。现将我院1989年10月～1997年10月收治的髓内针内固定失误病例36例(46次)，总结报告如下[1]。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例，男29例，女7例；年龄17～63岁，平均36.2岁。致伤原因：交通事故伤20例，坠落伤4例，跌伤4例，炸伤3例，塌方压伤5例；其中开放性损伤19例(52.8%)，按Anderson-Gustilo[2]分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型1例，Ⅲ型16例。骨折部位及内固定髓内针类型(附表)。
附表 36例骨折部位、类型及内固定类型 骨 折部 位
倒数
骨折类型
内固定物
开放程度
开放
, 百拇医药 闭合
横形
粉碎
斜形
梅花针
矩形针
V形针
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
股 骨
5
10
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4
2
11
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胫 骨
14
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11
5
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5
13
3
1
1
12
本组合并伤：创伤失血性休克7例，多发骨折9例，脑外伤5例，胸腹部脏器损伤5例。
1.2 失误种类 ①髓内针进退困难3例次。②骨折端劈裂4例次。③髓内针弯曲或卷曲3例次。④髓内针穿出骨皮质外或关节内4例次。⑤伤口内异物存留3例次。⑥针尾露于骨外过长6例次。⑦针尾进入骨皮质内造成取出困难2例次。⑧术后弯针、肢体短缩或旋转畸形3例次。⑨术后感染12例次。⑩骨不连及骨延迟愈合6例次。2 讨论
2.1 髓内针内固定失误原因分析
, 百拇医药
2.1.1 髓内针选择不当。进行髓内针内固定之前必须选择好合适的髓内针，故应先精确地测定患骨的长度及髓腔狭窄部的宽度，再选择髓内针。一般股骨髓内针长度的选择为大粗隆至外髁减去4 cm～5 cm，胫骨为胫骨结节至内踝的长度减去2 cm～4 cm，髓内针的粗细则要比标准X线片上的髓腔宽度窄10%～20%，同时需准备大、中、小3号髓内针以备术中选用。如果髓内针选择太长，易穿入远端关节内或尾端露于骨外过长，太短则起不到固定作用，有时还会将针尾完全击入髓腔内，导致取出困难。髓内针的直径过小易导致骨折端旋转畸形，如直径过大，则可导致骨折端劈裂或髓内针卡于髓腔中而进退两难。如矩形髓内针过小还易产生矩形针交叉卷曲等。本组中有22例次(占47.8%)术中髓内针进退困难、骨折劈裂、髓内针卷曲、交叉、针尾过长、过短等均与髓内针选择不当有关。
2.1.2 手术操作不当。本组有13例次因术前未仔细检查髓内针的粗细，术中对进针角度掌握不当，而盲目地用暴力锤击针尾，导致髓内针进入困难、骨折端劈裂等失误。在股骨干骨折用逆行法梅花针固定时，进针必须用持骨器夹持骨折近端，使其屈曲内收，然后锤击进针，如只握住梅花针，则可能造成梅花针的近端偏离髓腔，从大粗隆上穿出，最终导致髋内翻。本组有2例属此类情况。用矩形针固定胫骨骨折时，则应先将矩形针预弯成与胫骨纵轴45°角时进针，如果方向不当或没有预弯，则矩形针易穿出对侧或后侧，造成矩形针穿透骨皮质或交叉。
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2.1.3 适应证选择不当。髓内针内固定适用于股骨及胫骨中上段的横形、短斜形及小螺旋形骨折。本组造成术后弯针、肢体短缩、旋转畸形的3例均为股骨或胫骨的粉碎性骨折，或中下段骨折使用防旋转、防短缩能力差的梅花针所致。对于开放性骨折的髓内针内固定的适应证更应该从严把握。长期以来，Ⅲ度开放性骨折Ⅰ期使用髓内针内固定是一个有争议的问题[3～5]，虽然近几年的文献趋向于Ⅰ期内固定[6～8]，但从本组的资料来看，发生感染的12例次中有10例是Ⅲ度开放性骨折，所占比例较高。因而对于开放性骨折Ⅰ期髓内针内固定的适应证应从严掌握为妥。我们认为软组织损伤为Ⅰ～Ⅱ度、污染较轻的长管骨骨折应用髓内针内固定比较安全。
2.1.4 制度不健全，护理不当。本组中有33例纱布存留于股骨干的内后侧，其原因为原手术医院未执行严格的查对制度所致。我们认为在术中填塞止血时应尽量不用纱布，而用带尾的纱垫。术后严格管理对于防止并发症亦有重要意义。本组中有4例由于术后未穿防旋鞋，过早下地负重致摔倒，而导致肢体旋转、短缩、髓内针弯曲等。因此对固定不甚可靠的粉碎、多段骨折，或术中出现骨折端劈裂的病例应加强护理，适当加用外固定，并推迟下地负重的时间。
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2.2 髓内针内固定失误的处理
2.2.1 髓内针进退困难的处理。教科书上认为惟一解救的办法是用钢锯将尚露于髓腔外的髓内针锯断结束手术，改用其他方法治疗，待后期髓腔发生骨萎缩时比较容易取出[9]。我们认为此法消极被动不可取，一是术中要将髓内针锯断并非易事；，二是如果手术是逆行穿针法，则锯断后的髓内针残端待骨折愈合后完全位于髓腔内，无外露端，将无法取出。对于此类病例我们的方法是用矢状锯或薄骨刀在髓腔最狭窄的部位顺骨干纵轴作一长1 cm～2 cm、宽1 mm的小口，则卡于髓腔中的髓内针便可顺利取出，然后更换较细的髓内针固定，骨皮质切开处用钢丝环扎，本组3例采用此法，均获成功。
2.2.2 髓内针针尾过长的处理。股骨髓内针针尾的长度一般以1.5 cm～2.0 cm为合适，胫骨梅花针或V型针针尾长不宜超过1 cm，否则针尾将“搔扰”关节周围组织，造成关节疼痛、活动受限。在髋关节主要表现为外展、后伸受限，膝关节主要表现为屈曲受限，据报道此类并发症发生率高达40.8%，尤其是在胫骨髓内针固定时[10]。本组6例针尾的长度为2 cm～12 cm不等，严重影响关节活动。对股骨髓内针针尾长于4 cm，胫骨针尾长于2 cm者我们均采取再次手术，更换短的髓内针或将过长的针尾锤击进入髓腔至合适的长度。短于此标准而有关节疼痛者，待骨折愈合拔除髓内针，尽早进行功能锻炼，一般拔针后疼痛可自行缓解。
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2.2.3 骨感染的处理。骨感染首要问题是明确诊断，Wilson[11]提出5点标准：①发热伴患肢增粗；②整个患肢或针远端肢体肿痛；③骨干广泛骨膜反应一直延伸到针远端；④窦道造影阳性(造影剂可达针远端)；⑤针远端骨质疏松，特别强调骨膜反应和阳性窦道造影。本组病例均有发热及患肢肿痛，并在短期内出现伤口流脓及窦道，亦有数月后方出现流脓的。其实根据病史及临床表现一般可明确诊断，X线摄片及窦道造影主要为了更好地了解是否有死骨形成及其位置或骨折愈合情况。
至于治疗，主要是加强全身支持及局部引流、适时扩创及死骨摘除。感染时内固定是不是去除，文献报道不一，我们认为如无死骨，且经抗感染、支持等治疗后，无全身中毒症状，仅局部少量流脓或窦道，可先不拔针，待骨折愈合后再拔针，窦道可自愈，过早拔针反有可能造成骨缺损和骨不连。
参考文献
1 Joseph S,姜春岩.AO/ASIF原则与方法的变迁.创伤骨科学报，1996，25(3)：205
, http://www.100md.com
2 Ramou B,Gustilo,John T Anderson,et al.Prevention of infection in the treatment of 1 025 open fractures of long bone.J Bone Joint Surg(Am),1976,8:453
3 Court Brown CM,Wheelwright EF,Ghristie J,et al.External fixation for type Ⅲ open tibial fractures.J Bone Joint Surg(Br),1990,72(5):801
4 Chapman MW.The role of intramedullary fixation in open fracture.Clin Orthop,,1986,212:26
5 Puno RM,T eeynor JT,Nagano J,et al.Critical analysis of result of treatment of 201 tibial shaft fractures.Clin Orthop,1986:212～213
, http://www.100md.com
6 Schandelmaier PS,Krettek C,Rudolf J,et al.Outcome of tibial shaft fractures with severe soft tissue injury treated by unreamed nailing versus external fixation.Trauma,1995,39(4):707
7 Mark M,Vauce A,Ellintt W,et al.Primary reamed intr-amedullary nailing of open femoral shaft fractures.Clin Orthop,1995,318(9):180
8 Robert J.Brumba,P.Stribling E,et al.Intramedullary nailing of open fractures of femoral shaft.J Bone Joint Surg(Am),1989,71(9):1 324
, http://www.100md.com
9 陆裕朴.实用骨科学.第1版.北京：人民军医出版社，1992：259～260
10 Court B,Christle J,Queen M.Close intramedullary tibial nailing.Its use in closed and type I open fractures.J Bone Joint Surg(Br),1990,12(4):605
11 Green SA,Larson MJ,Moore TJ.Chronic sepsis following intermedullary nailing of femoral fractures.Trauma,1987,1:52
(收稿时间1999-02-16 修回时间1999-05-11), 百拇医药